程春華，陳 煒，陳少云△

(1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬人民醫(yī)院，重慶 404100；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400000)

康復(fù)醫(yī)學(xué)是由理療學(xué)，物理醫(yī)學(xué)逐漸發(fā)展形成一門新學(xué)科。隨著康復(fù)理療手段多樣化發(fā)展，康復(fù)理療器具品類繁多。而且康復(fù)科病房免疫力低下患者數(shù)目多，且有創(chuàng)操作及手法治療均增加了病房內(nèi)的細菌感染的機率，細菌耐藥問題尤為嚴重[1]。反復(fù)使用的康復(fù)理療器具成為交叉感染主要傳播介質(zhì)。《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》(WS/T512-2016)[2]中指出中度風(fēng)險區(qū)域應(yīng)保持清潔，如遇污染應(yīng)先清洗后消毒，但未明確哪種材質(zhì)使用何種消毒劑，臨床實際操作中處于盲目狀態(tài)。因此需迫切規(guī)范針對康復(fù)理療器具的清潔與消毒。因此，本研究在2種不同材質(zhì)康復(fù)理療器具中，確定消毒效果后，探索合適的消毒方法，為臨床選擇何種材料的康復(fù)理療器具提供實驗依據(jù)。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1選用消毒劑種類 500 mg/L含氯消毒劑、雙鏈季銨鹽消毒濕巾(有效成分雙鏈季銨鹽，含量為0.22%～0.28%，杭州卓式科技有限公司)。

1.1.2消毒對象 兩組康復(fù)理療器具，分別為塑料材質(zhì)組和金屬材質(zhì)組。其中包括步行架扶手、跑步機扶手、上下肢訓(xùn)練器、中頻電極片、抽氣罐、頸椎牽引器、自行車扶手等能直接接觸患者皮膚的康復(fù)理療器具，每組30件。

1.1.3檢測材料 細菌培養(yǎng)檢測材料為復(fù)合中和洗脫液套裝(龐通醫(yī)療)。在用消毒液做了環(huán)境消毒后，中和采樣樣本中殘留的消毒劑，以有利于有效檢測微生物限度。這種復(fù)合中和液可中和的消毒劑有：含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物、氯己定溶液(洗必泰)、季銨鹽類、醛類和含有表面活性劑的消毒劑。ATP生物熒光快速檢測儀和3M ATP表面采樣棒(3M Clean-Trace ATP LX25)。

1.1.4檢測方法

1.1.4.1ATP生物熒光檢測采樣方法 使用ATP表面采樣棒在物體表面來回涂擦，≥100 cm2的采100 cm2，<100 cm2的全采，并重點關(guān)注關(guān)節(jié)咬合部、齒槽、螺紋處。將涂抹好的采樣棒插入測試管中，用力向下推壓頂端的藍色手柄使采樣拭子徹底插入，激活熒光反應(yīng)。激活后，以45°的幅度迅速振蕩采樣棒至少5 s，以混合底部的反應(yīng)液。打開3M熒光檢測儀的樣品室，將采樣棒插入其中。15 s快速讀數(shù)，由設(shè)備主動計算給出ATP數(shù)值，單位為RLU。

1.1.4.2細菌培養(yǎng)檢測采樣及檢測方法 同《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GB15982-2012)[3]中物體表面微生物污染檢查方法。規(guī)范采樣后，采樣物體表面有消毒劑殘留，采樣液應(yīng)含相應(yīng)中和劑。采用涂布法，將樣本做稀釋，取1 mL樣本加入瓊脂平板中，用L型玻棒涂布開，正面放入孵箱孵育使細菌生長，計數(shù)菌落數(shù)，必要時分離致病性微生物。

1.1.5判斷標準

1.1.5.1ATP檢測判斷標準 參照說明書，ATP生物熒光快速檢測相對光單位(RUL)值，RUL≤250為合格。

1.1.5.2細菌培養(yǎng)檢測判斷標準 該區(qū)域?qū)儆冖箢惌h(huán)境，參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GB15982-2012)中均要求菌落數(shù)小于或等于10.0 cfu/cm2及不能檢出致病菌。

1.2方法 將其分為含氯制劑組、雙鏈季銨鹽組，每組30例。一組對照(金屬類)：含氯制劑組、雙鏈季銨鹽組；兩組對照(塑料類)：含氯制劑組、雙鏈季銨鹽組；并通過消毒后5 min，3、6 h對兩組物體表面部位依次采樣，進行ATP值和菌落數(shù)的對比實驗。

2 結(jié) 果

2.12種消毒方式對2種材質(zhì)物表消毒后ATP合格情況 對比2種消毒方式對金屬、塑料2種材質(zhì)的消毒后，菌落數(shù)小于或等于10.0 cfu/cm2，其合格率均為100.0%，均消毒合格，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2種消毒方式對2種材質(zhì)物表消毒后ATP合格情況

2.22種不同材料2種消毒方法ATP值比較情況 采用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗發(fā)現(xiàn)ATP值呈偏態(tài)分布，ATP值采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用Mann-WhitneyU秩和檢驗比較不同材料兩種消毒方式的ATP值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而同一種消毒方法中金屬和塑料的ATP值具有顯著差異，塑料消毒后的ATP值顯著高于金屬(P<0.05)。見表2。

表2 2種不同材料2種消毒方法ATP值比較情況

2.3菌落數(shù)監(jiān)測結(jié)果2種材質(zhì)通過500 mL/L含氯制劑、雙鏈季銨鹽消毒濕巾在5 min,3、6 h進行觀察。從3個時段觀察，隨著時間的延后，消毒細菌監(jiān)測的合格率均在下降，在消毒后5 min、3 h 2個時段比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。在2種消毒方式消毒6 h后塑料材質(zhì)檢出菌落數(shù)監(jiān)測結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表3 菌落數(shù)監(jiān)測結(jié)果(消毒5 min后監(jiān)測的情況)

表4 菌落數(shù)監(jiān)測結(jié)果(消毒3 h后監(jiān)測的情況)

表5 菌落數(shù)監(jiān)測結(jié)果(消毒6 h后監(jiān)測的情況)

3 討 論

康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者大多數(shù)需要進行康復(fù)理療器具的相關(guān)治療，以達到更好的康復(fù)效果，從而康復(fù)理療器具成為患者與患者之間的細菌接觸傳播的主要途徑。有文獻報道，污染的醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面是易感患者感染病原微生物的重要來源之一[4]?！夺t(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[5]提出接觸傳播是病原體通過手、媒介物直接或間接接觸導(dǎo)致的傳播。而且醫(yī)院消毒不規(guī)范或不到位，造成醫(yī)院空氣、物體表面等細菌超標，在診療過程中易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，對患者甚至是醫(yī)務(wù)工作者的健康造成極大的威脅[6]。因此做好康復(fù)理療器具的清潔消毒尤為重要，是切斷其傳播途徑的主要手段?？祻?fù)理療器具中，排除其一次性的康復(fù)理療器具、未直接接觸皮膚的康復(fù)理療器具；而織類清潔消毒方法主要為清洗浸泡，木頭類的數(shù)量極少。因此主要對金屬和塑料2種材質(zhì)的直接接觸患者皮膚的康復(fù)理療器具進行對研究。國內(nèi)多項研究證實，ATP含量(RLU)與微生物數(shù)量(CFU)之間具有很強的關(guān)聯(lián)性[7-9],因此2項指標對實驗結(jié)果有指導(dǎo)性。

有研究表明，許多因素會對傳統(tǒng)清潔和消毒的功效造成不利影響,例如設(shè)備表面涂層材料可能影響消毒效果、消毒劑載體材料使用不當(dāng)、消毒劑的稀釋濃度或作用時間不充分等[10]。從表1中可以看出，兩組方式消毒后，塑料材質(zhì)康復(fù)理療器具消毒后的 ATP值顯著高于金屬材質(zhì)的(P<0.05)，說明康復(fù)理療器具的材質(zhì)對消毒效果是有影響的，金屬材質(zhì)表面光滑已于清潔消毒，塑料材質(zhì)表面光滑度低于金屬材質(zhì)，特別是步行架扶手、跑步機扶手、上下肢訓(xùn)練器等康復(fù)理療器具，為了防滑，表面設(shè)計是均勻、凹凸不平的。這種設(shè)計能起到好的防滑作用但不易于消毒。

在兩組對比實驗過程中，塑料材質(zhì)的康復(fù)理療器具使用雙鏈季銨鹽消毒后檢出6個芽孢，而500 mg/L的含氯制劑消毒后的塑料材質(zhì)康復(fù)理療器具中未檢出芽孢。說明雙鏈季銨鹽對芽孢的消毒效果不佳，但菌落數(shù)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。

從表3、4、5中可以看出，消毒結(jié)束后5 min，2種材質(zhì)對應(yīng)2種消毒劑消毒后起細菌菌落數(shù)合格率均為100.00%，消毒合格，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。500 mg/L含氯消毒液和雙鏈季銨鹽消毒濕巾消毒3 h后金屬材質(zhì)康復(fù)理療器具表面菌落數(shù)監(jiān)測合格率分別為86.67%、93.33%，而塑料材質(zhì)復(fù)理療器具表面菌落數(shù)監(jiān)測合格率分別為86.67%、90.00%,較消毒后5 min合格率有所下降，消毒6 h后金屬材質(zhì)康復(fù)理療器具表面菌落數(shù)監(jiān)測合格率分別為46.67%、63.33%，而塑料材質(zhì)復(fù)理療器具表面菌落數(shù)監(jiān)測合格率分別為30.00%、56.67%,較消毒后5 min合格率有大幅度的下降。特別是塑料材質(zhì)的消毒比較突出，雙鏈季銨鹽消毒濕巾的附著在物表的時間更長，消毒效果更持久。因此，消毒效果的持久性會隨著時間的延后有明顯的下降。該結(jié)論與隗穎等[11]研究結(jié)果一致，含氯消毒劑與雙鏈季銨鹽消毒濕巾均有較好的消毒效果，但消毒濕巾的消毒效力更優(yōu)。而含氯消毒劑的消毒效果佳，但刺激性強；需要現(xiàn)配現(xiàn)用配置時刺激性較大，配置后需要使用含氯制劑測試紙進行濃度測試[12]。特別是對金屬有腐蝕性、易揮發(fā)、消毒30 min后需要使用清水進行擦拭，使用含氯制劑時需要使用專用的毛巾，使用后的毛巾需要清洗、浸泡消毒、晾干，流程繁雜，毛巾重復(fù)使用也易引起二次污染[13]。同時也會受護理和保潔操作人員人為因素影響，因而影響了使用的便捷性及舒適性[14]。國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)清潔工具的選用及其復(fù)用方法還有很大的改進空間[15]。通過不同時間上消毒效果的對比，結(jié)合臨床工作實際，康復(fù)理療器具的高頻率使用是在白班，建議針對康復(fù)科高頻接觸的康復(fù)理療器具消毒頻率為每次4～6 h，每天2次。其中含氯消毒劑的消毒頻率宜低于6 h，更能保證其消毒效果。

本研究目前尚存在有一定的局限性，樣本量較小，場所僅限于一家醫(yī)院的康復(fù)理療器具，現(xiàn)在對中醫(yī)已經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的消毒研究較少，今后將過大范圍，聯(lián)合其他醫(yī)院共同進行實驗和探討，研究合理消毒方法和頻率，以降低醫(yī)院交叉感染的風(fēng)險，降低醫(yī)院感染率。

綜上所述，本研究表明兩種消毒方式在兩種材質(zhì)康復(fù)理療器具表面消毒均能達到消毒效果，消毒頻率為每次4～6 h，每天至少2次。而雙鏈季銨鹽消毒濕巾操作方便、低刺激性、低腐蝕性、消毒長效性更優(yōu)，已于臨床醫(yī)務(wù)人員操作與接受，值得臨床應(yīng)用及推廣。