吳輝燕，吳振華，陳東蘭，顏繼瓊

(奉節(jié)縣人民醫(yī)院，重慶 404600)

腦血管疾病已經(jīng)成為我國居民致死的第一大死亡原因。資料顯示，在中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬例，每年約有150萬例死于腦血管病，存活的患者數(shù)為600～700萬例。在存活者中，有3/4不同程度的喪失勞動能力，其中重度殘疾者約為40%。資料顯示，腦卒中在發(fā)病初期，大約69%～80%的患者有上肢和手功能障礙，嚴重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量和社會參與度[1]。上肢功能康復是一個復雜的系統(tǒng)工程，也是康復治療中的難點和重點。傳統(tǒng)的康復運動雖然能夠部分改善上肢功能，但效果不佳。多項研究表明，越早進行上肢功能康復鍛煉，其功能恢復得越好[2-3]。運動想象作為一種新型的康復治療技術(shù)，在腦卒中患者的早期上肢康復訓練中發(fā)揮著正向作用[4]。運動想象在腦卒中患者上肢功能康復的過程中有顯著療效?；诼殬I(yè)記憶的運動想象方案，主要依賴大腦對長期職業(yè)相關(guān)動作，引導患者行習慣性動作的訓練，但既往研究未根據(jù)患者職業(yè)特點個性化地制定運動想象方案，其運動內(nèi)容不為患者熟知?；诖?，本研究通過探討基于職業(yè)記憶的運動想象方法，形成相應的方案，觀察對腦卒中軟癱期患者上肢功能的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選擇2019年10月至2020年9月本院收治的200例腦卒中軟癱期患者為研究對象進行前瞻性研究，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組100例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2研究對象納入及排除標準 腦卒中診斷標準：(1)診斷符合2018年版腦卒中診治指南制定的診斷標準，經(jīng)腦CT或磁共振成像(MRI)證實初次發(fā)??；(2)癱瘓側(cè)上肢遠端關(guān)節(jié)Brunnstrom評定為Ⅰ～Ⅱ級；(3)年齡18歲以上；(4)生命體征穩(wěn)定，臨床癥狀不再進展持續(xù)48 h以上；病程小于4 周，單側(cè)癱瘓，神經(jīng)癥狀穩(wěn)定；(5)運動想象問卷(KVIQ)評分均大于或等于25分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分小于14分；(6)經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。病例排除標準：(1)有嚴重肢體本體感覺減退或消失、認知障礙、感覺性失語或聾啞人等人；(2)伴有其他重大疾病，例如心肺、腎功能不全者、帕金森病及各種骨關(guān)節(jié)疾病等；(3)存在限制活動的其他并發(fā)癥；(4)MMSE評分小于27分。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1對照組 采用常規(guī)康復訓練方法。(1)良肢位擺放:包括仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位3種體位，通過保持正確姿勢預防痙攣并改善肌張力。(2)坐位、站立位平衡訓練：坐位時軀干挺直、身體承重及坐姿保持對稱，站位時雙足分開與肩同寬，髖膝伸展并保持軀干直立，改善患側(cè)軀干、下肢肌力。(3)關(guān)節(jié)被動活動訓練:通過全范圍牽拉攣縮或粘連的關(guān)節(jié)組織，改善關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶的配合度。(4)翻身、轉(zhuǎn)移等日常生活能力訓練:通過臥位、坐位、站位、行走等姿勢的相互轉(zhuǎn)換，加強生活自理能力后，從治療室回病房進行運動想象鍛煉。其內(nèi)容包括訓練開始前向患者講解注意事項，簽署知情同意書，幫助患者了解和掌握如何進行正確的運動想象治療，幫助患者先用健側(cè)掌握、理解，再用患側(cè)想象理解動作要領(lǐng)。一般遵循先健側(cè)后患側(cè)的想象順序，從而在患者腦內(nèi)構(gòu)建一個流程圖，更好地提高患者的運動能力。協(xié)助患者平躺于溫馨舒適的房間，患者按平板電腦上播放的提示語主動想象驅(qū)使肌肉收縮及松弛。提示語語速緩慢，語氣柔和。訓練流程如下：運動想象前 2 min，指導患者放松全身肌肉。在提示語引導下完成8個不同想象內(nèi)容的訓練項目，設計的提示語圍繞患者需要改善的目標肌肉群或關(guān)節(jié)部位順序播放，每個項目用時小于3 min；想象自己上肢舉過頭然后還原；想象自己手握水杯用力向前推，然后還原；想象自己手用力握筆；想象自己五指用力伸開然后握拳；想象自己屈肘90°手心上下翻轉(zhuǎn)5次，然后下垂；想象自己用拇指與每個手指對指；想象自己伸手拿水杯喝水的動作；想象自己躺在沙灘上，用手將腹部的乒乓球拿到身體旁邊。每個想象任務重復引導4遍。最后1～2 min讓患者將注意力集中于自己身體和周圍環(huán)境，提示語倒數(shù)10個數(shù)字，數(shù)到1時讓患者睜開雙眼結(jié)束訓練。運動想象在常規(guī)康復訓練后10 min進行，每天訓練20 min，每周訓練6 d，循序漸進，持續(xù)訓練6周。

1.2.1.2觀察組 在常規(guī)康復訓練后，從治療室回病房進行基于職業(yè)記憶的運動想象鍛煉。根據(jù)自己職業(yè)習慣，形成固定的動作要領(lǐng)。于患者入科后第1天，根據(jù)患者職業(yè)，了解其上肢最常用的動作，經(jīng)過主管醫(yī)生及主管治療師指導，匹配患者能夠理解并接受的運動想象方案，形成基于該患者職業(yè)記憶的運動想象方案。按照操作規(guī)范定時播放。在安靜的房間向其講解運動想象的注意事項，簽署知情同意書，幫助患者了解和掌握如何進行正確的運動想象治療，從而在患者腦內(nèi)構(gòu)建一個流程圖，更好地提高患者的運動能力。錄制的運動想象音頻用平板電腦播放，幫助患者先用健側(cè)掌握、理解，再用患側(cè)想象理解動作要領(lǐng)。想象雙手運動，一般遵循先健側(cè)后患側(cè)的想象順序。協(xié)助患者平躺于溫馨舒適的房間，患者按提示語主動想象驅(qū)使肌肉收縮及松弛，提示語語速緩慢，語氣柔和。訓練流程具體如下：(1)運動想象前2 min，指導患者放松全身肌肉。(2)通過患者職業(yè)和愛好制作的個性化運動想象方案所錄制的音頻引導下，完成訓練項目，每個項目用時小于 3 min；每個想象任務重復引導4遍。最后1～2 min讓患者將注意力集中于自己身體和周圍環(huán)境，提示語倒數(shù)10 個數(shù)字，數(shù)到 1 時讓患者睜開雙眼結(jié)束訓練。運動想象頻次及時間根據(jù)最終方案進行實施。運動想象開始前，進行中，結(jié)束時各監(jiān)測1次心率，以了解患者是否在想象。每天1次，持續(xù)6周。

1.2.2指標測量工具 采用Fugl-Meyer運動功能評分(FMA-UE)、WOLF運動功能測試(WMFT)評分表評價上肢運動功能康復情況，F(xiàn)MA-UE評分滿分為66分，WMFT評分滿分75分，評分越高表示上肢功能障礙程度越輕；采用表面肌電圖(SEMG)檢測肘最大等長屈曲時肱二頭肌、伸展時肱三頭肌積分肌電值(iEMG)，并計算相應的共同收縮率(CR)，CR(%)=拮抗肌iEMG/(主動肌iEMG+拮抗肌iEMG)。CR越低表示上肢功能障礙程度越輕。采用手臂動作調(diào)查測試量表(ARAT)評定患者上肢運動功能恢復情況，該量表評定內(nèi)容包括抓、握、捏及粗大動作共4個方面(共19項，每項分值0～3分)，滿分57分，得分越高表示患者上肢運動功能恢復越好。采用改良Barthel指數(shù)量表(MBI)量表評定患者日常生活活動能力情況，該量表評分內(nèi)容包括修飾、洗澡、進食、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、上下樓梯、床-椅轉(zhuǎn)移、平地行走共10項，滿分100分，得分越高表示患者日常生活活動能力越好。

2 結(jié) 果

2.1兩組FMA-UE評分及WMFT評分比較 治療前，兩組之間的FMA-UE評分及WMFT評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組的FMA-UE評分及WMFT評分均較治療前明顯增高(P<0.05)，兩組FMA-UE評分及WMFT評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組FMA-UE評分及WMFT評分的比較分)

2.2兩組屈曲時肱二頭肌、伸展時肱三頭肌CR比較 治療前，兩組之間的屈曲時肱二頭肌、伸展時肱三頭肌CR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組的屈曲時肱二頭肌、伸展時肱三頭肌CR均較治療前明顯降低(P<0.05)，兩組之間的屈曲時肱二頭肌、伸展時肱三頭肌CR比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組屈曲時肱二頭肌、伸展時肱三頭肌CR的比較

2.3兩組ARAT評分及MBI評分比較 治療前，兩組之間的ARAT評分及MBI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組ARAT評分及MBI評分均較治療前明顯增高(P<0.05)，兩組ARAT評分及MBI評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組ARAT評分及MBI評分比較分)

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

患者腦卒中后2周內(nèi)早期康復可以獲得較好的康復效果。大量研究表明，早期介入康復是安全的，同時改善和提高腦卒中患者的康復效果，明顯降低失用綜合征、誤用綜合征、肩痛、肩-手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位、攣縮、異位骨化及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]。

運動想象作為一種新型的康復治療技術(shù)，在腦卒中上肢康復鍛煉中逐漸被廣泛應用，并取得了較好的效果。RICCIO等[7]、劉文權(quán)等[8]的研究結(jié)果顯示，運動想象不僅可讓患者的患肢肌力提高，還能提高患者上肢和手的運動功能評分及日常生活能力。GRABHERR等[9]、余君慧等[10]結(jié)果發(fā)現(xiàn)運動想象提高患肢的準確性。PAGE等[11]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運動想象可以提高患側(cè)肢體功能和使用量。楊艷[12]研究結(jié)果顯示，運動想象能提高患者上肢運動功能及軀干控制能力。KIM等[13]研究結(jié)果顯示，運動想象能提高肩部及腕部功能的功能。由此可見，運動想象能改善上肢功能，包括肩部及腕部。運動想象可以幫助患者提高日常生活能力、軀干控制水平，手的精細活動及協(xié)調(diào)性等。但運動想象的內(nèi)容不盡相同，有些研究的想象內(nèi)容甚至未進行具體描述。隨著研究的深入，較多文獻中運動想象的內(nèi)容逐漸開始以患者熟悉的日常生活動作為主，如部分運動想象內(nèi)容以“拿杯子、開鑰匙”為主；也有運動想象內(nèi)容以“換電池、使用剪刀、打開和關(guān)閉拉鏈錢包、打開和關(guān)閉水龍頭”為主。但仍少見采用基于職業(yè)記憶進行運動想象。根據(jù)運動想象機制可知，職業(yè)記憶的完整對治療效果有重要影響[14]。

運動想象在腦卒中患者運動功能康復中的應用是近年研究的熱點，其研究內(nèi)容廣泛但未深入。雖然運動想象的療效得到一定的臨床驗證，但其治療形式單一，尤其是停留在表層形式上，主要由治療師說指導語，但是患者是否主動參與并不確定，沒有定量描述患者參與程度及療效的手段。臨床工作者開始探索，如何基于職業(yè)記憶進行運動想象，提高患者主觀能動性，提高運動想象的效果，這對腦卒中上肢功能障礙的患者尤為重要。但既往研究未根據(jù)患者職業(yè)特點個性化地制定運動想象方法，形成相應方案，能很難發(fā)揮出患者自覺能動性。因此，基于職業(yè)記憶構(gòu)建腦卒中軟癱期患者上肢功能鍛煉運動想象方案，提高患者注意力、依從性，提高運動想象的治療效果，減少患者康復的費用支出，使更多腦卒中患者獲得有效的康復治療，意義重大。

本研究在國內(nèi)創(chuàng)新性地將基于職業(yè)記憶的運動想象方案對腦卒中軟癱期患者，運動想象可以直接干預患者與運動相關(guān)的大腦皮層，再通過職業(yè)記憶訓練在外周反復強化所想象的動作，利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性促進病灶側(cè)受損區(qū)域周圍神經(jīng)元的重組及運動傳導網(wǎng)絡的再建立，在這種中樞和外周的“雙重刺激”下，加速提高患者上肢運動功能。這里所提出的“雙重刺激”，是指運動想象對中樞相關(guān)腦區(qū)的直接干預和職業(yè)記憶訓練對患側(cè)上肢的外周干預。前者通過運動想象對動作所涉及的大腦皮層直接進行刺激，激活腦區(qū)功能，以調(diào)控外周并促進主動運動控制，從而促進康復訓練的效率；后者則在外周對患側(cè)上肢反復進行職業(yè)記憶訓練，在感覺運動系統(tǒng)的作用下，通過反饋和再學習向大腦皮層不斷輸入正確的運動模式，以達到強化中樞和促進運動意圖有效輸出的目的[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組FMA-UE評分、WMFT評分、ARAT評分及MBI評分均明顯高于對照組，屈曲時肱二頭肌、伸展時肱三頭肌CR均明顯低于對照組，說明基于職業(yè)記憶的運動想象方案對腦卒中軟癱期患者上肢功能具有較好的康復作用。

綜上所述，基于職業(yè)記憶的運動想象方案是一種有效的康復治療方法，可有效地改善腦卒中患者上肢的運動功能，值得臨床推廣應用。