王 乙,李晨輝，王曉臻，余旭霞，王世長，胡曉強，許亮文

(杭州師范大學醫(yī)學院,浙江 杭州 310036)

新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)呈全球性暴發(fā)趨勢[1]。在此次疫情中，我國3 000多名醫(yī)務人員先后感染[2]，醫(yī)院感染這一公共衛(wèi)生問題再次進入公眾視線，據(jù)目前臨床實踐和媒體的報道，醫(yī)院感染成為此次疫情傳播的重要因素之一，對疫情控制及醫(yī)務人員的健康造成極大影響[3-4]。國內(nèi)各大醫(yī)院每年都要接受大量的臨床實習生作為醫(yī)務人員中的重要組成部分和醫(yī)療、護理的后備人才，參與日常的醫(yī)療、護理等工作。而作為未來臨床一線醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控能力的培養(yǎng)如果被忽略，勢必會對醫(yī)院及個人造成安全隱患[5]。因此，本研究通過隨機抽樣抽取各綜合醫(yī)院的臨床實習生，調(diào)查和分析其對醫(yī)院感染防控的知信行現(xiàn)況，分析其影響因素，為新冠肺炎疫情常態(tài)化下醫(yī)院管理、醫(yī)院感染學科建設提供策略和意見，促進相關部門對醫(yī)院感染教學內(nèi)容和方法的改進，同時提高臨床實習生醫(yī)院感染防控意識。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象 于2020年6月，按照單純隨機抽樣的方法抽取浙江省內(nèi)5家綜合醫(yī)院臨床實習生454名為研究對象，其中三級醫(yī)療機構4家、二級醫(yī)療機構1家。本次研究發(fā)放調(diào)查問卷454份，有效問卷453份，有效率為99.8%。453名調(diào)查對象中男119名，女334名；臨床醫(yī)學247名，護理學140名，口腔醫(yī)學21名，，預防醫(yī)學31名，醫(yī)學檢驗學 14名；大專87名，本科301名，碩士研究生及以上65名，累計在醫(yī)院實習時長6個月以下66名，6～<12個月331名，>12個月56名。

1.2方法 參照《醫(yī)院感染預防與控制》[6]、《醫(yī)院感染學》[7]的要求及重點內(nèi)容自行設計問卷，重點內(nèi)容包括標準預防、醫(yī)院感染高危因素與防控措施、醫(yī)療廢物分類與處理、消毒與滅菌、無菌操作及無菌物品管理、重點部門醫(yī)院感染控制技術、醫(yī)院感染診斷與上報、醫(yī)院感染病原學及抗菌藥物使用、醫(yī)院感染檢測技術、醫(yī)院感染法律法規(guī)，共10個維度，每個維度包括若干個問題。問卷包括基本情況(7個條目)、醫(yī)院感染認知(31個條目)、醫(yī)院感染態(tài)度(21個條目)、醫(yī)院感染行為(20個條目)，共4部分。問卷制作完成后，結合3名醫(yī)院感染管理專家的建議進行修正和調(diào)整。對問卷進行信效度分析，結果顯示問卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.850，內(nèi)部一致性好，總量表的KMO值為0.865，公因子累計貢獻率達62.034%，信效度較高。

2 結 果

2.1臨床實習生醫(yī)院感染防控知信行得分 醫(yī)院感染預防與控制要求中，以均分最高分5分的標準，計算各要點分值，同時以得分 5分為正確，計算正確人數(shù)及正確率。知識維度掌握比較好的是標準預防，比較差的是醫(yī)院感染法律法規(guī)；態(tài)度維度掌握比較差的是重點部門醫(yī)院感染控制技術，行為維度相對比較差的是醫(yī)院感染法律法規(guī)。見表1。

表1 臨床實習生醫(yī)院感染防控知信行得分(n=453)

對知識掌握率最差(<60%)的幾個維度做單因素分析，顯示差異有統(tǒng)計學意義的是：知識維度里，醫(yī)院感染診斷與上報中掌握最差的是護理學[(2.25±0.31)分]、大專學歷[(2.18±0.89)分]、二級甲等醫(yī)院[(2.39±0.54)分]、實習時長在 6～<12個月的臨床實習生[(2.60±0.28)分]；信念維度中，醫(yī)院感染診斷與上報態(tài)度得分最差的是大專學歷[(4.29±0.59)分]；行為維度中，醫(yī)院感染診斷與上報掌握最差的是預防醫(yī)學專業(yè)[(3.73±0.99)分]、實習時間6個月以下的實習生[(3.85±0.96)分]、醫(yī)院感染法律法規(guī)得分最差的是本科學歷的實習生[(3.43±1.23)分]。

2.2臨床實習生醫(yī)院感染防控知信行得分單因素分析 453名臨床實習生醫(yī)院感染防控知信行得分單因素分析結果顯示，知識維度學歷、醫(yī)院等級、實習時長的得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，大專學歷與本科學歷、碩士研究生及以上學歷，本科學歷與碩士及以上學歷差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，知識均分隨著學歷的升高而增加；三級甲等醫(yī)院與二級甲等醫(yī)院，三級乙等醫(yī)院與二級甲等醫(yī)院的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，醫(yī)院等級越高，知識得分越高；在醫(yī)院實習時長6個月以下的與6～<12、>12個月，6～<12個月與12個月以上的得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，實習時間越長，知識得分越高。

信念維度中，不同專業(yè)、學歷的實習生的得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中臨床醫(yī)學與護理學、臨床醫(yī)學與醫(yī)學檢驗學、口腔醫(yī)學與醫(yī)學檢驗學、預防醫(yī)學與醫(yī)學檢驗學差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，醫(yī)學檢驗學[(4.26±0.67)分]和護理學[(4.50±0.45)分]的得分最低；學歷中大專與本科、大專與碩士及以上的得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，學歷越高，態(tài)度越積極。

行為維度中，醫(yī)院實習所學的醫(yī)院感染防控內(nèi)容占比的得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。醫(yī)院實習所學內(nèi)容占比20%以下與 40%～<60%、60%～<80%、≥80%；20%～<40%與60%～<80%、20%～<40% 與大于或等于80%的得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，醫(yī)院實習所學內(nèi)容占比越多，行為得分越高。見表2。

表2 臨床實習生醫(yī)院感染防控知信行均分單因素分析分)

2.3臨床實習生醫(yī)院感染防控知信行多因素分析 多元線性回歸分析顯示，臨床實習生醫(yī)院感染防控知識和信念得分的影響因素為學歷，行為得分的影響因素為醫(yī)院實習所學的醫(yī)院感染防控內(nèi)容占比(P<0.05)。見表3。

表3 醫(yī)務人員知信行影響因素多元線性回歸分析(n=453)

2.4臨床實習生醫(yī)院感染防控知信行相關性分析 Pearson相關性分析顯示，實習生醫(yī)院感染防控知識與態(tài)度(r=0.364，P<0.05)、知識與行為(r=0.331，P<0.05)、態(tài)度與行為(r=0.720，P<0.05)之間均呈正相關。見表4。

表4 臨床實習生醫(yī)院感染知性行的相關性分析(n=453)

3 討 論

3.1實習生醫(yī)院感染防控知識偏低 此次疫情中，一線醫(yī)護人員自身存在的醫(yī)院感染防控知識和能力不足，在疫情防控形勢高度緊張的應急狀態(tài)下被進一步放大，并成為疫情流行期間導致醫(yī)護人員醫(yī)院感染高發(fā)的重要原因之一[8]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床實習生醫(yī)院感染防控知識掌握度低，其中標準預防掌握較好，但正確率僅為 78%。標準預防在新冠疫情防控過程中是最基本的，比如手衛(wèi)生、防護用品的穿戴、清潔消毒和隔離等。新冠肺炎作為一種呼吸道傳染病，傳播方式主要通過空氣飛沫傳播，科學地穿脫防護用品非常關鍵，脫摘不正確，會增加感染風險，理應要求100%的實習生應該正確掌握防護用品的選擇與使用。臨床實習生掌握最差的是醫(yī)院感染法律法規(guī)，對傳染病甲、乙、丙分類與及時上報等法規(guī)，實習生概念十分模糊；其次是醫(yī)院感染檢測技術，醫(yī)院感染診斷與上報。造成這一現(xiàn)象，可能原因：(1)多數(shù)高校未單獨開設“醫(yī)院感染學”或“職業(yè)防護”這一類課程，僅在其他課程中零星穿插知識點，造成學生對醫(yī)院感染知識淡薄。(2)醫(yī)院對于實習生的教學側重點是技能操作的掌握，常忽視對醫(yī)院感染基本理論知識的教授。

知信行理論認為，不良行為方式的改變和健康行為習慣的形成，必須以知識為基礎，知識是三者中的決定因素[9]。醫(yī)院感染法律法規(guī)是醫(yī)院感染防控管理的法律支持，臨床實習生只有掌握其要點才能更好地規(guī)范醫(yī)院感染防控行為，而醫(yī)院感染診斷與上報不及時會造成醫(yī)院感染漏報率增加，嚴重者可能會導致醫(yī)院感染暴發(fā)和流行等嚴重后果。所以，隨著新冠疫情常態(tài)化發(fā)展，臨床實習生需更進一步加強醫(yī)院感染防控知識儲備，以減少院內(nèi)感染風險。

3.2實習生醫(yī)院感染防控態(tài)度較好、行為欠缺 本研究中，臨床實習生對醫(yī)院感染防控態(tài)度較積極，行為上顯示臨床實習生的醫(yī)院感染防控知識在院實習學到的越多，行為得分越高。維度分析中顯示臨床實習生對醫(yī)院感染診斷與上報態(tài)度欠缺，行為待完善。其中學歷越高態(tài)度越積極，掌握最差的是預防醫(yī)學專業(yè)?？赡茉颍?1)實習生對于醫(yī)院感染防控操作都是跟隨帶教教師或者同學直接上手操作，很少接受系統(tǒng)培訓了解基礎理論知識，所以行為指標上大家都沒有太大差別。(2)醫(yī)院感染的診斷與上報在很大程度上影響了傳染病的傳播進度，多數(shù)醫(yī)院都是由帶教教師直接處理，所以行為得分較差。(3)帶教教師對預防醫(yī)學專業(yè)實習生重視程度不夠，而預防醫(yī)學專業(yè)實習生作為醫(yī)院感染管理的后備人才，對今后的醫(yī)院感染管理發(fā)揮的作用不容忽視。

3.3醫(yī)院應建立多部門合作體系，創(chuàng)造醫(yī)院感染防控知識學習環(huán)境，并加強醫(yī)院感染規(guī)范化培訓 新冠肺炎疫情援鄂部隊的所有醫(yī)務人員必須都要接受國家衛(wèi)生健康委員會指定的感染防控專家的培訓，才能進入到臨床救治一線，醫(yī)院感染防控刻不容緩[10]。建議建立跨部門合作體系，醫(yī)院感染科和科教科的合作，根據(jù)醫(yī)院等級、實習生專業(yè)等不同制定適宜的培訓方案；醫(yī)院感染科和護理部合作，加強對護理實習生的培訓和考核；醫(yī)院感染科和醫(yī)務部合作，加強對臨床實習生的教導[11]。進一步落實目標與責任制，明確醫(yī)院感染內(nèi)容考核目標，完善獎懲體制[12]。

調(diào)查顯示臨床實習生醫(yī)院感染防控知識和行為待完善，醫(yī)院可加強營造醫(yī)院感染知識學習氛圍，普及醫(yī)院感染防控的重要性，可針對薄弱知識點(如醫(yī)院感染檢測技術、法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷與上報等)，通過走廊墻報[13]、洗手臺設置使實習生時時加強醫(yī)院感染知識的學習與鞏固。

新冠肺炎疫情中，感染防控專家對醫(yī)務人員的醫(yī)院感染培訓，最忙的時候每天5～6場，培訓時間每次1 h左右，而醫(yī)務人員普遍醫(yī)院感染防控知識儲備偏低，所以醫(yī)院感染防控師資儲備非常重要[11]，建議醫(yī)院完善師資培訓，可參照國外培養(yǎng)模式[14]，將感染管理專職人員分為3級：感染控制新手、感染控制能手、感染控制專家。醫(yī)院感染管理人員在職培訓需按照能力等級接受不同層次的醫(yī)院感染管理相關知識、技能培訓，提升醫(yī)院感染管理人員能力水平[15]。引入多元化的培訓模式[16]，同時注意考核評價?？赏ㄟ^現(xiàn)場培訓、網(wǎng)絡平臺培訓、景模擬等方式結合。應加強醫(yī)院感染防控知識標準化培訓[17]。

本研究數(shù)據(jù)表明，學歷是臨床實習生醫(yī)院感染防控防控知識得分的影響因素，學歷越高，知識得分越高，提示醫(yī)院感染培訓內(nèi)容可根據(jù)不同學歷的實習生標準化設置，重點加強低學歷實習生的醫(yī)院感染知識培訓，以提高實習生醫(yī)院感染知識水平。

3.4醫(yī)學院校應重視醫(yī)院感染學科建設，開設醫(yī)院感染課程，理論與實踐操作并重 目前，全國絕大多數(shù)高校都沒有開設“醫(yī)院感染學”或“職業(yè)防護”這一類課程[18]，同時調(diào)查顯示，實習生醫(yī)院感染知識掌握度較差。醫(yī)院感染防控應當成一門學科來建設，不能等遇到這樣的疫情大考，才想起醫(yī)院感染防控的重要性[10]。建議相關醫(yī)學院校，需重視醫(yī)院感染學科的教育，單獨開設“醫(yī)院感染學”課程，引起學生對于醫(yī)院感染防控的重視。同時，在醫(yī)院感染課程教學設置中理論與實踐操作并重。研究顯示實習生的醫(yī)院感染防控知識大多都是在醫(yī)院所獲得的，尤其是醫(yī)院感染基礎知識掌握最差。學生的醫(yī)院感染防控知識和操作不應只在醫(yī)院學到，學校應發(fā)揮作用。建議學校的醫(yī)院感染防控課程內(nèi)容設置應全面，尤其是對于一些基礎和薄弱的方面需要加強教育，可有針對性地多加一些課時，如醫(yī)院感染診斷與上報、醫(yī)院感染法律法規(guī)等方面。也需要結合學生專業(yè)、學歷等設置課程內(nèi)容，如護理學和預防醫(yī)學應加強學習醫(yī)院感染診斷與上報知識等。同時，需要注意對于課任教師的選拔，綜合教師的理論和實踐素質(zhì)，設置專職課任教師。在實踐操作方面，針對新冠肺炎疫情下醫(yī)院感染傳播重要環(huán)節(jié)加強培訓，如防護服的穿脫、醫(yī)院感染暴發(fā)與處置應對方案，實踐課程不應設置太少，同時完善理論與實踐的考核指標，讓醫(yī)院感染防控深入人心，避免新冠肺炎疫情下醫(yī)務人員醫(yī)院感染的情況再次出現(xiàn)。