銀星鳳，金 婕，楊甜甜，包 艷

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院腦病區(qū)，廣西 南寧 530011)

吞咽障礙是腦卒中常見的臨床癥狀之一，常表現(xiàn)為飲水、進(jìn)食嗆咳等，易導(dǎo)致食物、水或口腔分泌物誤吸進(jìn)入氣管，造成吸入性肺炎。由于進(jìn)食困難、進(jìn)食量減少等原因，機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)得不到滿足，亦使患者容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙[1]。因此，腦卒中吞咽障礙患者常需留置鼻胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。然而長(zhǎng)期反復(fù)經(jīng)鼻置入胃管易造成黏膜損傷，使病原菌在鼻腔、口咽部定植，從而增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。研究表明，對(duì)留置鼻胃管患者進(jìn)行口腔護(hù)理可以減少口咽部定植菌，預(yù)防肺部感染的發(fā)生[3]，在臨床實(shí)踐中受到重視。然而目前鮮有研究報(bào)道對(duì)留置鼻胃管患者進(jìn)行鼻腔護(hù)理。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，采用生理鹽水清潔鼻腔，可增加鼻黏膜纖毛的活性，清除炎癥介質(zhì)，減少黏膜水腫及細(xì)菌在鼻咽的定植，降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究通過對(duì)腦卒中吞咽障礙留置鼻胃管患者在口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施生理鹽水鼻腔擦拭護(hù)理干預(yù)，旨在探究口鼻腔護(hù)理對(duì)患者臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2018年9月至2020年9月于廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院住院的腦卒中吞咽障礙患者116例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)；(2)年齡大于18歲；(3)住院時(shí)間大于或等于3 d；(4)經(jīng)吞咽功能檢查、評(píng)估證實(shí)存在吞咽障礙并留置鼻胃管。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病前有肺部感染病史；(2)有鼻腔感染或其他鼻腔疾病史；(3)嚴(yán)重臟器功能不全者；(4)惡性腫瘤晚期。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的116例研究對(duì)象按就診順序從1～116進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，各58例。干預(yù)組中男28例，女30例；年齡46～78歲，平均(65.78±8.98)歲。對(duì)照組中男29例，女29例；年齡43～80歲，平均(64.77±8.59)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情且同意參與本研究。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 兩組均給予腦卒中常規(guī)治療(包括控制血糖、血壓，降血脂，抗血小板凝集、腦保護(hù)等)及腦卒中常規(guī)護(hù)理(包括病情觀察、生活護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等)。

1.2.1.1對(duì)照組 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士嚴(yán)格按照廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳編制的《55項(xiàng)臨床護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》中《口腔護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，采用規(guī)格為20 cm的醫(yī)用棉簽蘸取無菌生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，每天2次，連續(xù)干預(yù)1周。

1.2.1.2干預(yù)組 在對(duì)照組干預(yù)的的基礎(chǔ)上給予鼻腔護(hù)理。具體操作方法如下：(1)由醫(yī)生及護(hù)理骨干組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)制定鼻腔護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，以確保標(biāo)準(zhǔn)的合理性及可操作性；(2)組織科室護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)及考核；(3)責(zé)任護(hù)士實(shí)施鼻腔護(hù)理操作前向患者及家屬解釋目的及意義，以取得配合，并全面評(píng)估患者病情及鼻腔情況；(3)操作時(shí)采用規(guī)格為12 cm的醫(yī)用棉簽蘸取無菌生理鹽水，于患者兩側(cè)鼻前庭旋轉(zhuǎn)擦拭，順時(shí)針、逆時(shí)針各2次，留置鼻胃管側(cè)應(yīng)旋轉(zhuǎn)擦拭至胃管外端2～3 cm處；每天2次，在口腔護(hù)理操作后進(jìn)行，連續(xù)干預(yù)1周。(4)注意事項(xiàng)：蘸取棉簽避免過濕，以棉簽不滴水為宜；操作過程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，以防造成鼻黏膜損傷；棉簽應(yīng)與鼻黏膜充分接觸，但要避免伸入鼻腔過深，以免引起患者不適；對(duì)鼻咽分泌物較多者可增加擦拭次數(shù)。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1痰培養(yǎng)結(jié)果 采集患者口鼻咽深部痰液標(biāo)本，在保證標(biāo)本合格后及時(shí)送檢，比較兩組干預(yù)后痰培養(yǎng)致病菌陽性率。

1.2.2.2口鼻咽分泌物 觀察兩組干預(yù)前后口鼻咽分泌物減少情況，如若分泌物減少20%以下、20%～<40%、40%～<60%、60%～<80%、≥80%則分別計(jì)1、2、3、4、5分，比較兩組干預(yù)前后的分泌物減少的均分。

1.2.2.3口鼻咽不適反應(yīng) 觀察和比較兩組干預(yù)前后口鼻咽疼痛、鼻腔干燥、鼻黏膜出血、口鼻腔異味的發(fā)生情況。

1.2.2.4舒適度指標(biāo) 采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前后舒適度，在長(zhǎng)為10 cm帶有刻度的標(biāo)尺上依次標(biāo)明0～10分，根據(jù)患者自主感受進(jìn)行評(píng)分，0分表示無不適，10分表示非常不舒適，分值越高則表示舒適度越低。

2 結(jié) 果

2.1兩組痰培養(yǎng)結(jié)果比較 經(jīng)口鼻腔護(hù)理后，對(duì)照組檢出14例痰培養(yǎng)致病菌陽性，陽性率為24.14%，其中金黃色葡萄球菌5例，銅綠假單胞菌9例；干預(yù)組檢出6例陽性，陽性率為10.34%，其中金黃色葡萄球菌2例，銅綠假單胞菌4例。結(jié)果顯示，干預(yù)組痰標(biāo)本致病菌陽性率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.867,P=0.049)。

2.2兩組口鼻咽分泌物減少情況比較 經(jīng)口鼻腔護(hù)理后，干預(yù)組的口鼻咽分泌物減少情況評(píng)分[(3.36±1.12)分]明顯高于對(duì)照組[(2.95±1.10)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.009,P=0.047)。

2.3兩組口鼻咽不適反應(yīng)比較 經(jīng)口鼻腔護(hù)理后，干預(yù)組口鼻咽疼痛、鼻腔干燥、鼻黏膜出血、口鼻腔異味的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組口鼻咽不適反應(yīng)比較[n(%)]

2.4兩組舒適度評(píng)分比較 經(jīng)口鼻腔護(hù)理后，干預(yù)組舒適度評(píng)分[(8.24±0.96)分]明顯高于對(duì)照組[(6.55±0.86)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.969,P<0.001)。

3 討 論

口腔護(hù)理是腦卒中吞咽障礙留置鼻胃管患者的常規(guī)護(hù)理操作，因其能有效清除口咽部分泌物、痰液、食物殘?jiān)?，具有清潔口腔、減少口腔異味、抑制細(xì)菌等作用而受到重視[6]，而臨床工作中對(duì)留置鼻胃管患者的鼻腔問題卻鮮少關(guān)注。

鼻腔作為呼吸道的門戶，能通過鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)有效清除和過濾外界有害物質(zhì)，其黏膜內(nèi)毛細(xì)血管和腺體豐富，具有加溫、加濕的作用，因此維持鼻腔生理功能的穩(wěn)定對(duì)預(yù)防疾病至關(guān)重要[7]。然而，在留置鼻胃管過程中，由于插管造成的機(jī)械性創(chuàng)傷、鼻飼液溫度的刺激、胃管對(duì)鼻腔的長(zhǎng)期壓迫等原因，使鼻腔黏膜受損，易造成出血、水腫甚至潰瘍壞死[8]，同時(shí)鼻咽分泌物排出受限積聚于胃管壁，為細(xì)菌定植創(chuàng)造了條件，增加了呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)留置鼻胃管患者進(jìn)行鼻腔護(hù)理能有效清除鼻咽分泌物，減輕鼻咽部疼痛、鼻黏膜干燥等不適，提高患者的舒適感，同時(shí)能降低鼻咽部黏膜炎癥、充血水腫等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于鼻腔護(hù)理應(yīng)用于留置鼻胃管患者的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，研究證據(jù)尚且不足。

以往的研究中，鼻腔護(hù)理主要應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者、鼻咽癌放療患者、鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者中。SHAIMAA[10]的研究中采用了生理鹽水鼻腔噴霧對(duì)ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行鼻腔護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過鼻腔濕化能有效減少鼻咽分泌物及不同類型細(xì)菌的定植，從而改善患者鼻腔狀況。高繼紅等[11]發(fā)現(xiàn)，對(duì)鼻咽癌放療后鼻竇炎患者實(shí)施口腔護(hù)理聯(lián)合生理鹽水鼻腔沖洗能有效改善鼻竇炎癥狀。劉夕驕[12]的研究結(jié)果顯示，相比生理鹽水，使用生理性海水進(jìn)行鼻腔沖洗對(duì)改善鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者臨床癥狀，提高鼻腔黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)速率方面的效果更佳。許姣姣[13]對(duì)近年來機(jī)械通氣患者鼻腔護(hù)理的研究進(jìn)行了綜述，發(fā)現(xiàn)鼻腔護(hù)理的方式眾多，包括鼻腔沖洗、擦拭、噴霧等，在鼻腔清潔溶液的選擇上，以生理鹽水、生理海水在插管患者中的使用頻率最高，且不同方式的鼻腔護(hù)理對(duì)于改善患者鼻腔衛(wèi)生狀況，提高黏膜清除率，減少鼻腔定植菌，降低鼻竇炎發(fā)生率等均有顯著的效果。

本研究采用了口腔護(hù)理聯(lián)合鼻腔護(hù)理的方法對(duì)腦卒中吞咽障礙留置鼻胃管患者進(jìn)行干預(yù)。因留置鼻胃管患者的鼻咽分泌物易積聚于鼻前庭或附著于胃管壁形成結(jié)痂，故采用鼻腔擦拭的方式；在清潔溶液的選擇上，考慮到生理鹽水既能有效濕化鼻腔、激活黏膜纖毛清除率，減輕鼻腔炎性反應(yīng)，同時(shí)不會(huì)對(duì)鼻腔造成刺激，患者耐受性較好[13]。因此，本研究鼻腔護(hù)理的方法采用生理鹽水鼻腔擦拭。本研究結(jié)果顯示，對(duì)腦卒中吞咽障礙留置鼻胃管的患者實(shí)施口鼻腔護(hù)理干預(yù)1周后，干預(yù)組的痰標(biāo)本致病菌陽性率明顯低于對(duì)照組，口鼻咽分泌物減少的程度優(yōu)于對(duì)照組。在鼻咽疼痛、鼻腔干燥、鼻黏膜出血、口鼻腔異味等鼻腔不適反應(yīng)方面，干預(yù)組發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，且患者的舒適程度高。

綜上所述，對(duì)腦卒中吞咽障礙留置鼻胃管患者實(shí)施口腔護(hù)理聯(lián)合鼻腔護(hù)理干預(yù)，在抑制病菌，減少鼻咽分泌物，改善插管引起的鼻腔不適反應(yīng)，提高患者舒適度方面均有明顯的臨床效果，且本研究的干預(yù)方法操作簡(jiǎn)單、安全有效、經(jīng)濟(jì)成本低，因此值得在臨床護(hù)理中進(jìn)一步推廣。盡管本研究的干預(yù)方法效果顯著，但基于在樣本量、研究對(duì)象、干預(yù)時(shí)間、評(píng)價(jià)指標(biāo)、研究設(shè)計(jì)等方面存在一定的局限性。因此，在后續(xù)的研究中，可考慮增加樣本量，擴(kuò)大研究對(duì)象的范圍，增加干預(yù)時(shí)間，細(xì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)，或采用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)過程等，以進(jìn)一步檢驗(yàn)該研究方法的有效性和推廣價(jià)值，為臨床護(hù)理提供更客觀的科學(xué)依據(jù)。