符燕萍，方蓮蓮，劉慧君，韋迎娜

(三亞市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，海南 三亞 572000)

心臟重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)及腫瘤科患者往往因需要補(bǔ)充營養(yǎng)、進(jìn)行搶救處理、化療及反復(fù)多次住院治療等因素建立靜脈通道。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有操作簡單、使用安全方便、減輕患者的痛苦及提升治療效果等多重應(yīng)用優(yōu)勢，目前已在CCU、腫瘤科、重癥監(jiān)護(hù)室等科室廣泛應(yīng)用[1]。隨著PICC的廣泛應(yīng)用，其相關(guān)不良事件也逐漸被關(guān)注。PICC的并發(fā)癥主要有機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、血栓形成等[2]，而PICC相關(guān)血栓是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者面部腫脹、皮膚發(fā)紺、缺氧、疼痛甚至引起心臟疾病。分析PICC相關(guān)血栓形成危險因素并針對可控高危因素實施護(hù)理干預(yù)或預(yù)防措施能有效減少導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生率[2]。本文選擇了本院CCU及腫瘤科收治的188例行PICC患者作為研究對象，分析其發(fā)生PICC相關(guān)血栓的高危因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年5月至2018年11月CCU及腫瘤內(nèi)科行PICC患者188例，其中發(fā)生PICC相關(guān)血栓患者36例為觀察組，另152例未發(fā)生PICC相關(guān)血栓患者為對照組。觀察組中男24例，女12例；年齡35～75歲，平均(54.51±20.60)歲；PICC置管時間18～29 d,平均(23.36±5.28)d。對照組中男80例，女72例；年齡30～79歲，平均(55.60±25.34)歲；置管時間19～30 d，平均(24.74±5.82)d。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有完整的住院病史資料；(2)PICC置管均由本院PICC中心行超聲引導(dǎo)下護(hù)理團(tuán)隊完成；(3)同意接受超聲檢查(出現(xiàn)PICC相關(guān)血栓癥狀或置管后1個月內(nèi)或PICC拔管前均行超聲檢查明確有無血栓)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有良、惡性血液病患者；(2)有嚴(yán)重肝腎功能不全者；(3)既往有深靜脈血栓者；(4)有風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病者；(5)有PICC禁忌證者；(6)既往治療中使用過抗凝藥物患者。

1.2方法 (1)收集患者基本資料：包括性別、年齡、文化程度、吸煙史等。(2)收集患者存慢性疾病數(shù)目(包括高血壓、糖尿病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病)資料。(3)查找置管前患者血漿D-二聚體是否大于5 mg/L及治療過程中是否有靜脈高營養(yǎng)。(4)PICC相關(guān)血栓發(fā)生情況資料：查詢并記錄PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的時間、有無臨床癥狀及超聲診斷結(jié)果。收集上述資料，統(tǒng)計分析患者PICC相關(guān)血栓危險因素。

2 結(jié) 果

2.1CCU及腫瘤內(nèi)科患者發(fā)生血栓情況 在CCU及腫瘤內(nèi)科188例患者中，發(fā)生PICC相關(guān)血栓者36例，發(fā)生率為19.14%(36/188)；其中無癥狀血栓28例(77.78%)，有癥狀血栓8例(22.23%)。

2.2PICC相關(guān)血栓形成危險因素單因素分析 觀察組年齡大于或等于60歲、男性、吸煙、患有惡性腫瘤、共存2種以上慢性病、置管前D-二聚體大于或等于5 mg/L、靜脈營養(yǎng)，較對照組發(fā)生PICC相關(guān)血栓率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 PICC相關(guān)血栓的單因素分析(n)

2.3PICC相關(guān)血栓形成危險因素logistic回歸性分析 患者年齡大于或等于60歲、共存慢性病大于或等于2種、惡性腫瘤、D-二聚體大于或等于5 mg/L、靜脈營養(yǎng)均是PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 PICC相關(guān)血栓形成危險因素logistic回歸分析

3 討 論

常規(guī)的外周靜脈滴注須行多次穿刺，增加患者疼痛及護(hù)士工作量，且易發(fā)生靜脈炎及液體外滲等[3]。靜脈炎主要由反復(fù)穿刺、導(dǎo)管尖端不在中心靜脈、劇烈運(yùn)動等導(dǎo)致。在進(jìn)行PICC管道置入操作時可能存在著部分微生物進(jìn)入管道，將微生物、病原體自皮膚送入血液這一天然通道，從而導(dǎo)致感染，是導(dǎo)管相關(guān)性血行感染形成的主要原因；導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的機(jī)制較復(fù)雜，主要有穿刺針對血管壁的損傷、導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管所致的血流淤滯、導(dǎo)管材料和藥物的性質(zhì)等原因[4]。目前，超聲尖端定位技術(shù)主要有腔內(nèi)心電圖技術(shù)和超聲定位。腔內(nèi)心電圖(ECG)技術(shù)于19世紀(jì)40年代末在德國開發(fā)。ECG技術(shù)的操作較為簡單，且精確度高，在使用過程中能有效避免X射線帶來的輻射傷害，但該技術(shù)的應(yīng)用取決于ECG中P波段的變化，因此使用范圍具有一定的局限性。而超聲定位技術(shù)能夠提高可視化程度，醫(yī)護(hù)人員能在可視情況下掌握鎖骨下靜脈、頸靜脈和無名靜脈之間的連接關(guān)系，實時調(diào)整導(dǎo)管的方向和位置，使其順利通過鎖骨下靜脈、頸靜脈和無名靜脈的交匯處[5]，避免機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。臨床上超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)操作安全，易于操作者掌握且維護(hù)方便、應(yīng)用相對安全，目前臨床上已給予腫瘤及危重患者廣泛應(yīng)用[6]。隨著超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其相關(guān)不良事件也逐漸被認(rèn)識，其中PICC相關(guān)性血栓是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，給臨床醫(yī)護(hù)人員造成較大困擾，同時給患者的治療、生活質(zhì)量、心理帶來不良影響，且增加治療費(fèi)用。因此，置管前分析患者高危因素同時采取個體化預(yù)防措施，盡量避免導(dǎo)管相關(guān)血栓形成尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，PICC相關(guān)血栓發(fā)生率為19.14%，明顯高于林斌等[7](血栓發(fā)生率為4.8%)的研究結(jié)果，但低于YI等[8]研究結(jié)果(血栓發(fā)生率高達(dá)45.6%)，考慮與是否包含無癥狀血栓、納入樣本數(shù)量及選取研究對象的疾病差異有關(guān)。本研究中無癥狀血栓28例(77.78%)，有癥狀血栓8例(22.23%)與YI等[8]研究結(jié)果一致(無癥狀血栓占75.7%，有癥狀血栓占24.3%)。本研究中PICC相關(guān)血栓形成單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡大于或等于60 歲、男性、吸煙、患有惡性腫瘤、共存慢性病大于或等于2種、置管前D-二聚體大于或等于5 mg/L、靜脈營養(yǎng)均是發(fā)生血栓高危因素。SHI等[9]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管相關(guān)血栓形成與患者年齡有顯著相關(guān)性，其原因可能與隨著年齡的遞增血管逐漸硬化、彈性差、脆性增加、穿刺難度增加，同時老年人合并疾病增多，血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的促凝物質(zhì)增多，血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)，而血液高凝是血栓形成的因素之一。性別對血栓影響目前結(jié)果不一致，有文獻(xiàn)報道認(rèn)為女性患者更容易發(fā)生血栓[10]，而FLETCHER等[11]研究結(jié)果認(rèn)為男性容易發(fā)生血栓。本研究在單因素分析中發(fā)現(xiàn)，男性患者更易發(fā)生血栓，但在 logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)，性別對PICC相關(guān)血栓影響無差異。因此，有待進(jìn)一步探討研究性別對導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的影響。與非腫瘤患者相比，腫瘤患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險明顯增加，同樣置入PICC后惡性腫瘤患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓高于非腫瘤患者[12]，其主要原因是大多惡性腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)，而血漿D-二聚體是纖維蛋白降解的特異性產(chǎn)物，也是纖溶過程的一個具有特異性的標(biāo)記物，血漿D-二聚體水平升高可提示血栓形成。PAN等[13]研究認(rèn)為，置管前患者血漿D-二聚體水平大于或等于5 mg/L時，患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓明顯增加。與本研究結(jié)果一致。吸煙是公認(rèn)的多種疾病危險因素，其中原因之一是吸煙可促進(jìn)血管內(nèi)皮黏附分子的表達(dá)和血管內(nèi)皮功能障礙，同時可引起血小板和巨噬細(xì)胞黏附增加，導(dǎo)致凝血和炎癥，增加血栓風(fēng)險[10]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)吸煙增加血栓事件,但logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)，吸煙與否對PICC相關(guān)血栓影響無差異，因此有待進(jìn)一步研究吸煙對血栓的影響?；颊吖泊媛约膊?shù)目越多(包括高血壓、糖尿病、心功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病)，其發(fā)生PICC相關(guān)血栓概率越高。靜脈營養(yǎng)也是PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險因素之一，CCU及腫瘤患者多數(shù)因不能進(jìn)食、體重不足等原因需要行靜脈營養(yǎng)，而高濃度營養(yǎng)液進(jìn)一步增加血液黏稠度，使血流速度減慢，從而增加血栓形成風(fēng)險[14]。本研究發(fā)現(xiàn)靜脈營養(yǎng)患者更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓事件。

綜上所述，年齡大于或等于60歲、共存大于或等于2種以上慢性病(高血壓、糖尿病、心功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病)、惡性腫瘤、置管前D-二聚體大于5 mg/L、靜脈營養(yǎng)均是PICC相關(guān)血栓形成高危因素。因多數(shù)患者發(fā)生無癥狀性血栓，故建議置管后給予患者定期行超聲檢查，特別是對有高危因素患者，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。本研究還需更多單位、更大樣本量的前瞻性研究，對有高危因素患者早期預(yù)防加強(qiáng)護(hù)理及健康教育，避免 PICC相關(guān)性血栓發(fā)生。