王安波,何麗萌,李沁憶,馮麗佳,張 偉，3△

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院核醫(yī)學科、核醫(yī)學與分子影像四川省重點實驗室，四川 瀘州 646000；2.內江市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學科，四川 內江 641000；3.四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

分化型甲狀腺癌(DTC)根據(jù)組織細胞學起源分為甲狀腺濾泡狀癌(FTC)和甲狀腺乳頭狀癌(PTC)[1]。近年來，DTC的發(fā)病率增高明顯，其中以PTC發(fā)病率增高為主。DTC不僅保留了甲狀腺細胞的外觀，又保留了其功能(盡管水平較低)，因此具有攝取碘的能力。DTC的治療是以手術治療為主，輔以131I治療和TSH抑制治療的綜合性治療[1]。131I治療活度的選擇是根據(jù)131I全身掃描結果來判定的(一般無轉移者給予131I 1.11～3.70 GBq，頸部淋巴結轉移者給予3.70～5.50 GBq，肺轉移者給予5.55～7.40 GBq，骨轉移者給予7.40～9.25 GBq)，所以對于131I全身掃描結果的正確解讀至關重要[2]。對非轉移性疾病攝取碘(假陽性)的誤讀可能導致給予更高活度的131I治療，造成不必要的輻射暴露，所以正確認識131I全身掃描中假陽性的情況，有助于避免過度醫(yī)療的發(fā)生，減少患者的不必要輻射暴露。本文通過回顧性分析2個醫(yī)院通過相關檢查、病理及隨訪證實的 5個特殊假陽性病例及查閱相關文獻并進行總結，闡述131I全身掃描中假陽性的分布及原因，為臨床醫(yī)生提供一定的參考意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院核醫(yī)學科和內江市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學科2016年7月至2020年11月通過彩色多普勒超聲、131I全身掃描、病理及隨訪證實的 5個特殊假陽性病例。這5個病例均為分化型甲狀腺癌術后患者，按常規(guī)進行了131I治療，所有患者均在131I治療后2 d行131I全身掃描。

1.2方法

1.2.1顯像儀器 GE公司生產NM/670 SPECT/CT、德國Siemens Symbia T16型SPECT/CT。

1.2.2檢查前準備 口服131I 3.7 GBq(100 mci)后2 d行131I全身掃描，掃描前囑患者洗澡、換衣服及排空大小便，以減少污染、胃腸道及膀胱的潴留。

1.2.3圖像采集 SPECT 患者口服131I 3.7 GBq(100 mci)后2 d行131I全身掃描(仰臥位)，能峰為364 Kev，窗寬20%，掃描速度10 cm/min，矩陣512×1 024，放大倍數(shù)1.0。CT 16排螺旋CT，掃描電壓120 kV，掃描電流240 mA，掃描層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣512×512。完成SPECT全身掃描后，在陽性病灶區(qū)行SPECT發(fā)射斷層采集，矩陣64×64，雙探頭各旋轉180°，共旋轉360°，每幀采集25 s，共采集64幀。隨后檢查床自動對位行同機CT掃描。采集完畢后，用設備自帶專用軟件(xeleris工作站)完成SPECT斷層重建并將圖像與同機CT圖像進行融合。

1.3圖像分析 由2名有經驗的核醫(yī)學醫(yī)師對圖像進行共同分析，在圖像上出現(xiàn)局灶性放射性濃聚的區(qū)域視為異常，需排除生理性攝取、污染等干擾。

2 結 果

5例假陽性顯像患者均為女性，甲狀腺術后病理均為乳頭狀癌，年齡21～55歲，其中1例為術后瘢痕假陽性顯像，1例為胸壁外傷假陽性顯像，1例為宮頸納氏囊腫假陽性顯像,1例為卵巢巧克力囊腫假陽性顯像，1例為卵巢畸胎瘤假陽性顯像。見表1、圖1。

表1 5例假陽性患者資料及結果

2.1病例1131I SPECT全身掃描(圖1A)示頸前區(qū)及右胸前區(qū)(箭頭所指)可見結節(jié)狀顯像劑濃聚，鼻黏膜、口腔、部分胃腸道及泌尿道見生理性顯像劑分布，余全身未見異常顯像劑分布；SPECT/CT(圖1B～D)示右側乳腺內上象限見小結節(jié)狀顯像劑濃聚影，相應區(qū)域皮下組織結構紊亂。詳細詢問病史得知患者1個月前行甲狀腺切除術，手術方式不是傳統(tǒng)的頸部開放性手術，而是腔鏡下甲狀腺切除，手術路徑為右乳內側，查看路徑處可見瘢痕組織，考慮為術后瘢痕的假陽性顯像。

A.SPECT全身顯像；B.局部斷層；C.CT；D.融合圖像。

2.2病例2131I SPECT全身掃描(圖2A)示頸前區(qū)見兩處結節(jié)狀顯像劑濃聚影，右側胸壁見結節(jié)狀顯像劑稍濃聚影(箭頭所指)，口腔、鼻咽、雙側唾液腺、部分腸道及泌尿道見生理性顯像劑分布；SPECT/CT(圖2B～D)示右側前胸壁(第4前肋近肋軟骨間隙)軟組織片狀顯像劑攝取增高影(箭頭所指)，同機CT相應層面示右側第4肋骨前段骨質扭曲。詢問病史得知患者3個多月前右前臂外傷，現(xiàn)仍感少許壓痛，考慮為外傷假陽性顯像。

A.SPECT全身顯像；B.局部斷層；C.CT；D.融合圖像。

2.3病例3131I SPECT全身掃描(圖3A)示頸前正中偏左側及見結節(jié)狀顯像劑濃聚，盆腔正中見片狀顯像劑濃聚，鼻黏膜、口腔、部分胃腸道及泌尿道見生理性顯像劑分布，余全身未見異常顯像劑分布；SPECT/CT(圖3B～D箭頭所指)示子宮頸不均勻增厚，其內密度不均，可見囊性密度影，顯像劑攝取增高。結合本院婦科檢查及盆腔彩超考慮為宮頸納氏囊腫假陽性顯像。

A.SPECT全身顯像；B.局部斷層；C.CT；D.融合圖像。

2.4病例4131I SPECT全身掃描(圖4A、4B)示頸前區(qū)、右側腮腺區(qū)、膀胱右下方(箭頭所示)見片狀、結節(jié)狀顯像劑攝取增高影；口腔、鼻咽、雙側唾液腺、部分消化道及泌尿道見生理性顯像劑分布。SPECT/CT(圖4C～E箭頭所指)右附件區(qū)見一最大截面約4.8 cm×3.8 cm的囊實狀腫塊影，病灶大部分呈囊性，邊界較清，伴顯像劑攝取增高。相應部位彩色多普勒超聲(圖4F)提示右側卵巢巧克力囊腫。

A,SPECT全身顯像前位；B.SPECT全身顯像后位；C.局部斷層；D.CT；E.融合圖像；F.子宮彩色多普勒超聲。

2.5病例5 SPECT全身掃描(圖5A)示盆腔區(qū)間結節(jié)狀顯像劑濃聚(箭頭所示)，口腔、鼻咽、雙側唾液腺、部分消化道及泌尿道見生理性顯像劑分布；SPECT/CT(圖5B、5C箭頭所指)示左側卵巢區(qū)見混雜密度結節(jié)影，其內可見脂肪密度及高密度鈣化灶，顯像劑攝取增高。相應部位彩多普勒超聲(圖5D)提示左卵巢畸胎瘤。

A.SPECT全身顯像；B.CT；C.融合圖像；D.子宮彩色多普勒超聲。

3 討 論

131I全身顯像對于DTC患者的病情評估及療效評價都非常重要，但由于假陽性的存在會給臨床工作帶來不便，導致誤診。DTC患者口服131I后進入胃腸道，通過循環(huán)進入細胞外液，并被一些器官或組織攝取及排泄。眾所周知唾液腺、胃黏膜、泌乳的乳腺、脈絡膜叢和甲狀腺、泌尿系統(tǒng)等會出現(xiàn)生理性攝取，以及患者的汗液、唾液及尿液等會造成污染導致顯像中非疾病性的濃聚，這些可以通過檢查前囑患者洗澡及更換衣物等避免。但非轉移性疾病的假陽性攝取有時會被誤診為轉移性病變，給診斷帶來困難。通過查閱相關文獻發(fā)現(xiàn)，炎癥(慢性膽囊炎、非活動性肺結核、支擴、慢支炎、牙齦炎、慢性鼻竇炎及唾液腺炎等)、囊腫(心包囊腫、肝囊腫、腎囊腫、卵巢囊腫、宮頸納氏囊腫等)、創(chuàng)傷、滲出液及漏出液、擴張的導管(Zenker憩室、Barrett食管、賁門失弛緩、食管裂孔疝、腹股溝疝等)、體內化學材料的吸附(金屬假牙、宮內節(jié)育器、術后金屬縫線以及隆胸術后的假體等)、動脈瘤、乳腺纖維瘤、良性囊性間皮瘤、子宮肌瘤、卵巢甲狀腺瘤、乳腺癌和肺癌等都會攝取131I導致假陽性情況[3-10]。本文中病例1及病例2都是因為創(chuàng)傷引起的131I異常攝取，據(jù)報道可能與炎癥介導的131I傳遞至損傷部位的增加及過氧化物酶誘導的碘化物在富含白細胞的血凝塊中的形成有關[8]。目前，腔鏡技術已用于甲狀腺癌的切除及淋巴結的清掃，手術路徑可以選擇在胸部、腋窩、耳后及口腔等部位，完全可以避免頸部皮膚損傷達到有效、微創(chuàng)、美觀的效果，以后可能會有更多患者出現(xiàn)這種假陽性的報道。病例3、4為囊腫造成的假陽性，其原因可能是囊腫引起管道的局部擴張，導致131I在囊腫周圍組織中滯留，而囊腫中的液性成分與周圍組織交換水和部分化學成分，交換過程中囊腫外的放射性碘進入囊腔，進而導致囊腫中積聚的131I在某一時間高于周圍組織而清楚顯示。此外，囊液中可能含有少許炎癥成分如中性粒細胞，這種細胞中富含過氧化物酶，可以使碘有機化，從而滯留在囊液中。病例5為畸胎瘤所致假陽性，分析其原因可能是因畸胎瘤屬胚芽細胞瘤，大多由多個胚層組織構成，有些含有甲狀腺組織，具有攝碘功能。本研究發(fā)現(xiàn)，對于女性DTC患者中的假陽性，應首先考慮子宮及雙側附件囊腫、肌瘤及畸胎瘤可能。

綜上所述，131I 全身顯像時假陽性的情況多種多樣，常給診斷帶來困難，所以正確認識假陽性的情況可以為臨床提供準確的信息。