龍承君,劉 建，胡麗砂，張 利，譚開(kāi)彬，陶中華

(1.重慶國(guó)賓婦產(chǎn)醫(yī)院,重慶400015；2.重慶北部寬仁醫(yī)院超聲科，重慶401120；3.重慶五洲婦兒醫(yī)院超聲科，重慶 404000)

胎兒心律失常是任何與宮縮無(wú)關(guān)的不規(guī)則胎心律或超過(guò)正常范圍的心率(胎心率小于100次/分或大于180次/分)。胎兒心律失常的發(fā)生率占妊娠的0.3%～2.0%[1]，而其中約10%的心律失常與胎兒宮內(nèi)死亡和心臟發(fā)育結(jié)構(gòu)異常有關(guān)[2]。雖然大部分胎兒心律失常是胎兒心臟發(fā)育過(guò)程中的良性事件，其為一過(guò)性，預(yù)后較好，但仍有小部分心律失常與胎兒早產(chǎn)相關(guān)；嚴(yán)重的胎兒心律失常常伴有胎兒心力衰竭及水腫，且預(yù)后較差。超聲心動(dòng)圖可采用 M 型、脈沖波多普勒和組織多普勒成像研究心房和心室收縮的時(shí)間相關(guān)性[3]，明確胎兒心律失常的電生理機(jī)制，提供胎兒各種心律失常的細(xì)節(jié)，提高診斷的準(zhǔn)確性[4]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取從2019年1月到2021年2月在本院通過(guò)進(jìn)行有針對(duì)性的超聲心動(dòng)圖檢查診斷為心律失常的102例孕婦。孕婦年齡20～42歲，平均(30.8±4.2)歲；孕周17～39周，平均(29.3±5.7)周。

1.2方法

1.2.1超聲檢查 使用GE volusun E10和E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～9 MHz和1～5 MHz，孕婦取仰臥位或側(cè)臥位檢查。胎兒多普勒超聲檢查(主要為臍動(dòng)脈)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確定是否存在心律失常；再行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，確定心律失常的類型及有無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異常；最后觀察胎兒心外結(jié)構(gòu)，有無(wú)合并畸形。在胎兒四腔心切面上，M型超聲取樣線同時(shí)穿過(guò)心房壁和心室壁，記錄到心房和心室壁的機(jī)械活動(dòng)，觀察心房、心室壁的運(yùn)動(dòng)曲線及二者之間節(jié)律關(guān)系，分析心律失常的類型。見(jiàn)圖1。使用脈沖多普勒分析，取樣容積置于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈和肺靜脈、腎動(dòng)脈和腎靜脈、上腔靜脈和主動(dòng)脈處獲取心臟收縮、舒張的同步信息，根據(jù)頻譜確定心室及心房收縮的起點(diǎn)，確定心房、心室活動(dòng)發(fā)生時(shí)間和測(cè)量各時(shí)間間期，獲取區(qū)分各類心律失常所需的數(shù)據(jù)[5]。

A代表心房搏動(dòng)波，V代表心室搏動(dòng)波。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)[5]中的胎兒心率及節(jié)律超聲評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1胎兒心律失常的診斷 不規(guī)則心律失常77例(75.5%)，其中房性期前收縮(只包括下傳的)62例(圖2)，室性期前收縮8例(圖3)，竇性心律不齊7例；頻發(fā)不規(guī)則心律失常 36例，偶發(fā)不規(guī)則心律失常41例?？焖傩托穆墒С?例(8.8%)，其中竇性心動(dòng)過(guò)速4例，胎兒心率在181～196次/分；室上性心動(dòng)過(guò)速5例，胎兒心率在220～243次/分,一過(guò)性胎兒室上性心動(dòng)過(guò)速3例，持續(xù)性胎兒室上性心動(dòng)過(guò)速2例。慢速型心律失常16例(15.7%)，胎兒心率在66～97次/分，其中房性期前收縮未下傳8例，房室傳導(dǎo)阻滯3例見(jiàn)圖4，竇性心動(dòng)過(guò)緩5例。

圖2 房性期前收縮心動(dòng)圖

圖3 室性期前收縮心動(dòng)圖

圖4 Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)圖

2.2胎兒不同類型心律失常的預(yù)后 不規(guī)則心律失常中的所有房性期前收縮、室性期前收縮、竇性心律不齊和慢速型心律失常中的房性期前收縮未下傳(85例，83.4%)都預(yù)后良好，具有自愈性，能夠伴隨胎兒生長(zhǎng)發(fā)育而消失。竇性心動(dòng)過(guò)速和一過(guò)性的室上性心動(dòng)過(guò)速，通過(guò)臨床干預(yù)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，預(yù)后也較良好。2例持續(xù)性室上性心動(dòng)過(guò)速中，1例藥物治療，心率恢復(fù)正常，1例引產(chǎn)。竇性心動(dòng)過(guò)緩，通過(guò)密切監(jiān)測(cè)，臨床干預(yù)，預(yù)后也較好。房室傳導(dǎo)阻滯中，1例Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯通過(guò)藥物治療，密切監(jiān)測(cè)，3周后心律恢復(fù)正常；另外2例引產(chǎn)。見(jiàn)表1。

表1 胎兒心律失常的類型、合并畸形及預(yù)后情況

2.3胎兒不同類型心律失常的相關(guān)性

2.3.1與胎兒心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常的相關(guān)性 在所有心律失常中，快速型心律失常9例中合并心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常有3例(33.3%)。房室傳導(dǎo)阻滯和竇性心動(dòng)過(guò)緩8例中，合并心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常4例(50.0%)。

只合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常(5例，4.9%)。室間隔缺損1例，卵圓孔小1例(均為竇性心動(dòng)過(guò)緩)，卵圓瓣冗長(zhǎng)1例(房性早搏未下傳)，矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例(Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯)，主動(dòng)脈縮窄1例(室上性心動(dòng)過(guò)速)。同時(shí)合并心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常(2例1.96%)。左側(cè)異構(gòu)綜合征1例(Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯)，法洛氏四聯(lián)征伴中度腦積水1例(室上性心動(dòng)過(guò)速)。只合并心外結(jié)構(gòu)畸形。右側(cè)肺囊腺瘤1例(竇性心動(dòng)過(guò)速)。

2.3.2與母親的相關(guān)性(1例，0.98%) 1例為母親患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡8年(胎兒心律失常為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯)。

3 討 論

對(duì)胎兒心律失常的分型有很多種方法，胎兒超聲心動(dòng)圖是目前產(chǎn)前檢查胎兒心律失常最為可行、有效、無(wú)創(chuàng)的方法，不僅可以分析心律失常的類型，觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)有無(wú)異常，還是觀察胎兒心律失常藥物治療效果的有效工具和參考指標(biāo)。受胎兒的體位、活動(dòng)及心臟搏動(dòng)幅度等因素的影響，超聲心動(dòng)圖分析胎兒心律失常在臨床中還是有一定的難度，特別是M型超聲心動(dòng)圖，在時(shí)間上要連續(xù)采集，取樣線要同時(shí)穿過(guò)心房壁和心室壁，活動(dòng)曲線的幅度足夠，圖像清晰，才能準(zhǔn)確的分析。

不規(guī)則心律失常是所有心律失常中最多的一種，而房性期前收縮又是胎兒期最常見(jiàn)的一種不規(guī)則心律失常。不規(guī)則心律失常，幾乎不合并胎兒心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常，并隨著胎兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)逐步發(fā)育完善，大多數(shù)胎兒不規(guī)則心律失常是短暫的，在隨訪過(guò)程中逐步消失，不需要特殊治療[6]。本研究中77例胎兒不規(guī)則心律失常，未進(jìn)行臨床干預(yù)，均采用每周1次或2次胎兒超聲心動(dòng)圖檢查直至心律恢復(fù)正常，未發(fā)現(xiàn)胎兒血流動(dòng)力學(xué)的改變，新生兒也預(yù)后良好。

胎兒快速型心律失常包括竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房纖顫、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。胎兒竇性心動(dòng)過(guò)速心率一般在180～200次/分，胎兒室上性心動(dòng)過(guò)速，心率為220～260次/分，要求持續(xù)時(shí)間大于10 s。一過(guò)性胎兒心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間小于10 min，持續(xù)性胎兒心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間大于15 min或超過(guò)檢查時(shí)間的一半。胎兒竇性心動(dòng)過(guò)速其病因主要與母親患甲狀腺功能亢進(jìn)癥、感染發(fā)熱或胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒心力衰竭及藥物有關(guān)[7]。本組資料中4例竇性心動(dòng)過(guò)速均為一過(guò)性的，解除相關(guān)病因，在密切觀察中，1周內(nèi)均消失，預(yù)后良好。胎兒室上性心動(dòng)過(guò)速是胎兒心動(dòng)過(guò)速中最常見(jiàn)的類型，占胎兒心動(dòng)過(guò)速的66%～90%[8]。一過(guò)性的胎兒室上性心動(dòng)過(guò)速對(duì)胎兒血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響時(shí)需密切觀察和隨訪，囑孕婦臥床休息，一般不需要特殊處理。持續(xù)性室上性心動(dòng)過(guò)速屬于胎兒急診，影響胎兒血流動(dòng)力學(xué)的改變，是胎兒充血性心力衰竭、水腫和死亡的主要原因，如不及時(shí)藥物干預(yù)胎兒將很快死亡，因此明確診斷后應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療[9]。本組資料中2例持續(xù)性室上性心動(dòng)過(guò)速中，1例合并主動(dòng)脈縮窄，于34周出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速，住院連續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)觀察胎兒心率的變化，并給予藥物治療后，第2天心率恢復(fù)正常，胎兒無(wú)水腫，并于孕周37周生產(chǎn)，產(chǎn)后第4天行主動(dòng)脈縮窄手術(shù)，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損及其他并發(fā)癥；另1例合并心內(nèi)心外結(jié)構(gòu)畸形，孕婦要求終止妊娠。

胎兒慢速型心律失常包括房性期前收縮未下傳、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。胎兒房性期前收縮未下傳其預(yù)后與圍產(chǎn)期管理同房性期前收縮下傳型，做好監(jiān)測(cè)，預(yù)后良好。因此對(duì)于慢速型心律失常，一定要排除是不是房性期前收縮伴未下傳，因其與其他的慢速型心律失常的預(yù)后與處理有很大差異。竇性心動(dòng)過(guò)緩在無(wú)宮縮的情況下，胎心率小于100次/分，持續(xù)10 s以上。一過(guò)性胎兒竇性心動(dòng)過(guò)緩小于10 min，持續(xù)性胎兒竇性心動(dòng)過(guò)緩大于10 min。竇性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)病機(jī)制包括先天性心房異位起搏、獲得性竇房結(jié)損傷、離子通道功能異常及竇房節(jié)律的繼發(fā)性被抑制[10]，母體抗SmD1抗體陽(yáng)性可能與胎兒竇性心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)[11]。竇性心動(dòng)過(guò)緩的胎兒預(yù)后相對(duì)較好，大多是生理性的，一般不需要特殊處理，只需觀察[5]。本組資料中，5例竇性心動(dòng)過(guò)緩均為一過(guò)性的，雖2例合并了胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形，給予臥床休息、吸氧，心率很快恢復(fù)了正常，預(yù)后良好。胎兒房室傳導(dǎo)阻滯可由病毒感染、藥物、心肌缺血等引起，但大多數(shù)病例與母體Ro的胎盤轉(zhuǎn)移有關(guān)。一般抗SSA/Ro和抗SSB/La被發(fā)現(xiàn)在干燥綜合征和狼瘡患者中，約2.5%的育齡期婦女抗SSA/Ro和抗SSB/La陽(yáng)性[12-13]。因此可能相關(guān)的危險(xiǎn)因子包括抗Ro和(或)抗La抗體陽(yáng)性[14]，這些抗體損傷易感胎兒的房室結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)[2]。1例Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯為母親患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡8年，19周發(fā)現(xiàn)胎兒心律失常，給予藥物治療和每周1次或2次超聲檢查，于22周心率恢復(fù)正常。1例Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯和1例Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，合并了嚴(yán)重的心血管結(jié)構(gòu)異常，即便出生后進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，預(yù)后也較差[15]，孕婦選擇終止妊娠。

胎兒心律失常多為胎兒心臟及其傳導(dǎo)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過(guò)程中的良性過(guò)程，伴發(fā)先天性心臟結(jié)構(gòu)畸形并不多見(jiàn)[16]。在本組資料中，不規(guī)則心律失常都沒(méi)有合并胎兒心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常；快速型心律失常9例，出現(xiàn)心內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常3例(33.3%)；房室傳導(dǎo)阻滯和竇性心動(dòng)過(guò)緩8例，合并心臟結(jié)構(gòu)異常4例(50.0%)。說(shuō)明竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯合并心臟結(jié)構(gòu)異常比例高于其他類型心律失常[17]。

決定胎兒心律失常預(yù)后的因素主要包括心律失常的類型，是否伴有心血管異常、有無(wú)胎兒水腫，以及有無(wú)合理有效的治療。期前收縮是胎兒心律失常中最常見(jiàn)的類型，在絕大多數(shù)情況下，胎兒期前收縮會(huì)在產(chǎn)前或分娩后早期自動(dòng)消失，短期和遠(yuǎn)期預(yù)后良好，胎兒生長(zhǎng)不受影響[6]。胎兒房室傳導(dǎo)阻滯合并有母親自身抗體陽(yáng)性及甲狀腺功能異常時(shí)，圍產(chǎn)兒結(jié)局差[17]。

綜上所述，胎兒超聲心動(dòng)圖是目前診斷胎兒心律失常的有效手段，能準(zhǔn)確地對(duì)胎兒心律失常進(jìn)行分型，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)胎兒心律失常密切監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床醫(yī)師做出及時(shí)正確的臨床決策,改善胎兒預(yù)后，具有重要價(jià)值。