楊麗妙，范少華

(深圳市松崗人民醫(yī)院急診科,廣東 深圳 518105)

腦卒中是各種病因引起的急性腦血管損害，持續(xù)時(shí)間超過24 h而導(dǎo)致的局灶性腦功能障礙，通常包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中是中國(guó)人死亡、長(zhǎng)期身體和認(rèn)知障礙的主要原因之一[1]。由于老齡化和傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的持續(xù)增加及管理不善，預(yù)計(jì)未來中國(guó)卒中發(fā)病和死亡的人數(shù)會(huì)穩(wěn)定增加[2]。腦卒中有發(fā)病急、變化快、病情危重、致殘率及致死率高等特點(diǎn)，能否提高腦卒中患者治療的效果，取決于救治的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。本院自2017年成立卒中中心以來，在腦卒中救治方面取得了良好的效果?，F(xiàn)將本院卒中中心成立前后救治的出血性腦卒中的部分病例資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按隨機(jī)的方式抽取本院卒中中心成立前后因出血性腦卒中來院治療的病例共120例。卒中中心成立后60例患者設(shè)定為觀察組，其中男41例，女19例；年齡37～75歲，平均(49.72±6.58)歲；搶救措施介入時(shí)間平均(14.32±3.26)min；窒息0例，死亡3例(5%),血腫早期擴(kuò)大6例(10%)；卒中中心成立前60例患者設(shè)定為對(duì)照組，其中男38例，女22例；年齡43～75歲，平均(51.44±7.16)歲；搶救措施介入時(shí)間平均(32.44±5.92)min；窒息4例(6.7%)，死亡12例(20.0%),血腫早期擴(kuò)大17例(28.3%)。

1.2方法

1.2處理方法

1.2.1.1對(duì)照組 無論是“120”救護(hù)車接入還是家屬送入急診科，都是按常規(guī)的處理流程，即護(hù)士接診-測(cè)生命體征-家屬掛號(hào)-分診-醫(yī)生接診-建立靜脈通道-開具檢查單-采血-送患者檢查頭顱CT-等待檢查結(jié)果-辦理住院手續(xù)-送患者到相關(guān)科室住院。

1.2.1.2觀察組 無論是“120”救護(hù)車接入還是家屬送入急診科，均按卒中中心的處理流程實(shí)施，包括院前處理流程及院內(nèi)處理流程。院前處理流程即院前科在接到市“120”急救中心的指令后救護(hù)人員2 min內(nèi)整裝出發(fā)，以最快的速度達(dá)到指定現(xiàn)場(chǎng)。在接到患者時(shí)，首先采用早期預(yù)警評(píng)估(MEWS)即患者的心率、呼吸、收縮壓、體溫及意識(shí)狀況快速對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估[3]。開放患者的氣道，并清除患者呼吸道內(nèi)的痰液及誤吸物，避免低氧血癥現(xiàn)象的出現(xiàn)，必要時(shí)可給予氣管插管。建立靜脈通道及導(dǎo)尿通道，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物以防止患者的躁動(dòng)，以及預(yù)防可能出現(xiàn)的癲癇發(fā)作。對(duì)收縮壓超過140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的患者，靜脈緩慢注射烏拉地爾10～50 mg，密切觀察患者血壓的變化，若效果不佳，需重復(fù)注射。然后采用生理鹽水500 mL+烏拉地爾250 mg靜脈泵靜脈維持輸入，最大藥物濃度為4 mg/mL,開始滴速為2 mg/min,然后根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，使患者的收縮壓維持在130～140 mm Hg水平，并防止血壓的波動(dòng)[4]。經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)緊急處置后，在患者生命體征基本穩(wěn)定后快速、平穩(wěn)、安全地將患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院急診科。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，要密切觀察患者生命體征的變化，隨時(shí)給予相應(yīng)的急救治療，同時(shí)將患者的病情電話告知醫(yī)院急診科醫(yī)護(hù)人員，做好接收患者的準(zhǔn)備工作，實(shí)現(xiàn)院前和院內(nèi)急救工作的無縫銜接。院內(nèi)急救即在將患者轉(zhuǎn)入急診科后繼續(xù)對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)進(jìn)行性低氧血癥的患者可給予呼吸機(jī)輔助呼吸。繼續(xù)保持血壓的穩(wěn)定，進(jìn)行心電圖檢查，完成血常規(guī)、ABO血型、RH血型、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖及血脂等一系列檢查，并快速進(jìn)行頭顱CT檢查。采用閃光視覺誘發(fā)電位無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓檢測(cè)[5]，以指導(dǎo)降低顱內(nèi)壓藥物的應(yīng)用。對(duì)顱內(nèi)壓急劇升高、處于腦疝前期及腦疝期的患者應(yīng)快速靜脈注射速尿(呋塞米)40 mg+甘露醇250 mL以降低顱內(nèi)壓，同時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生緊急會(huì)診，如需手術(shù)者在急診科完成一切術(shù)前準(zhǔn)備及簽署手術(shù)同意書后通過“綠色通道”直接送入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療。將無急診手術(shù)指征的患者安全轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。

1.2.2評(píng)估內(nèi)容 記錄患者發(fā)病后至搶救介入時(shí)間、患者的窒息率、死亡率、血腫擴(kuò)大率及患者日常生活能力(ADL)，其中ADL分為5級(jí)[6]，Ⅰ級(jí)(完全恢復(fù)日常生活)、Ⅱ級(jí)(部分恢復(fù)日常生活或獨(dú)立生活)、Ⅲ級(jí)(需人幫助)、Ⅳ級(jí)(臥床，但保留意識(shí))、Ⅴ級(jí)(植物狀態(tài))。

2 結(jié) 果

兩組患者男女比例及平均年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組搶救介入時(shí)間、患者窒息率明顯短于或低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且在死亡率及血腫擴(kuò)大率方面兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在ADLⅠ、Ⅲ和Ⅴ級(jí)方面兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組在ADLⅡ級(jí)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在ADLⅣ級(jí)方面，對(duì)照組明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及臨床指標(biāo)比較

3 討 論

出血性腦卒中患者約占腦卒中患者的20%，死亡率卻高達(dá)50%以上[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年有280萬人因出血性腦卒中而死亡，且出血性腦卒中后存活下來的患者往往有較高的殘疾率，給其家庭生活帶來負(fù)擔(dān)[8-9]。為了應(yīng)對(duì)卒中的挑戰(zhàn)，原國(guó)家衛(wèi)生部于2011年4月成立國(guó)家衛(wèi)生部腦卒中防治工程委員會(huì)。為了檢測(cè)本院卒中中心成立后的工作效率，作者對(duì)本院卒中中心成立前后出血性腦卒中患者的搶救成功率進(jìn)行對(duì)比分析，可見卒中中心成立后在搶救介入時(shí)間、患者的窒息率方面均明顯優(yōu)于卒中中心成立前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；死亡率及血腫擴(kuò)大率低于卒中中心成立前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ADLⅡ級(jí)和ADLⅣ級(jí)均明顯優(yōu)于卒中中心成立前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，從而證明了卒中中心成立的必要性，避免了卒中中心成立前卒中患者在就診時(shí)各環(huán)節(jié)時(shí)間要求不嚴(yán)格，搶救過程中存在分級(jí)混亂，掛號(hào)、繳費(fèi)排隊(duì)延誤搶救時(shí)間，分工不明確，科室間合作差，工作效率低等問題[10]。

本院卒中中心是由院前科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科及檢驗(yàn)科等多科室組成，突出多學(xué)科的密切合作，實(shí)現(xiàn)各專業(yè)之間的相互融合、無縫對(duì)接。急救醫(yī)療體系是由院前急救系統(tǒng)和院內(nèi)急救系統(tǒng)共同構(gòu)成，二者的有效運(yùn)行和無縫對(duì)接是縮短急癥患者系統(tǒng)延遲的決定因素[11]。院前急救醫(yī)療體系的首發(fā)環(huán)節(jié)，包括現(xiàn)場(chǎng)急救、途中監(jiān)護(hù)及轉(zhuǎn)運(yùn)三部分，要保證院前急救環(huán)節(jié)的成功實(shí)施，首先要對(duì)院前急救人員進(jìn)行全方位的培訓(xùn)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)院前急救的重要性，提高急救人員的責(zé)任感與使命感。院前急救主要目的是“救命”而不是治病，以維持生命及對(duì)癥治療為主，最大限度地降低死亡率，提高搶救成功率。現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者病情的評(píng)估至關(guān)重要，首先要保持患者的呼吸道通暢，在不能區(qū)別出血性還是缺血性腦卒中的情況下應(yīng)采取中性治療。出血性腦卒中患者的血壓管控非常重要。有研究表明，出血性腦卒中患者的預(yù)后與血壓水平呈“V”字形曲線，過高或過低都會(huì)增加患者的死亡率，所以，不僅要嚴(yán)格防止血壓過高導(dǎo)致的出血量增加或者再出血，還要避免血壓過低導(dǎo)致患者腦灌注量不足[12]。降壓的原則是快速地將血壓降至目標(biāo)血壓，并保持血壓的穩(wěn)定，防止血壓波動(dòng)，腦出血后超早期(2 h內(nèi))強(qiáng)力將患者目標(biāo)血壓降至130～140 mm Hg,能夠明顯減少血腫擴(kuò)大的發(fā)生。轉(zhuǎn)運(yùn)的原則是快速、平穩(wěn)，盡可能地減少搬動(dòng)，要防止救護(hù)車的顛簸。在現(xiàn)場(chǎng)急救人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估及搶救處理后應(yīng)通過安裝在救護(hù)車和急診室內(nèi)的雙向視頻攝像監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)地將患者的病情告知院內(nèi)的救護(hù)人員，院內(nèi)專家對(duì)患者的病情進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷和分析，還可以與現(xiàn)場(chǎng)的急救人員進(jìn)行交流，實(shí)施指導(dǎo)，共同急救，可以有效地提高救治成功率，挽救患者的生命[13]。

院內(nèi)急救是院前急救的延續(xù)，除繼續(xù)保持患者血壓的穩(wěn)定及呼吸道通暢，防止低氧血癥的發(fā)生外，應(yīng)進(jìn)行急診頭顱CT掃描及一系列檢查。請(qǐng)?？漆t(yī)生對(duì)患者的病情再次評(píng)估，對(duì)無手術(shù)指征且病情穩(wěn)定的患者專門入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。對(duì)已出現(xiàn)腦疝的患者，應(yīng)快速靜脈注射速尿40 mg+甘露醇250 mL，以降低顱內(nèi)壓，為進(jìn)一步搶救提供時(shí)機(jī)。對(duì)需要手術(shù)治療的患者，應(yīng)在急診科完成所有的術(shù)前準(zhǔn)備及簽署術(shù)前告知書，同時(shí)電話通知手術(shù)室護(hù)士及麻醉醫(yī)師做好準(zhǔn)備，通過“綠色通道”直接將患者送入手術(shù)室接受手術(shù)治療，真正實(shí)現(xiàn)院內(nèi)各部門的“無縫連接”。

綜上所述，通過對(duì)2種不同急救醫(yī)療服務(wù)體系下出血性腦卒中患者預(yù)后的分析，證明了卒中中心成立的必要性，優(yōu)化了卒中患者救護(hù)的時(shí)效性、安全性及有效性，保證了搶救卒中患者綠色通道的通暢，最大限度地降低了出血性腦卒中患者的死亡率及病殘率，搶救成功率得到顯著提高。