張豆豆，王騰祺，恩日樂圖，賈耀東，姜宏亮，孫海濱

(巴彥淖爾市醫(yī)院胃腸外科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

胃癌因其在世界范圍內(nèi)具有高發(fā)病率和高死亡率，嚴(yán)重危害著全人類的健康，雖然歐美國家的胃癌發(fā)病率已大幅下降，但我國仍是胃癌的高發(fā)地區(qū)[1-3]。胃癌患者獲得根治的主要方法是手術(shù)治療。目前，完全腹腔鏡下全胃切除術(shù)(TLTG)已經(jīng)成為食管胃結(jié)合部癌及Ⅱ/Ⅲ期進展期胃癌患者的首選治療方案。TLTG術(shù)后消化道重建方式隨腹腔鏡技術(shù)的進步而層出不窮，其中空腸間置術(shù)(JI)現(xiàn)正漸漸成為胃腸外科領(lǐng)域的一大研究熱點[4-8]。TLTG后消化道重建時，食管空腸吻合的方式主要包括器械吻合(IA)和手工吻合(MA)，國內(nèi)大部分學(xué)者多選擇IA，而選擇MA較少，主要是出于對在腹腔鏡下進行MA消化道重建安全的憂慮。IA雖操作簡便，但價格昂貴，且在吻合時會有一定的吻合盲區(qū)[9]。本研究回顧性分析了2019年1月至2020年12月巴彥淖爾市醫(yī)院胃腸外科收治的10例食管胃結(jié)合部癌及Ⅱ/Ⅲ期胃癌患者臨床資料，以探討IA在TLTG+JI消化道重建中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取回顧性描述性研究方法。收集2019年1月至2020年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院胃腸外科10例患者作為研究對象,患者通過全腹部增強CT、胃鏡、病理學(xué)等術(shù)前相關(guān)檢查，確診為食管胃結(jié)合部癌及Ⅱ/Ⅲ期胃癌。10例患者中男9例，女1例；年齡45～77歲，平均(64±9)歲；體重指數(shù)(BMI)為(22.24±1.62)kg/m2。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，巴彥淖爾市醫(yī)院倫理委員會已準(zhǔn)予本研究的開展。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 10例患者均由巴彥淖爾市醫(yī)院胃腸外科同一組醫(yī)師團隊行TLTG+JI+MA。

1.2.1.1TLTG (1)麻醉、體位和消毒：常規(guī)行氣管插管全身麻醉后，患者取平臥位，分腿30°，頭高足低30°，左側(cè)略高，留置深靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)尿，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單。術(shù)者位于患者左側(cè)。(2)Trocar位置：按照“5孔法”分布，先于臍孔上方切開1.0 m切口置入氣腹針后充入CO2建立人工氣腹調(diào)節(jié)壓力在14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，待壓力穩(wěn)定后，在此處置入10 mm Trocar作為觀察孔；分別在左側(cè)與右側(cè)鎖骨中線與臍水平線交點、左側(cè)及右側(cè)鎖骨中線平臍上2 cm分別置入余下4枚Trocar，各Trocar具體位置可根據(jù)術(shù)中具體手術(shù)方式、術(shù)者習(xí)慣、患者體型等做出相應(yīng)細微調(diào)整，目的以方便手術(shù)實施為宜。(3)腹腔鏡探查、全胃切除術(shù)：完全腹腔鏡下探查確定腹腔鏡戳孔下方無副損傷，對腹壁及腹腔內(nèi)各臟器進行仔細全面探查，明確無腹膜種植轉(zhuǎn)移和其他臟器遠處轉(zhuǎn)移；隨后明確病灶具體部位，用肝臟拉鉤懸吊左半肝葉，盡量顯露胃小彎側(cè)、賁門及食管下段。以超聲刀切斷胃周圍的血管并仔細清掃相對應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)后，以60 mm腔內(nèi)直線切割閉合器離斷十二指腸。使用腹腔鏡無創(chuàng)傷抓鉗向下適度牽拉食管，充分暴露食管預(yù)定切除部位后，以超聲刀或直線切割閉合器離斷。將全胃標(biāo)本放入標(biāo)本袋后，通過腹壁輔助切口將標(biāo)本取出。

1.2.1.2JI 在距Treitz韌帶以遠15～25 cm左右處以直線切割閉合器離斷空腸，并游離一段25 cm左右?guī)а艿俚目漳c段，然后在橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)開孔，并經(jīng)此孔將游離好的空腸段牽至胃床處，進行空腸間置術(shù)。將食管殘端與截取空腸段口側(cè)端行端端吻合，十二指腸殘端與空腸段肛側(cè)端行順蠕動端端吻合完成間置空腸消化道重建。最后將離斷空腸遠近兩端行端端吻合，并關(guān)閉系膜裂孔。

1.2.1.3MA消化道重建 (1)取出全胃標(biāo)本后，辨別間置空腸段的口側(cè)、肛側(cè)端，先進行口側(cè)端與全胃切除術(shù)后的食管端行端端吻合。(2)空腸-食管吻合：首先采用首針10點位縫合法(FTOS)：用可吸收長倒刺線從食管殘端后壁約10點位進針，吻合口后壁空腸口側(cè)端出針，再采用三等距吻合技術(shù)使進針點與吻合口的邊距，以及每針之間的針距均大約與腸壁厚度相等，自吻合口后壁遵循“從左至右”“先后壁再前壁”的順序沿腸腔全層連續(xù)縫合。上述縫合過程中采用長線縫合技術(shù)(SMLSS)，即縫合過程中只用1根可吸收長倒刺線且中途不剪斷，每次出針后用持針器拉緊倒刺線并將針拉出戳卡外，確保每針縫合線在腹腔內(nèi)未盤繞或打結(jié)且此針縫合確切后，再將針通過戳卡孔送入腹腔繼續(xù)縫合[10]。(3)包埋雙層縫合：使用1根3-0倒刺線沿吻合口漿肌層包埋一周，統(tǒng)一包埋時的邊界和針距，完成間置空腸口側(cè)端的管狀吻合。(4)空腸-十二指腸吻合：同法將間置空腸段肛側(cè)端與十二指腸用3-0倒刺線行端端MA，并漿肌膜層包埋加固1圈，完成空腸間置消化道重建。(5)空腸-空腸吻合：采用同樣的MA方法完成空腸-空腸端端吻合，再用3-0 PDS關(guān)閉橫結(jié)腸系膜裂孔。(6)檢查間置空腸無血運障礙及無張力吻合口，無消化液瘺及其他異常。

1.2.2觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) (1)患者一般情況。(2)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中估計失血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中吻合費用。(3)術(shù)后胃腸道功能：首次進流食時間、首次腸內(nèi)營養(yǎng)液時間、首次通氣時間。(4)術(shù)后并發(fā)癥，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血、術(shù)后切口感染、肺感染、腸梗阻、乳糜漏等。評價標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)評估圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥[11]。(5)術(shù)后隨訪和生存情況：通過門診、電話隨訪3～24個月，了解患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況及術(shù)后生活質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料情況 10例患者中男9例，女1例；年齡45～77歲，平均(64±9)歲；BMI(22.24±1.62)kg/m2。見表1。

表1 患者一般資料情況(n=10，n)

2.2圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 10例胃癌患者均順利完成TLTG+JI+MA，術(shù)中均未輸血，圍手術(shù)期無死亡病例。術(shù)中出血量30(20～100)mL,手術(shù)時間318(300～375)min,平均術(shù)后住院時間(20±6)d,平均術(shù)中器械費用(3 177.72±623.87)元，平均住院總費用(78 264.15±20 982.44)元。

2.3術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況 全部患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)良好，均經(jīng)過水、米湯、半流食、流食逐步過渡后漸漸恢復(fù)至日常飲食，首次排氣時間(3±2)d,首次腸內(nèi)營養(yǎng)液3(2～4)d,首次進流食時間6(5～7)d。

2.4術(shù)后并發(fā)癥情況 10例患者中共有3例(30%)患者發(fā)生術(shù)后短期并發(fā)癥，其中在圍手術(shù)期出現(xiàn)1例(10%)吻合口相關(guān)并發(fā)癥。Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)：Ⅱ級2例，Ⅲ 1例。1例患者發(fā)生肺部細菌感染伴左側(cè)包裹性胸腔積液，在給予抗炎對癥、充分胸腔引流等治療后，于術(shù)后23 d出院。1例患者在術(shù)后出現(xiàn)不完全性小腸梗阻，通過禁食水、胃腸減壓、胃管注入少量油劑、灌腸、補液、靜脈營養(yǎng)等保守治療后腸梗阻癥狀明顯緩解，于術(shù)后32 d出院。1例發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，采取充分腹腔引流、營養(yǎng)支持等治療措施后瘺口逐漸自然愈合，于術(shù)后20 d出院。10例患者均無切口脂肪液化、腹腔出血、盆腹腔感染等其他并發(fā)癥發(fā)生，圍手術(shù)期無死亡病例。

2.5術(shù)后隨訪和生存情況 截至2020年12月，本研究中10例行完全腹腔鏡下全胃切除空腸間置術(shù)MA的患者均獲得術(shù)后隨訪。隨訪3～24個月，中位隨訪時間為10個月，10例患者在隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，2例患者自述術(shù)后早期偶發(fā)惡心嘔吐，其余患者無明顯不適主訴，所有患者經(jīng)長期恢復(fù)后術(shù)后生活質(zhì)量較高。

3 討 論

因腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與時俱進和日趨完善，現(xiàn)在TLTG已在胃癌診療中得到了普遍應(yīng)用,術(shù)中重建消化道的方式也多種多樣。但行全胃切除術(shù)后，因無胃對食物進行存儲、研磨、攪拌，也沒有胃液的分泌，使患者在術(shù)后常發(fā)生諸如食物反流、嘔吐、缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良、腹瀉及傾倒綜合征等并發(fā)癥[12-13]。因此，有學(xué)者提出了一種胃切除術(shù)后重建消化道的方式——JI。JI是在殘胃與食管或殘胃與十二指腸之間置入一段帶蒂空腸，達到或接近正常的胃腸道生理解剖通路，利用腸道的自然蠕動及空腸本身對消化液的耐受性，可有效抗膽汁和胰液反流，解決食物、膽胰不同步的問題，避免或減少術(shù)后反流性胃炎、傾倒綜合征的發(fā)生。有研究報道，采用JI后，患者術(shù)后生活質(zhì)量有顯著提高。目前，空腸間置消化道重建術(shù)雖逐漸被國內(nèi)外諸多學(xué)者認可，但由于間置空腸術(shù)式操作過于復(fù)雜，在臨床上的應(yīng)用尚未廣泛推廣[14-18]。

TLTG+JI術(shù)后的關(guān)鍵技術(shù)在于食管-空腸、空腸-十二指腸、空腸-空腸三個吻合口的吻合方式。目前TLTG重建消化道中胃腸吻合的基本方法主要有IA和MA[19-21]。IA操作簡便，吻合緣光滑規(guī)整，吻合時間短，但適用范圍有一定局限性，且據(jù)相關(guān)文獻報道，應(yīng)用IA行消化道重建可能會使黏膜對位不齊及吻合口血供受損，從而導(dǎo)致吻合口易形成瘢痕狹窄、愈合減慢或者不愈合等吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[22]。雖然IA發(fā)展迅速，但MA仍是最傳統(tǒng)的吻合方式。與IA比較，手工行胃腸道端端吻合更符合生理結(jié)構(gòu)，在全腹腔鏡視野下可觀察縫合全過程，避免腸道過度牽拉，使縫合副損傷減小，在確保吻合口血運良好的同時使每針吻合安全可靠，且MA適用性廣，費用低，因此近年來國內(nèi)外開始嘗試完全腹腔鏡下MA的患者日漸增多[23-27]。

目前，IA因操作簡便在TLTG中廣泛應(yīng)用，MA相對而言在總吻合時間上并不占優(yōu)，但與既往IA相關(guān)文獻報道相比，本研究的總手術(shù)時間并未明顯增加，反而在消化道重建過程中只用到可吸收倒刺縫合線，未用到價格昂貴的吻合器械，有效緩解了患者的經(jīng)濟壓力，符合當(dāng)前衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)[28-29]。有報道，在類似研究中曾報道IA應(yīng)用于41例食管惡性腫瘤術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為26.83%，這與本研究中MA并發(fā)癥發(fā)生率相接近[30]，表明MA與IA在安全性方面具有等效性，并發(fā)癥發(fā)生率并未因MA而明顯增加。鄧龍廉等[10]通過對MA在空腸間置術(shù)聯(lián)合完全腹腔鏡下遠端胃切除術(shù)(TLDG)消化道重建的研究中，初步證實在TLDG+JI+MA治療是可行的。魏威等[31]使用單層連續(xù)手工縫合進行腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道的重建，通過對32例病例資料的回顧性分析，其研究中的手術(shù)時間(293.13±33.71)min及胃腸道功能恢復(fù)情況均與本研究結(jié)果相近，而本研究中的術(shù)中出血量30(20～100 mL)明顯低于既往相關(guān)文獻報道，這與本科實施手術(shù)的醫(yī)師團隊熟練的腔鏡技術(shù)和及時充分止血等因素息息相關(guān)。目前，研究結(jié)果表明TLTG+JI+MA重建消化道有一定安全性及可行性。

本研究中TLTG+JI后行MA消化道重建的過程與國內(nèi)研究MA胃腸道的學(xué)者所報道的步驟相似[9，26，32-33]。在本團隊不斷改進創(chuàng)新后，本研究中的MA主要有以下優(yōu)勢：(1)節(jié)約、經(jīng)濟。與IA相比，MA不需使用腔鏡下高耗材吻合器械，使手術(shù)吻合耗費減少，總住院費用降低，因而減少患者的經(jīng)濟壓力。(2)吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。作者在TLTG+JI+MA過程中，在腹腔鏡全視野下使用FTOS、三等距吻合技術(shù)及雙層縫合技術(shù)[10]，在保證吻合口血運良好的情況下，將吻合口兩端黏膜層進行端端確切縫合，相較于IA更符合生理結(jié)構(gòu)，且副損傷小，消化道愈合速度相對較快，可以有效降低發(fā)生術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；(3)縫線選擇?？晌盏勾炭p線的應(yīng)用可有效防止縫合時組織滑脫，長線縫合技術(shù)(SMLSS)可避免縫線在腹腔內(nèi)盤繞或打結(jié)，從而縮短吻合時間，有效提高手術(shù)效率。(4)不受腫瘤位置局限。MA需要空間較IA小，可靈活選擇腫瘤上下緣切斷的位置，以保證上下切緣陰性，對于一些食管受累位置偏高、體型過度肥胖或肋弓的夾角較小的患者，使用MA可有效避免了IA器置入困難、上下切緣切除不滿意、甚至腫瘤有殘留等情況。然而，手工縫合也存在相應(yīng)的局限，MA重建消化道的難度較大，其操作過程較為繁雜，學(xué)習(xí)曲線較長，要求術(shù)者要精通腔鏡下各項操作技術(shù)，必要時需要昂貴的機器人設(shè)備[34-35]。

綜上所述，MA在TLTG+JI中重建消化道有一定可行性，可作為一種可選擇的消化道重建吻合方式。但本研究并不能證實MA可替代IA，MA多數(shù)適用于受腫瘤位置及體型局限時使用。從經(jīng)濟效益與社會效益層面來講，MA有一定的臨床推廣價值。目前，國內(nèi)TLTG+JI+MA開展較少，本研究樣本數(shù)少及隨訪時間較短，所以該術(shù)式的安全性、療效及應(yīng)用價值有待于更大樣本的IA對照研究，以及長期并發(fā)癥及預(yù)后隨訪的驗證。