王思修，朱婷婷

(1.汕頭大學醫(yī)學院，廣東 汕頭 515041；2.南京醫(yī)科大學醫(yī)學人文研究院，江蘇 南京 211166)

中國共產(chǎn)黨第十九屆中央委員會第五次全體會議提出要“健全多層次社會保障體系，全面推進健康中國建設，實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，加強和創(chuàng)新社會治理”。在人口老齡化壓力下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的建設與完善對滿足老年人的基層衛(wèi)生服務需求尤為重要。本文在已有研究的基礎上系統(tǒng)梳理和概括近十年的老年人基層衛(wèi)生服務需求相關文獻，從老年人需求和基層衛(wèi)生服務機構提供服務2個方面進行分析，以便更加全面地認識老年人的基層衛(wèi)生服務需求和基層衛(wèi)生服務機構如何滿足的老年人需求。

1 資料與方法

1.1檢索策略

1.1.1中文文獻 在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫對2011-2020年的中文文獻檢索，共檢索到662篇。其中，以“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院*老年人”為主題，檢索到相關文獻180篇；以“社區(qū)衛(wèi)生服務中心*老年人”為主題，檢索到相關文獻491篇，有9篇重復。

在萬方數(shù)據(jù)庫對2011-2020年的中文文獻檢索，共檢索到303篇。其中，以“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”“老年人需求”為主題詞，檢索到42篇相關文獻；以“社區(qū)衛(wèi)生服務中心”“老年人需求”為主題詞，檢索到272篇相關文獻，有11篇重復。

1.1.2英文文獻 在PubMed數(shù)據(jù)庫對2011-2020年的英文文獻進行檢索，以“community health services institution”“elderly needs”為主題詞，共檢索到286篇相關文獻；以“nursing home”“health service for the elderly”為主題詞，共檢索到5 093篇相關文獻。

1.2文獻納入和排除標準 中文文獻主題為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院老年人需求、社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年人需求、老年人衛(wèi)生服務需求、“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的實踐探討、城鄉(xiāng)老年人衛(wèi)生服務現(xiàn)狀等相關內(nèi)容之一。排除格式上為簡報、摘要、講座、會議記錄等的文獻，篩選文獻類型為研究論文。最后，運用NoteExpress排除中國知網(wǎng)與萬方數(shù)據(jù)庫文獻重復的文獻。

1.3結果 根據(jù)文獻納入和排除標準對所檢索到的中英文文獻進行整理。

1.3.1納入中文文獻 對中國知網(wǎng)進行篩選，共254篇相關文獻：與社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年人需求相關中文文獻剩余185篇，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院老年人需求相關中文文獻剩余71篇。萬方數(shù)據(jù)庫243篇：與社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年人需求相關中文文獻剩余212篇；與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院老年人需求相關中文文獻剩余38篇。中國知網(wǎng)與萬方數(shù)據(jù)庫重復文獻26篇，最終剩余中文文獻471篇：與社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年人需求相關中文文獻剩余382篇，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院老年人需求相關中文文獻剩余99篇。

1.3.2納入英文文獻 與community health services institution、elderly needs相關英文文獻剩余81篇；與nursing home、health service for the elderly相關英文文獻剩余91篇。

2 結 果

2.1檢索文獻歷年數(shù)量分析 從圖1中可以看出，近10年來，國內(nèi)對老年人基層衛(wèi)生服務需求的研究總體上呈上升趨勢，2016年對該主題研究達到最高峰，近幾年趨于穩(wěn)定，近6年的中文文獻總數(shù)均不少于55篇，說明老年人的基層衛(wèi)生服務需求在國內(nèi)仍是重要關注點。此外，與社區(qū)衛(wèi)生中心相關的中文文獻較多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相對較少，每年關于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中文文獻都是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的2倍以上，說明對城市老年人基層衛(wèi)生服務需求的研究多于對鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人需求的研究。

圖1 納入中文文獻數(shù)量歷年分布狀況

將檢索到的英文文獻數(shù)量歷年分布繪制成圖2。受檢索主題“community health services institution”的限制，從圖2中可以看出，國外對于本主題的研究呈下降趨勢，并且從可納入英文文獻數(shù)量12篇來看，該主題英文文獻較少，其中多數(shù)文獻作者和研究內(nèi)容來自中國，國外的基層衛(wèi)生服務機構針對老年人需求的研究較少，國內(nèi)外在該領域的政策與措施與國內(nèi)存在差異。2張圖結合對比來看，國內(nèi)對老年人基層衛(wèi)生服務需求的關注度很高。

圖2 檢索 PubMed 數(shù)據(jù)庫英文文獻數(shù)量歷年分布狀況

2.2國內(nèi)基層衛(wèi)生服務醫(yī)養(yǎng)結合與國外養(yǎng)老機構衛(wèi)生服務提供的比較 對中英文文獻進行整理分析，找到國內(nèi)外對本文主題的研究重點。運用NoteExpress對納入的文獻關鍵詞進行分析，除去“社區(qū)衛(wèi)生服務中心”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”“老年人”“基層衛(wèi)生服務”等主題和研究方法等相關關鍵詞，采用頻次統(tǒng)計法整理納入的中英文文獻的其他關鍵詞，將關鍵詞出現(xiàn)次數(shù)不小于3次的相關文獻整理成表1、2，從表中可以看出關鍵詞為“醫(yī)養(yǎng)結合”“Nursing Homes”的文獻最多，養(yǎng)老院是基層衛(wèi)生服務機構為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合服務的渠道之一[1]。因此，以“nursing home”“health service for the elderly”為主題在PubMed數(shù)據(jù)庫檢索相關英文文獻21篇，觀察國內(nèi)基層衛(wèi)生服務醫(yī)養(yǎng)結合與國外養(yǎng)老機構提供衛(wèi)生服務的研究現(xiàn)狀。見圖3。

表1 檢索到的中文相關文獻關鍵詞

表2 檢索到的英文相關文獻關鍵詞

從圖3可以看出，國內(nèi)對基層衛(wèi)生服務機構醫(yī)養(yǎng)結合研究從2016年開始起步，與養(yǎng)老機構有關的英文文獻研究數(shù)量較多，可以為國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結合模式的研究提供參考。

圖3 國內(nèi)基層衛(wèi)生服務醫(yī)養(yǎng)結合與國外養(yǎng)老機構衛(wèi)生服務提供文獻數(shù)量歷年分布狀況

2.3我國城鄉(xiāng)老年人所需的基層衛(wèi)生服務對比 從老年人對基層衛(wèi)生服務產(chǎn)生的需求方面進行整理分析。在與“基層衛(wèi)生服務”“老年人需求”相關度較高的16篇文獻中，采用頻次統(tǒng)計法對城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務機構的不同老年人需求進行計數(shù)。醫(yī)療保健服務是城鄉(xiāng)老年人對于基層衛(wèi)生服務機構最基本的需求，同時，老年人對降低醫(yī)療費用的需求較多。其次，社區(qū)中的老年人的衛(wèi)生服務需求種類比鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人更為豐富，對生活質(zhì)量需求、養(yǎng)老機構、家庭醫(yī)生、健康咨詢、候診時間、服務項目、服務態(tài)度有額外更高的需求，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人相比，對交通和健康教育方面的需求更加突出。此外，與社區(qū)老年人相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人對設備條件和醫(yī)療技術服務的需求方面較為突出[2-17]。見表3。

表3 城鄉(xiāng)老年人需求比較

2.4我國城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務機構為老年人提供的各項服務比較 從基層衛(wèi)生服務機構滿足老年人需求的角度進行整理分析。對城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務對比研究的相關文獻、社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務的相關文獻進行整理歸納。城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務機構對老年人的慢病管理、定期體檢服務提供都基本相似，各基層醫(yī)療機構每位衛(wèi)生技術人員服務的老年人數(shù)各不相同，社區(qū)衛(wèi)生服務中心相較于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠提供更多的監(jiān)察健康狀況及危險因素干預、家庭醫(yī)生式服務簽約、醫(yī)養(yǎng)結合(生活照護、精神心理、文化活動等)服務。見表4。

表4 城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務機構為老年人提供的服務比較

3 討 論

3.1梳理老年人的基層衛(wèi)生服務需求相關文獻的價值和意義 運用科學的研究方法，通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，比較全面系統(tǒng)地收集了老年人的基層衛(wèi)生服務需求的相關文獻。從國內(nèi)外搜索到的文獻總量來看，國內(nèi)文獻明顯多于國外文獻，說明國內(nèi)對于老年人的基層衛(wèi)生服務需求關注程度較高。統(tǒng)計和匯總比較鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的老年人不同的需求及其提供的不同的服務內(nèi)容，有利于及時梳理出城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務的共性問題和老年人的需求焦點，從而為老年人的基層衛(wèi)生服務需求的下一步研究提供參考。

3.2城鄉(xiāng)老年人對基層衛(wèi)生服務機構需求的異同 城鄉(xiāng)老年人對基層衛(wèi)生服務機構的需求既有相同之處又有差異。相同之處在于醫(yī)療保健服務都是老年人對于基層衛(wèi)生服務機構的最基本的需求，同時，老年人對降低醫(yī)療費用都有較高需求。差異在于社區(qū)中的老年人的衛(wèi)生服務需求種類比鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人更為豐富，對生活質(zhì)量的需求、養(yǎng)老機構、家庭醫(yī)生、健康咨詢、候診時間、服務項目、服務態(tài)度有額外更高的需求，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人相比，對交通和健康教育方面的需求更加突出。此外，與社區(qū)老年人相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人對設備條件和醫(yī)療技術服務的需求方面較為突出。

3.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心所提供服務的異同 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心為老年人所提供服務的相同之處在于對老年人的慢病管理、定期體檢服務提供都基本相似。不同之處在于各基層醫(yī)療機構每位衛(wèi)生技術人員服務的老年人數(shù)各不相同，社區(qū)衛(wèi)生服務中心相較于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能夠提供更多的監(jiān)察健康狀況及危險因素干預、家庭醫(yī)生式服務簽約、醫(yī)養(yǎng)結合(生活照護、精神心理、文化活動等)服務。

3.4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年人需求不同的原因 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年人需求不同的原因有很多，從老年人自身和城鄉(xiāng)地區(qū)差異兩方面看，原因如下。

3.4.1老年人自身差異 鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人觀念陳舊、健康意識薄弱，對住院服務的合理利用的意識不強[18]。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人對設備條件、中醫(yī)藥服務的百分比高于社區(qū)老年人。其次，老年人的基本情況不同，例如：家庭狀況、經(jīng)濟、職業(yè)、衛(wèi)生習慣(如吸煙、飲酒史等)、生活活動能力、慢性病史、2周患病情況、1年內(nèi)住院情況、2年內(nèi)體檢情況、醫(yī)院就診情況等，這些因素都會造成老年人對衛(wèi)生服務的需求不同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人對降低醫(yī)療費用的需求更高。

3.4.2地區(qū)差異 各地區(qū)老齡化程度不同，這對于基層衛(wèi)生機構的服務人數(shù)有很大影響[19]。首先，鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)相較于社區(qū)更加地廣人稀，而城市社區(qū)衛(wèi)生服務建設面積不足問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人對便捷的交通、醫(yī)療環(huán)境的百分比高于社區(qū)老年人。其次，衛(wèi)生費用籌資結構、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置人均衛(wèi)生費用的城鄉(xiāng)、地區(qū)的差距也會擴大老年人對衛(wèi)生服務需求的差異[20]。

3.5滿足城鄉(xiāng)老年人不同需求的對策 針對老年人的需求，各地區(qū)基層衛(wèi)生服務機構可以參考以下對策。

3.5.1慢病管理 采用多維度干預措施對基層慢性病管理工作進行管理，如組建志愿者團隊、優(yōu)化投訴處理流程、加強單位內(nèi)部管理力度和線上醫(yī)生慢性病管理系統(tǒng)[21]，繼續(xù)加強城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務機構對老年人的慢病管理服務的提供。

3.5.2醫(yī)療環(huán)境和交通條件 對基層衛(wèi)生服務機構功能配置進行均衡化改造，滿足基礎功能配置；有針對性地建議功能配置；對地域性特征加以提煉后，符合潛在需求的特色功能配置[22]，滿足充分利用不同地區(qū)的人文環(huán)境和地理環(huán)境打造符合當?shù)乩夏耆松盍晳T的醫(yī)療環(huán)境，提高老齡人口對醫(yī)療服務的可及性。

3.5.3服務水平及就醫(yī)質(zhì)量 增加財政補貼，保障社區(qū)衛(wèi)生服務從業(yè)技術人員工作待遇，穩(wěn)定隊伍，根據(jù)城鄉(xiāng)當?shù)厍闆r，適當放寬基層醫(yī)生職稱晉升政策，增加優(yōu)秀人才到社區(qū)衛(wèi)生機構工作的吸引力，并制定優(yōu)惠政策和優(yōu)秀離退休醫(yī)師返聘制度，鼓勵年輕醫(yī)護人員和優(yōu)秀離退休醫(yī)師為基層衛(wèi)生服務機構服務[23]。

3.5.4“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式 以基層衛(wèi)生服務中心為基礎，借助其現(xiàn)有的醫(yī)護、醫(yī)療設施等資源，改善傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老及機構養(yǎng)老模式，通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)設養(yǎng)老機構或者社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構就近建設相互聯(lián)動，滿足大部分老人特殊的醫(yī)療康復、護理等需求，滿足他們健康養(yǎng)老的期望，分擔來自居家養(yǎng)老的負擔[24]。

3.5.5老年人健康教育 開展科學就醫(yī)、合理用藥和健康運動教育?；鶎俞t(yī)生要在健康講座中為老年人普及科學的就醫(yī)知識、科學的養(yǎng)生知識和合理的體育鍛煉常識。要教會老年人要每天保持一定的運動量來維持身體健康，包括體育運動和有規(guī)律的活動，讓老年人選擇適合自己日常習慣、需要或感興趣的項目，并且能夠根據(jù)經(jīng)濟能力和健康情況酌情選擇[25]。

3.5.6預防性護理或長期護理 我國目前老年人家庭親屬是承擔老人長期護理的主要責任主體，社區(qū)和機構還沒有發(fā)揮出應有的作用，長期護理人力資源不足，監(jiān)督管理體系尚不健全[26]。英國通過增強了解老年人的健康和功能隨時間變化的情況，確保養(yǎng)老院和社區(qū)服務都具備應對人口老齡化后果的能力[27]，加強對老年人的長期護理。日本正在不斷完善社會福利制度，為老年人提供預防性護理或長期護理設施[28]。

綜上所述，老年人對基層衛(wèi)生服務需求是基層衛(wèi)生服務機構開展工作的主要導向之一，針對城鄉(xiāng)老年人的不同需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心還有很多進步的空間。如何提高老年人衛(wèi)生服務意識，如何解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)偏遠地區(qū)交通問題，如何吸引醫(yī)學人才、提高衛(wèi)生服務水平，是研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為老年人提供更好基層衛(wèi)生服務所需解決的問題。如何滿足城市老年人日益增長的更高質(zhì)量生活、居家養(yǎng)老等需求是研究社區(qū)衛(wèi)生服務中心的重點方面。在基層衛(wèi)生服務提供過程中，還需要得到相關機構及政府的支持才能更好地開展衛(wèi)生服務工作，研究基層衛(wèi)生服務機構如何與相關機構及政府更好地配合解決老年人的基層衛(wèi)生服務需求，緩解社會壓力有待更深入的研究，這是一個改進、再改進的持續(xù)不斷的過程。