楊寶娟，孫彩萍，張 慶，張 珂

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 453000)

妊娠期血小板減少(GT)是妊娠期合并血小板減少最常見的病因，大多數(shù)發(fā)生在孕婦妊娠晚期，一般無需對其處理。但血小板減少性紫癜(ITP)對母體和胎兒的危害很大，會引起患者產(chǎn)后出血、自身感染、胎兒或新生兒發(fā)生顱內(nèi)出血甚至死亡。目前，對ITP和GT進行區(qū)分尚無一種有效檢查手段，故經(jīng)常導致誤診，因此需找出一種簡單、經(jīng)濟的術(shù)前診斷手法對其進行判定。本研究對妊娠合并ITP患者和GT患者存在的差異進行討論，進而研究血小板生成素(TPO)水平可否作為鑒別診斷妊娠合并ITP與GT的參考指標，以及探討使用重組人血小板生成素(rhTPO)的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 本研究選取2017年1月至2020年10月在本院50例妊娠合并ITP患者(ITP組)、50例GT患者(GT組)、50例正常妊娠患者(正常組)、50例非妊娠期育齡ITP患者(非妊娠期ITP組)及50例正常育齡患者(正常育齡組)作為研究對象，年齡18～42歲，孕周12～38周，所有研究對象年齡及孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2納入與排除標準

1.1.2.1納入標準 (1)妊娠合并ITP患者符合國際協(xié)會組制作的ITP診斷標準[2]；(2)ITP組患者收集血液標本前12周內(nèi)均未接受過rhTPO或TPO受體激動劑治療；(3)妊娠合并GT患者均符合美國血液學會教育課程制定的GT診斷標準[3]；(4)所有納入妊娠者均為單胎。

1.1.2.2排除標準 (1)因病毒引起的血小板減少；(2)合并心、肝、腎肺功能障礙者；(3)合并其他免疫性疾病者；(4)妊娠合并癥，其中包括急性脂肪肝、彌散性血管內(nèi)凝血、子癇、HELLP綜合征。

1.1.3診斷標準

1.1.3.1血小板減少 出現(xiàn)2次或以上血常規(guī)血小板計數(shù)(Plt)在100×109L-1以下，輕度減少是指患者Plt為(50～100)×109L-1，中度減少是指Plt在(30～<50)×109L-1，重度減少是指Plt在30×109L-1以下。

1.1.3.2GT診斷 GT診斷指產(chǎn)婦在孕前并無血小板減少病史，妊娠后出現(xiàn)第1次血小板減少，發(fā)生在妊娠中、晚期，且多為輕、中度血小板減少，并不隨妊娠進展而進展，母體、新生兒均無出血表現(xiàn)，產(chǎn)后恢復正常，實驗室檢查排除其他引起血小板下降的原因，肝腎功能及凝血功能并無異常情況。

1.1.3.3ITP診斷 ITP診斷為排除性診斷：(1)至少出現(xiàn)2次血常規(guī)提示Plt減少，無異常形態(tài)血細胞；(2)在骨髓檢查中發(fā)現(xiàn)巨核細胞數(shù)正?；蛟龆?，有成熟障礙；(3)排除其他繼發(fā)性血小板減少癥；(4)脾臟無增大或僅輕度增大。

1.2方法

1.2.1研究方法 于患者的肘正中進行靜脈穿刺，抽取正常組和對照組的患者靜脈血，分別將其裝于3 mL乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管及5 mL分離膠促凝管，同時使用全自動的血細胞分析儀檢測抗凝血中血小板的數(shù)量，再將其靜置半小時，離心15 min，吸取上層的血清，裝入EP管內(nèi)，在溫度-8 ℃下保存使用。

rhTPO治療方案：即對部分入組的妊娠期血小板數(shù)量重度減少患者進行rhTPO 300 U/(kg·d)的皮下注射，用藥時間為2周。在患者用藥過程中，當患者血小板的數(shù)量恢復到100×109L-1以上，或者當血小板絕對數(shù)量達到80×109L-1以上，應停止對患者用藥；如果對患者用藥2周后仍未產(chǎn)生效果，應將停止患者的rhTPO給藥，更換其他的治療方案。

將納入樣本的11例妊娠期血小板重度減少患者進行治療前的外周血抽取，同時將20例正常的妊娠患者作為對照組，也對其進行外周血抽取，并對兩組患者的凝血時間和血小板的數(shù)量進行對比分析。同時對于入組的妊娠期血小板重度減少的患者進行rhTPO治療，治療期限2周后若無明顯作用，應停止治療，此時需再次對外周血進行抽取，同時進行離心獲取血小板?；颊呱a(chǎn)新生兒后，分別抽取GT組、ITP組新生兒外周血，另抽取20例正常妊娠患者新生兒外周血。

1.2.2觀察指標 (1)妊娠期患者28周時、入院待產(chǎn)時、產(chǎn)后當日、產(chǎn)后42 h的血清TPO。

1.2.2.1Plt及TPO水平 抽取研究對象外周靜脈血8 mL，3 mL裝于EDTA抗凝管，5 mL裝于分離膠促凝管，通過全自動血細胞分析儀計數(shù)EDTA抗凝血中血小板數(shù)目。分離促凝血并常溫靜置30 min，3 000 r/min下離心15 min，吸取上層血清后將其分裝至EP管中，在-80 ℃下冷存?zhèn)溆?。通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測患者血清中TPO水平。

1.2.2.2出血評分 根據(jù)ITP-BAT的評分報告系統(tǒng)評價患者治療前及治療14 d后出血情況，其出血嚴重程度分為0～4級：0級表示無出血；1級表示瘀點；2級表示瘀斑或中度失血；3級為嚴重出血，大量出血，無后遺癥；4級表示嚴重黏膜或?qū)嵸|(zhì)出血，發(fā)生大量失血情況，有后遺癥或危及生命或死亡[4]。觀察rhTPO對患者的治療效果，在妊娠期患者血小板重度減少的情況下，對其治療的療效進行評估，分為以下幾種情況：(1)完全反應，患者進行治療后的Plt高于100×109L-1，同時患者不存在出血情況；(2)反應，對患者進行治療后，血小板數(shù)量(30～<100)×109L-1，但同時血小板的增加數(shù)量最少達到基礎(chǔ)血小板的2倍，同時無出血癥狀；(3)無反應，患者進行治療后Plt在30×109L-1以下。檢測產(chǎn)后GT組、ITP組患者的新生兒凝血時間，同時獲取正常妊娠患者新生兒血小板并離心處理，對比其凝血時間、Plt變化。計算治療方案的總有效例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1各組TPO水平及血小板計數(shù) ITP組患者TPO水平顯著高于GT組及正常組，GT組患者TPO水平顯著高于正常組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ITP組患者Plt水平顯著低于GT組及正常組GT組患者Plt顯著低于正常組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。正常妊娠女性的TPO水平高于正常育齡組，非妊娠期育齡ITP患者組高于正常育齡組，但低于妊娠合并ITP患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組納入研究對象TPO及Plt水平比較

2.2ROC曲線分析TPO對妊娠期合并ITP的診斷價值 根據(jù)ROC曲線分析結(jié)果顯示，曲線下面積為0.815(95%CI0.743～0.912)，敏感度為82.00%，特異度為98.00%，準確度為90.00%，最佳截斷值為500.43 pg/mL，均高于篩選指標的閾值水準(曲線面積大于0.65)，TPO水平對對妊娠合并ITP及GT患者具有重要的參考價值。見圖1。

圖1 TPO診斷妊娠期合并ITP的ROC曲線

2.2妊娠期患者臨床結(jié)局 對ITP進行預測，敏感度高達96%，特異度為72.5%，對陽性患者的預測值為68.6%，陰性預測值為96.7%?；虍斆舾卸葹?7.5%，特異度為100%，陽性患者的預測值為100%，陰性患者的預測值為96.7%。這2種方式指標中患者具有其中1個，則為陽性患者。見表2、3。

表2 預測患者 ITP指標的多變量分析

2.2妊娠患者不同時期TPO變化及治療方案

2.2.1妊娠不同時期血清TPO陽性率 (1)對不同孕期患者進行血清TPO陽性率數(shù)據(jù)記錄，在妊娠期患者待產(chǎn)前，隨著患者的孕期增加，患者的血清TPO陽性率逐漸增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患者待產(chǎn)期后，患者的血清TPO陽性率逐漸下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 首次出現(xiàn)TPO減少時孕周及Plt對ITP的預測

表4 妊娠不同時期血清TPO陽性情況[n(%)]

2.2.2ITP組治療療效評價 患者在接受rhTPO初始治療14 d后，8例患者獲得了治療反應，總有效率為72.73%(8/11)。治療后ITP患者PLT[(54.45±10.05)×109L-1]顯著高于治療前[(10.45±2.47)×109L-1],差異有統(tǒng)計學意義(t=30.063,P<0.001)。

2.3GT、ITP患者產(chǎn)后42天新生兒Plt及凝血時間變化 產(chǎn)后GT組、ITP組產(chǎn)后42 d新生兒Plt水平、凝血功能[凝血酶原時間(PT)、促凝血酶原激酶時間(APTT)]、臨床表現(xiàn)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 GT、ITP患者產(chǎn)后42 d新生兒血小板及凝血時間變化情況

2.4妊娠結(jié)局 50例患者中，順利生產(chǎn)47例，其中34例有效并順利生產(chǎn)(包含9例早產(chǎn)兒)，13例為無效順利生產(chǎn)，有效并引產(chǎn)3例，均無分娩不良事件發(fā)生。

2.5新生兒相關(guān)情況 47例患者順利生產(chǎn)健康新生兒，其中2例新生兒出生后Plt水平為20×109L-1，但并無出血情況，對患者給予IVIG治療后血小板均恢復正常。3例新生兒出生30 d后出現(xiàn)了腹脹、大便不暢情況，但無證據(jù)能直接說明其與用藥有關(guān)，新生兒生長發(fā)育情況均正常。

3 討 論

根據(jù)目前相關(guān)研究，對于GT的發(fā)生和ITP的判斷方法主要有以下情況[5]：(1)患者妊娠前期無血小板減少相關(guān)病史；(2)大多數(shù)患者在妊娠中、晚期出現(xiàn)GT；(3)大部分患者Plt數(shù)值為(70～100)×109L-1；(4)沒有對胎兒或新生兒產(chǎn)生影響，分娩后大部分新生兒Plt水平正常；(5)分娩后患者的血小板數(shù)量恢復正常。

臨床上對妊娠合并ITP與GT的診斷并無方法，且臨床上對GT的治療標準尚未統(tǒng)一，因其治療難度大且治療藥物有限，其中主要醫(yī)治藥物有以下幾種：(1)糖皮質(zhì)激素[6]。該藥物主要作用是調(diào)節(jié)機體的免疫功能，減輕血小板受到的破壞，改善毛細血管及刺激骨髓的造血功能，從而提高Plt水平。據(jù)相關(guān)研究顯示，在患者的妊娠早期若使用大量的糖皮質(zhì)激素，可能會使胎兒發(fā)生畸形，同時妊娠期患者使用糖皮質(zhì)激素可能會發(fā)生相關(guān)不良反應，例如妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓及胎膜的早破等，應嚴密隨防此類兒童的體格發(fā)育、神經(jīng)和智力發(fā)育及運動功能等。(2)丙種球蛋白。(3)免疫抑制劑，其在一定程度上會使胎兒的生長受到阻礙。(4)rhTPO，該藥物被認為是目前ITP的一種輔助治療[7]。本研究對是否可以將GT的一線用藥設置為rhTPO進行探究。

一般認為，GT可能是由于妊娠期孕婦在生理期內(nèi)血容量會增加，從而使血液稀釋，血液處于高凝狀態(tài)下所發(fā)生的損耗會增加，胎盤循環(huán)過程中，血小板的收集及利用都會增高，Plt會相對減少[8]，因此，隨著孕周的增加，患者發(fā)生GT 風險會相應地增加，但是ITP 的發(fā)生和妊娠關(guān)系并不大，可能在患者的妊娠早期發(fā)生。同時患者的血清TPO在不同時期的發(fā)生情況也是不同的。本研究中，在孕周28周左右的患者至患者分娩，患者的血清TPO水平逐漸升高，從患者的分娩至產(chǎn)后，患者的血清TPO水平逐漸下降。相關(guān)研究結(jié)果顯示，在患者孕周28周內(nèi)是獨立預測指標[9-10]，與本研究結(jié)果保持一致。同時本研究結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，對不同孕期妊娠期患者血小板重度減少的情況下對其進行治療的療效得到有效改善，完全反應和反應的患者較不反應患者多，患者改善的總有效率較高，故在妊娠期血小板重度減少患者進行rhTPO治療是有效的。

TPO是巨核細胞的重要調(diào)節(jié)因子，rhTPO對成人ITP治療具有確切的臨床價值[11]。相關(guān)研究認為妊娠合并ITP患者TPO水平顯著高于GT患者，故指出能通過檢測TPO水平鑒別妊娠相關(guān)血小板減少癥[12]。本研究結(jié)果顯示，妊娠合并ITP患者的外周血TPO水平顯著高于妊娠合并GT及正常妊娠者。既往研究有學者在研究中推測TPO水平高于500 pg/mL的妊娠女性患者極可能為妊娠合并ITP患者。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，最佳截斷值為500.43 pg/mL，且其AUC為0.815，提示TPO 對妊娠合并ITP及GT患者具有重要的參考價值[13]。

為了在臨床中解決妊娠期患者的血小板減少的診斷及鑒別問題，將TPO作為妊娠合并ITP與GT的診斷指標非常關(guān)鍵[14-15]，應從分子的水平對該病的發(fā)病原理進行探究分析，并在該病基礎(chǔ)上運用rhTPO治療，同時重點對治療前后的患者Plt、患者血小板凝血功能和出血量變化進行統(tǒng)計，并分析其與治療效果的關(guān)系，為rhTPO治療在妊娠期血小板重度減少患者提供臨床和理論依據(jù)。

根據(jù)本研究的結(jié)果顯示，患者首次TPO減少發(fā)生時間在孕周28周內(nèi)和TPO減少首次出現(xiàn)時，Plt低于50×109L-1是2個對ITP進行預測的指標，將其二者聯(lián)合，對患者的ITP和GT 檢測具有很高的敏感度和特異度，檢測方式簡單。但是，本研究納入病例不多，觀察指標有限，僅能提示作為臨床參考，目前這2個指標仍不能將所有妊娠合并 ITP與 GT于患者的妊娠期進行完整的區(qū)分，臨床遇到此類患者應啟動多學科會診，基層醫(yī)院救治條件有限，應當及時轉(zhuǎn)診。將來還需進一步尋找敏感性和特異性更高的指標。