鄭 科，劉文祥，吳仁森，章杰斌

(安徽省第二人民醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230041)

踝關(guān)節(jié)骨折在下肢損傷中十分常見，而三踝關(guān)節(jié)骨折作為創(chuàng)傷較重的骨折，其預(yù)后對(duì)踝關(guān)節(jié)及患者的生活質(zhì)量更有影響[1]。后內(nèi)踝骨折應(yīng)該被認(rèn)為是后脛腓骨韌帶(PTFL)的骨性撕脫。有研究驗(yàn)證后踝骨折能夠保持后脛腓韌帶的完整性；通過解剖復(fù)位后踝，后脛腓韌帶的骨解剖結(jié)構(gòu)和長(zhǎng)度及張力恢復(fù)，從而使下腓骨復(fù)位至脛骨的腓骨溝內(nèi)，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[2]。

學(xué)者基本認(rèn)同后踝骨折塊(PMF)較大會(huì)影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[3]，從而需要內(nèi)固定治療，而對(duì)較小后踝骨折塊(<25%關(guān)節(jié)面)時(shí)的處理存在不同意見[4-6]。不給予處理的主要原因是當(dāng)關(guān)節(jié)面缺損小于2 mm時(shí)不影響踝關(guān)節(jié)功能和小的骨折塊不改變踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[7]。但是也有許多研究已經(jīng)確認(rèn)后踝對(duì)于踝關(guān)節(jié)的固定及穩(wěn)定起到非常重要的作用，也有報(bào)道通過解剖復(fù)位及固定小的后踝骨折塊來獲得更好的踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能及遠(yuǎn)期療效。本研究針對(duì)小型后踝骨折，尤其當(dāng)涉及關(guān)節(jié)面小于25%時(shí)給予不同治療方式后的療效進(jìn)行評(píng)估和分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年12月至2020年12月收治的三踝骨折患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折AO分型均在AO44B3.2/3、44C1.3、44C2.3、44C3.3之中；(2)后踝骨折塊涉及關(guān)節(jié)面小于25%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18歲或大于70歲；(2)開放性踝關(guān)節(jié)骨折；(3)陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折；(4)病理性骨折等。所有的納入患者經(jīng)過2位評(píng)審員嚴(yán)格評(píng)審及評(píng)估后納入研究，最終共有60例患者納入。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得所有患者的知情同意。

1.2方法

1.2.1分組與人口資料 隨機(jī)將這些患者分入兩組(A組和B組)；每組30例，對(duì)A組患者處理方式為將后踝骨折塊給予內(nèi)固定治療(圖1A)，使用鋼板或者螺釘；B組患者后內(nèi)踝骨塊不進(jìn)行任何內(nèi)固定治療，見圖1B。然后將對(duì)所有患者進(jìn)行人口統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)等。

A.后踝使用鋼板內(nèi)固定治療；B.后踝未使用內(nèi)固定治療。

1.2.2測(cè)量與圍手術(shù)期處理 首先給予所有的患者行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及踝關(guān)節(jié)三維CT檢測(cè)，在三維CT的結(jié)果中，測(cè)量PMF占比(R)方法為選取矢狀面上的關(guān)節(jié)面最大處作為測(cè)量對(duì)象，涉及關(guān)節(jié)面的比例計(jì)算方法，R=B/(A+B)×100%。見圖2。

其次，對(duì)患者在術(shù)中給予外踝及內(nèi)踝的方式上給予無明顯的差別處理，在完成骨折內(nèi)固定后，均進(jìn)行下脛腓韌帶穩(wěn)定性的檢測(cè)，當(dāng)下脛腓韌帶間隙大于4 mm時(shí)均判定為下脛腓不穩(wěn)定，此時(shí)使用復(fù)位鉗復(fù)位下脛腓，并使用下脛腓螺釘固定。術(shù)后第2天均要求開始踝關(guān)節(jié)ROM的鍛煉，術(shù)后6周開始部分負(fù)重，術(shù)后8周以后開始完全負(fù)重。對(duì)所有的患者進(jìn)行3、6個(gè)月隨訪，每次給予復(fù)查術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片評(píng)估術(shù)后病情。選用踝足的美國(guó)骨科協(xié)會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)分法(AAOS)及視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)所有患者進(jìn)行功能及狀態(tài)評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1人口統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 60例患者中男22例，女38例；平均年齡(43.8±15.6)歲；平均BMI(24.1±3.8)kg/m2；右側(cè)22例，左側(cè)38例；A組30例患者中男12例，平均年齡(43.6±13.7)歲，平均BMI(24.2±3.1)kg/m2；B組30例患者中男10例，平均年齡(45.6±18.1)歲，平均BMI(24.7±4.3)kg/m2，兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.71、0.41)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2測(cè)量結(jié)果與手術(shù)處理 對(duì)后踝骨折塊進(jìn)行測(cè)量統(tǒng)計(jì)后，A組R值平均為(15.6±3.7)%，骨折塊長(zhǎng)度平均(7.31±1.78)mm，關(guān)節(jié)面平均塌陷高度為(1.6±1.1)mm，B組R值平均為(13.9±4.4)%，骨折塊長(zhǎng)度平均(522.00±1.19)mm，關(guān)節(jié)面平均塌陷高度為(1.3±0.7)mm。使用下脛腓拉力螺釘?shù)臄?shù)目，分別為9例和24例。見表2。外踝的處理結(jié)果為鋼板51例，張力帶9例；內(nèi)踝的治療有55例空心螺釘；5例鋼板。同時(shí)PMF有21例使用鋼板，7例從后方拉力螺釘，2例前方拉力螺釘。

表2 兩組指標(biāo)測(cè)量結(jié)果

2.3隨訪與功能評(píng)分 對(duì)所有患者半年后的隨訪并進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)分等，A組的AAOS評(píng)分為(94.1±7.7)分，VAS評(píng)分平均(0.9±2.0)分，B組AAOS評(píng)分為(82.7±8.5)分，VAS評(píng)分為(1.2±2.6)分，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029、0.016)。見表3。

表3 兩組AAOS和VAS評(píng)分比較分)

3 討 論

有研究已經(jīng)證實(shí)，后踝骨折對(duì)預(yù)后關(guān)節(jié)功能影響較大，但是缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)是否使用內(nèi)固定或其他治療方式[8]。盡管有學(xué)者提示，當(dāng)后踝骨折塊較小時(shí)不影響預(yù)后，無需處理[9-10]，但更多的研究認(rèn)為后踝骨折塊盡管很小，但其解剖復(fù)位能夠增加關(guān)節(jié)骨和韌帶的穩(wěn)定性[11]。本研究探討及比較小型后踝骨折塊采用不同的治療方式半年后的患者療效，給如何治療提供參考。

KANG等[12]在研究中對(duì)比了62例患者對(duì)PFM小于25%關(guān)節(jié)面的后踝骨折進(jìn)行螺釘或者非螺釘固定后的治療結(jié)果，得出通過PFM的固定能夠提高踝關(guān)節(jié)的愈合并且增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，盡管傳統(tǒng)方式對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的治療為切開內(nèi)固定治療，使用鋼板或者螺釘存在爭(zhēng)議。O′CONNOR等[13]對(duì)27例患者分別使用螺釘或者鋼板不同治療后隨訪3～4年，發(fā)現(xiàn)后踝骨折使用鋼板內(nèi)固定治療效果優(yōu)于螺釘。這與本研究有相似之處，作者選擇大部分的骨折使用鋼板和螺釘固定，更有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

以前的研究主要集中在距骨的半脫位和踝關(guān)節(jié)面的影響上，總結(jié)當(dāng)PMF大于25%應(yīng)給予內(nèi)固定治療，認(rèn)為PMF小于25%，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面的影響較小，但是PMF影響距骨的后側(cè)活動(dòng)及關(guān)節(jié)的活動(dòng)穩(wěn)定性[14-16]。盡管有報(bào)道闡述對(duì)PMF的內(nèi)固定會(huì)影響踝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)度及早期負(fù)重，從而影響臨床療效，但本研究在這里假設(shè)早期內(nèi)固定能夠促進(jìn)早期負(fù)重及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。排除25%的界限，作者建議如果需要手術(shù)，可以通過內(nèi)固定PMF，早期ROM康復(fù)及早期負(fù)重來恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因?yàn)楹篚椎姆€(wěn)定性主要不是依靠關(guān)節(jié)面而是內(nèi)外側(cè)的韌帶。許多術(shù)者忽略PMF主要是其認(rèn)為當(dāng)切開復(fù)位外踝骨折的時(shí)候，后脛腓韌帶松弛后PMF能夠自動(dòng)復(fù)位[17]。在PMF保守治療時(shí)，盡管外固定能夠使PMF骨折塊復(fù)位一段時(shí)間，但是在早期的愈合階段，預(yù)防踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)是很重要的。PMF的不固定或者復(fù)位不良，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期后外踝的不穩(wěn)定及腓骨的半脫位。

許多研究下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)氖褂寐始邦A(yù)后，但是對(duì)于PMF小于25%的報(bào)道很少，本文同時(shí)對(duì)小的PMF下是否使用脛腓螺釘也進(jìn)行了評(píng)估[18]。BAUMBACH等[19]對(duì)比分析PMF的3種治療方法，在未經(jīng)治療的PMF患者中，有63%的患者需要進(jìn)行下脛腓聯(lián)合固定，在采用經(jīng)皮螺釘固定的患者中有61%，采用切開鋼板內(nèi)固定的患者僅25%[19]。從本研究中可以看出，當(dāng)PMF給予固定后，下脛腓螺釘使用頻率下降，可以看出其能夠增加下脛腓的穩(wěn)定性，同時(shí)降低下脛腓其他韌帶損傷的概率。

通過對(duì)比對(duì)PMF的內(nèi)固定和非內(nèi)固定治療后的臨療效，當(dāng)對(duì)內(nèi)踝骨折塊小于關(guān)節(jié)面25%進(jìn)行骨內(nèi)固定時(shí)，臨床和預(yù)后功能有顯著改善。固定PMF同時(shí)能夠降低下脛腓螺釘?shù)氖褂寐省．?dāng)然本研究也有部分局限性：首先，此研究的樣本量不大，并且隨訪的時(shí)間不夠長(zhǎng)，需要更進(jìn)一步的隨訪；其次，不同手術(shù)醫(yī)生在面對(duì)不同骨折塊及術(shù)中處理的方式也不盡相同，從而增加本研究的混雜因素；最后，不同受傷機(jī)制及暴力大小和軟組織條件等因素也是影響骨折愈合必要參考。本研究的優(yōu)勢(shì)在于其嚴(yán)格的限制性納入標(biāo)準(zhǔn)，僅研究PMF小于25%的三踝骨折，并根據(jù)CT成像更能準(zhǔn)確評(píng)估PM骨折特征及大小。