曾飛燕，黎玉梅，李詠東，李 冰，鐘潔儀，謝巧梅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，廣東 廣州 510095)

目前，肺癌發(fā)病率居世界癌癥第2位，僅次于女性乳腺癌，肺癌仍是惡性腫瘤死亡的主要原因之一[1]。手術(shù)治療仍是肺癌最有效的治療方法[2]。近年來，加速康復(fù)外科模式(ERAS)理念被快速推廣應(yīng)用，在胸外科已被證實可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時間及減少住院費用。但縮短術(shù)后住院時間的同時患者出院時仍有可能存在心理或生理上的問題，患者能否掌握術(shù)后居家康復(fù)(如肺功能鍛煉、傷口護(hù)理、飲食等)、是否準(zhǔn)備好出院等問題尚未引起足夠重視。出院準(zhǔn)備度由英國FENWICK首次提出，是指醫(yī)務(wù)人員綜合評估患者的生理、心理及社會狀況，用來判斷患者是否具備離開醫(yī)院，回歸社會，進(jìn)一步康復(fù)和復(fù)健的能力[3]。有研究證實，全面評估患者出院準(zhǔn)備度可以降低再入院率、病死率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。出院指導(dǎo)質(zhì)量是指醫(yī)生、護(hù)士或相關(guān)醫(yī)療人員通過教育或交流的形式讓患者及主要照顧者獲得醫(yī)療照護(hù)的重要信息,包括口頭及書面2種形式，貫穿患者住院的整個過程[5]。研究指出患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量密切相關(guān)[6-8]，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)可以提高患者的自我照護(hù)能力，提升患者的出院準(zhǔn)備度水平，是患者后期康復(fù)的保障。因此，本研究旨在調(diào)查ERAS模式下肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備情況，分析出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性，為提高出院準(zhǔn)備度提供理論依據(jù)，從而提高患者后續(xù)康復(fù)能力，保障患者安全。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2020年8月至2021年2月廣州市某三甲醫(yī)院胸外科收治的肺癌手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為肺原發(fā)性惡性腫瘤；(2)年齡大于或等于18 歲；(3)擇期手術(shù)，全程接受ERAS理念管理；(4)知情并同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他惡性腫瘤及其他心腦血管疾??；(2)合并嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙；(3)無法有效溝通，無法完成問卷調(diào)查。

1.2研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 調(diào)查表通過查閱文獻(xiàn)，由研究組成員經(jīng)討論后而設(shè)計，包含年齡、性別、文化、婚姻狀況、出院后居住方式、工作狀況、家庭人均月收入、合并癥情況、術(shù)式等。

1.2.1.2出院準(zhǔn)備度量表(RHDS) 該量表由WEISS等[9]總結(jié)而成，經(jīng)ZHAO等[10]翻譯，從4個維度(自身狀況、疾病知識、出院后的應(yīng)對能力和出院后期望得到的社會支持)來評估患者出院準(zhǔn)備情況，量表共22個條目，其中第1個條目不計入分值，為是非題，其余條目采用0～10分進(jìn)行計分，量表得分為小于72、72～<96、≥96分分別代表出院準(zhǔn)備度水平較低、良好、較高。量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

1.2.1.3出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(QDTS) 該量表由WEISS等[9]于2007年編制，后由我國研究者王冰花等[11]翻譯，共包含3個維度(出院前患者需要的內(nèi)容、實際獲得的內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果)，分別包含6、6、12個條目。每個條目0～10分，量表總分0～240分，總分越高，表明指導(dǎo)質(zhì)量越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.924，內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，3個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.882～0.935。

1.2.2資料收集 采用問卷調(diào)查法，選3名護(hù)理組長為調(diào)查員，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后方可調(diào)查。醫(yī)生下達(dá)出院醫(yī)囑4 h內(nèi)由調(diào)查員向患者解釋，取得同意后將問卷發(fā)給患者自行填寫，對于在填寫過程中出現(xiàn)的疑問，調(diào)查人員應(yīng)及時、耐心地解答，問卷調(diào)查員核實完整性后當(dāng)場回收。本調(diào)查共發(fā)放問卷134份，收回有效問卷127份，有效回收率為94.78%。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料情況 共納入127例患者，總住院時間3～26 d,平均(7.25±3.18)d，術(shù)后住院時間2～15 d，平均(3.54±2.17)d。患者其他資料見表1。

表1 患者臨床資料(n=127)

2.2ERAS模式下肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀 105例(82.68%)患者覺得自己已經(jīng)做好了出院準(zhǔn)備，22例(17.32%)患者表示還未做好出院準(zhǔn)備，出院準(zhǔn)備度總分及各維度得分見表2。

表2 出院準(zhǔn)備度得分情況分)

2.3ERAS模式下肺癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀 出院指導(dǎo)質(zhì)量處于較好水平，總分及各條目均分見表3。

表3 出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況分)

2.4ERAS模式下肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性 出院準(zhǔn)備度及各維度與出院指導(dǎo)質(zhì)量及各維度均呈正相關(guān)(P<0.001)。見表4。

表4 出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析(n=127)

3 討 論

3.1ERAS模式下肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度處于中等水平 本研究結(jié)果顯示，ERAS模式下肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度總分為(78.70±4.80)分，處于中等水平，比孫盛楠等[12]研究結(jié)果稍低。其中可獲得的社會支持維度得分較高，調(diào)查顯示94.49% 的患者出院后與家人同住，說明較多患者出院后有家人照顧。自身狀況和疾病知識維度得分較低，與結(jié)直腸癌[7]、肝癌[13]等患者的研究結(jié)果相似。經(jīng)分析原因為在ERAS模式下患者術(shù)后平均住院時間明顯縮短[14]，往往在拔除胸腔引流管的次日即出院。雖然滿足出院指征，但其出院后的后續(xù)康復(fù)，如疼痛、肺康復(fù)、生活質(zhì)量等問題卻較少被關(guān)注。醫(yī)院應(yīng)將患者出院滿意度納入考核體系，提高醫(yī)務(wù)人員對患者的出院準(zhǔn)備教育與服務(wù)；另外，隨訪管理是ERAS理念的內(nèi)容之一，但目前患者出院后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)開展不理想，醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建完善的延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系；在ERAS模式下，醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬住院期間主要關(guān)注手術(shù)問題，患者圍手術(shù)期的癥狀管理、心理護(hù)理稍被忽視，今后應(yīng)在患者住院期間即加強(qiáng)患者出院準(zhǔn)備評估，進(jìn)一步加強(qiáng)患者的癥狀管理及心理護(hù)理。

3.2ERAS模式下肺癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總體水平較好，但患者需要的內(nèi)容與實際獲得的內(nèi)容存在差距 本研究結(jié)果顯示，ERAS模式下肺癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(90.45±4.21)分，條目均分為(3.77±0.18)分，總體水平較好，與楊梅等[15]研究結(jié)果相近。其中出院指導(dǎo)技巧維度得分較理想，說明護(hù)士出院指導(dǎo)技巧尚可。分析其原因可能與本研究中心科室使用了“肺部腫物圍手術(shù)期健康教育路徑表”有關(guān)，管床護(hù)士在患者入院日、檢查日、圍手術(shù)期及出院日的各個階段實施健康宣教后，需在表上確認(rèn)簽名，組長跟蹤效果評價后再次確認(rèn)簽名，以保證宣教內(nèi)容的有效性。但從表3中可以看出，患者需要的內(nèi)容得分明顯高于實際獲得的內(nèi)容。由此可見，患者出院指導(dǎo)的內(nèi)容尚未能滿足患者預(yù)期需求。本研究中患者雖按臨床路徑接受了出院指導(dǎo)，包括常規(guī)復(fù)診時間、應(yīng)隨時來診的情況；出院帶藥指導(dǎo)；飲食指導(dǎo)；活動指導(dǎo)。但缺乏出院后傷口護(hù)理、慢性疼痛處理、肺功能康復(fù)、生活管理及社區(qū)醫(yī)療保健資源的獲取等方面的知識，而且出院宣教的質(zhì)量也受護(hù)士宣教水平的影響。因此，對于臨床路徑表上所缺少的健康宣教內(nèi)容可制作成PPT、視頻、宣教單張、小冊子等供患者選擇。在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員需更進(jìn)一步了解患者的知識需求，進(jìn)行個體化的健康教育，應(yīng)深入了解患者希望以何種方式、獲得哪些方面的指導(dǎo)，可在質(zhì)性訪談或調(diào)查表形式的基礎(chǔ)上深入了解患者的知識訴求，開展多元化的健康教育方式，從而優(yōu)化出院指導(dǎo)質(zhì)量。

3.3ERAS模式下肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān) 本研究結(jié)果顯示，肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度及各維度與出院指導(dǎo)質(zhì)量及各維度均呈正相關(guān)，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[8,15-16]，說明優(yōu)化出院指導(dǎo)質(zhì)量可提升患者的出院準(zhǔn)備度。ERAS是否成功實施受健康教育的影響，如何提供高質(zhì)量的出院宣教是ERAS模式下醫(yī)務(wù)人員面臨的一大挑戰(zhàn)。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員需從宣教的對象、時間、方式上進(jìn)行更多的調(diào)整，以提高出院指導(dǎo)質(zhì)量。較多患者出院后由家人照顧，特別是老年患者，因此出院指導(dǎo)的對象不僅是患者，還應(yīng)包括照顧者。在ERAS模式下，患者住院時間大大縮短，若根據(jù)“肺部腫物圍手術(shù)期健康教育路徑表”僅在出院日進(jìn)行大量的健康宣教，患者及家屬實際獲得的內(nèi)容尚未滿足患者的需求，因此，醫(yī)務(wù)人員需將出院宣教內(nèi)容貫穿整個住院過程中，提前將出院宣教手冊發(fā)放給患者，適時進(jìn)行評價、調(diào)整，保證患者及家屬能掌握相關(guān)知識。在宣教方式上，除了口頭宣教和書面材料外，應(yīng)探討更多的健康教育工具，如視頻宣教二維碼，讓患者可以隨時隨地回看相關(guān)內(nèi)容、建立?？乒娞枮榛颊咛峁└鄬I(yè)知識、微信[17]解答患者疑惑、思維導(dǎo)圖[18-19]等。從思想上來說，醫(yī)務(wù)人員需重視出院指導(dǎo)，強(qiáng)化其對出院指導(dǎo)的重視度，通過系統(tǒng)化培訓(xùn)提高護(hù)士的出院指導(dǎo)能力，保障患者返家后的安全及快速康復(fù)。

綜上所述，ERAS模式下肺癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量均有較大提升空間。在今后的臨床工作中，出院指導(dǎo)需基于患者的知識訴求，根據(jù)實際情況應(yīng)用不同形式的健康教育方式。另外，在開展快速康復(fù)的同時，需減輕患者出院顧慮，同時進(jìn)一步完善延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，重視患者出院后的隨訪管理。在今后的研究中可借鑒國外經(jīng)驗[20]，將出院準(zhǔn)備與延續(xù)護(hù)理相結(jié)合，建立適合我國國情的出院準(zhǔn)備服務(wù)計劃，實現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化的延續(xù)護(hù)理模式，最終提高患者的出院準(zhǔn)備度。本研究樣本量較小且只在一所醫(yī)院開展，后續(xù)仍需大樣本、多中心研究驗證。