劉輝敏，傅滿姣

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410036；2.南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院結(jié)核重癥科，湖南 長沙 410018)

血行播散性結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血流后廣泛播散到肺或各器官而引起的結(jié)核病，占所有結(jié)核病的1%～2%。本院收治血行播散性結(jié)核病合并骨髓增生異常綜合征1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，41歲，因咳嗽2個(gè)月余，間斷發(fā)熱、氣促1月余于2020年7月30日入院?；颊哂?020年5月下旬出現(xiàn)咳嗽并咯痰血，查胸片未見異常，1月后逐漸出現(xiàn)間斷發(fā)熱、納差、乏力、活動(dòng)后氣促不適；7月初胸部CT未見明顯異常，查白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.93×109L-1，血小板計(jì)數(shù)26×109L-1，血紅蛋白濃度67 g/L，C反應(yīng)蛋白86.4 mg/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶171.5 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶107.7 U/L；血肌酐170.7 μmol/L;γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性；痰抗酸染色陰性；彩色多普勒超聲提示右側(cè)鎖骨上窩多個(gè)腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)腹股溝多個(gè)淋巴結(jié)。予以哌拉西林他唑巴坦抗感染、護(hù)肝、護(hù)胃、輸血等對癥支持治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，反復(fù)高熱(體溫高達(dá)40 ℃)，伴畏寒、寒戰(zhàn)；胸悶、氣促進(jìn)行性加重、病情進(jìn)一步惡化，7月28日回報(bào)淋巴結(jié)活檢結(jié)果(圖1)符合肉芽腫性炎，抗酸染色查桿菌可疑陽性，傾向結(jié)核，遂至我院繼續(xù)治療?；颊呒韧w健，有吸煙史、結(jié)核接觸史。

圖1 淋巴結(jié)活檢結(jié)果(HE 100 ×，抗酸染色100×)

入院后體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏120次/分，呼吸38次/分，血壓179/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SPO2)89%(中心吸氧5 L/min)，神志模糊，精神極差，右鎖骨上觸及1 cm×1 cm大小腫大淋巴結(jié)，雙下肺叩診濁音，雙下肺呼吸音低，雙肺可聞及干濕啰音、哮鳴音，心率120次/分，律齊，腹膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢輕度水腫，余無特殊。完善胸部CT提示考慮雙肺亞急性血行播散型肺結(jié)核。反復(fù)送檢完善相關(guān)檢查，血漿二代測序(NGS)找到結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群；骨髓結(jié)核分枝桿菌基因(TB-DNA)(+)；腹水結(jié)核分枝桿菌快培有分枝桿菌生長;多部位結(jié)核存在。血常規(guī)鏡檢見異常細(xì)胞(原始細(xì)胞)，骨髓活檢考慮骨髓增生異常綜合征，髓系基因TP53(+)，骨髓熒光原位雜交檢測提示基因存在5q-、-7、7q-。結(jié)合患者病史及輔助檢查，診斷考慮血行播散性結(jié)核病合并高危型骨髓增生異常綜合征。予以亞胺培南西司他汀抗感染、卡泊芬凈抗真菌，護(hù)肝、退黃，化痰、解痙、平喘，抑酸、護(hù)胃及營養(yǎng)支持等治療，逐步加用抗結(jié)核藥物(予以異煙肼、利福平、阿米卡星、莫西沙星抗結(jié)核治療，期間因出現(xiàn)精神癥狀，停用莫西、環(huán)絲氨酸，視物模糊停用乙胺丁醇，血小板進(jìn)行性減少停利福平)，患者癥狀、體征有所改善,體溫恢復(fù)正常,精神、食欲好轉(zhuǎn),住院37 d出院，繼續(xù)HRAmLfx抗結(jié)核治療。追訪結(jié)果：出院后予以沙利度胺、十一酸睪酮等治療，因經(jīng)濟(jì)原因拒絕化療及造血干細(xì)胞移植等治療措施。12月31日復(fù)查胸部CT病變較前明顯吸收，目前患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)抗結(jié)核藥物治療中。

2 討 論

血行播散性結(jié)核病是一種危重結(jié)核病,由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來,也可由其他結(jié)核干酪樣病灶破潰到血源引起,該病多見于兒童,亦可發(fā)生于免疫力低下的成年人[1-2]。隨著艾滋病的流行、免疫抑制劑的使用，卡介苗的推廣,血行播散性結(jié)核病在成年人中發(fā)病率逐漸增高[3-4]。該病多以急性起病，臨床癥狀不典型、缺乏特異性，可有咳嗽、發(fā)熱、納差、乏力、消瘦、貧血等表現(xiàn)，預(yù)后差?？衫奂皫缀跛衅鞴?，可播散到肺臟、肝臟、脾臟、泌尿系統(tǒng)、骨髓、淋巴結(jié)、腦膜等全身多個(gè)部位，以肺部多見[4]，但病程早期胸部X線片可無異?；騼H顯示肺紋理增粗紊亂及網(wǎng)格樣改變[5]；肝臟次之，可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶水平升高、浸潤性肝病[6]；累及脾臟和骨髓，表現(xiàn)為脾大、腎功能不全[7]，造血系統(tǒng)功能障礙出現(xiàn)貧血、全血細(xì)胞減少甚至嗜血細(xì)胞綜合征，也可僅表現(xiàn)為血小板減少[4,8]。本例患者符合我國最新菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型肺結(jié)核臨床癥狀及胸部影像學(xué)表現(xiàn)；抗結(jié)核治療有效；肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。

目前，結(jié)核病仍是重要的感染性疾病，對于不明原因發(fā)熱且有多系統(tǒng)受累時(shí)，須警惕血行播散性結(jié)核病，應(yīng)關(guān)注患者臨床表現(xiàn)、體征，積極完善各器官分枝桿菌檢查及鑒定，完善痰、體液檢查、影像引導(dǎo)下細(xì)針細(xì)胞學(xué)檢查或各臟器部位活檢、肝穿刺活檢、骨髓抽吸、活檢以明確診斷。在適當(dāng)和可行的情況下進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)、組織病理學(xué)和分子檢測、分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏檢測[9]。對于考慮診斷為血行播散性結(jié)核病患者，應(yīng)遵循個(gè)體化原則，及時(shí)使用抗結(jié)核藥物治療，積極控制影響血行播散性肺結(jié)核患者治療效果的相關(guān)危險(xiǎn)因素，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者病情變化，改善預(yù)后，提升患者生存質(zhì)量。

骨髓增生異常綜合征是一組具有遺傳和臨床異質(zhì)性的克隆性造血干細(xì)胞疾病，特征為髓系造血細(xì)胞一系或多系發(fā)育異常、無效造血，外周血細(xì)胞減少和急性髓系白血病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加。其診斷主要依賴于外周血涂片、骨髓穿刺涂片和骨髓活檢組織切片的細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查[10]。造血干細(xì)胞移植是迄今唯一可望治愈骨髓增生異常綜合征(MDS)的方法，此外就是去甲基化藥物治療，如地西他濱、阿扎胞苷等。本例患者經(jīng)骨髓活檢后骨髓增生異常綜合征診斷明確，但該患者因經(jīng)濟(jì)原因未進(jìn)行治療，因此，對該患者去甲基化藥物治療效果及其對抗結(jié)核治療是否有輔助作用不得而知。

該患者既往體健，起病迅猛，癥狀復(fù)雜，反復(fù)高熱、抗生素治療效果不佳，有血液系統(tǒng)改變，全身多器官功能不全，肝脾大、淋巴結(jié)腫大、多漿膜腔積液，起病初肺部影像學(xué)未見明顯異常，2個(gè)月后可見肺部結(jié)核表現(xiàn)，因此動(dòng)態(tài)復(fù)查胸部影像學(xué)極為必要。此患者淋巴結(jié)穿刺提示抗酸染色查桿菌可疑陽性，給患者轉(zhuǎn)入結(jié)核?？圃\療提供了機(jī)會(huì)。后全身多部位檢出結(jié)核分枝桿菌存在，證實(shí)患者存在血行播散性結(jié)核病。但該患者既往體健，僅有結(jié)核病接觸史，爆發(fā)嚴(yán)重全身結(jié)核感染，懷疑患者存在基礎(chǔ)疾病，經(jīng)骨髓活檢確診合并骨髓增生異常綜合征，診斷為血行播散性結(jié)核病合并骨髓增生異常綜合征?；颊呓Y(jié)核接觸史、合并骨髓增生異常綜合征為此次發(fā)病的關(guān)鍵誘因。因此，對于疾病診斷我們需多方面綜合考慮，存在疑點(diǎn)時(shí)多思考，做到不誤診、不漏診。