陳 秀，徐茂晟，張 旦，崔曉穎，占小梅，王詩(shī)佳，鄒春鵬

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，浙江 溫州 325000)

由于社會(huì)的高速發(fā)展、人們生活水平的提高及中度老齡化階段的來(lái)臨，2型糖尿病(T2DM)患病率呈井噴式增長(zhǎng)，且呈年輕化趨勢(shì)。糖尿病作為危害健康的常見(jiàn)疾病，已經(jīng)受到了全世界范圍內(nèi)廣泛的關(guān)注。近年來(lái)，中國(guó)T2DM患者人數(shù)已達(dá)1.164億人，成為糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家[1]。糖尿病可伴發(fā)多種慢性并發(fā)癥，腎臟損害就是其中之一，其病理改變主要是腎小球基膜增厚、腎小球系膜擴(kuò)張、腎小球?yàn)V過(guò)率改變、腎血管萎縮塌陷、間質(zhì)纖維化等[2]，是腎實(shí)質(zhì)彈性發(fā)生變化的病理基礎(chǔ)。T2DM腎損害常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能異常等。蛋白尿中的蛋白質(zhì)根據(jù)相對(duì)分子質(zhì)量可分為大、中、小分子蛋白。但目前針對(duì)腎實(shí)質(zhì)硬度、尿蛋白成分及腎功能相關(guān)性報(bào)道不多，故為此進(jìn)行了本研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2020年4-12月在本院住院部治療的T2DM患者117例作為研究對(duì)象，其中男76例，女41例；年齡15～81歲，平均(59.9±11.76)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且各項(xiàng)臨床檢查資料完整，無(wú)高血壓，無(wú)近期使用過(guò)腎損害藥物，無(wú)腎臟占位性病變、腎病綜合征、腎小管疾病、腎臟血管性病變、腎臟感染性疾病等，無(wú)精神疾病、不存在溝通障礙。本研究獲溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器 采用Siemens ACUSON OXANA2彩色多普勒超聲診斷儀，4C1凸陣探頭，配備聲觸診組織定量技術(shù)(VTQ)檢測(cè)功能，探頭頻率3.0～4.5 MHz。

1.2.2方法 收集所有患者的一般資料和生化指標(biāo)：記錄患者的性別、年齡、糖尿病病程、血壓、血肌酐、血清尿素氮和24 h尿蛋白定量及微量白蛋白、α1-微球蛋白(α1-MG)、β2-微球蛋白(β2-MG)、免疫球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等尿蛋白成分含量，并計(jì)算各種尿蛋白占尿蛋白總量的百分比。由1位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資超聲醫(yī)師進(jìn)行超聲檢查并完成相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量，且該醫(yī)師不了解患者具體的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及臨床資料，避免主觀因素的影響。超聲檢查：如果受檢者重度肥胖或者身體不耐受且無(wú)法屏氣配合檢查，則排除該受檢者。受檢者采取右側(cè)臥位，于左側(cè)腰部進(jìn)行探查，避開(kāi)肋骨。常規(guī)觀察左腎形態(tài)、皮髓質(zhì)回聲，測(cè)量左腎大小及腎實(shí)質(zhì)厚度，選取左腎冠狀切面，取樣框定位在腎中部皮質(zhì)，避開(kāi)腎髓質(zhì)、腎盞及腎盂結(jié)構(gòu)，待圖像穩(wěn)定且清晰顯示腎實(shí)質(zhì)條件下，于左腎中部水平檢測(cè)腎實(shí)質(zhì)剪切波速度(SWV)，在VTQ 模式下保持聲束與左腎中部包膜垂直，取樣框深度3.0～5.5 cm，取樣框大小為1.0 cm×0.5 cm，囑患者屏住呼吸，觸發(fā)“update”鍵，獲取SWV 值并保存圖像。每位受檢者重復(fù)檢測(cè)6次，每次測(cè)量均位于同一部位，取平均值用于統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料及超聲常規(guī)參數(shù)與SWV相關(guān)性分析 左腎實(shí)質(zhì)SWV與糖尿病病程呈正相關(guān)(r=0.304，P<0.05)，與年齡、血壓無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，與左腎臟大小、腎實(shí)質(zhì)厚度均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 一般臨床資料及超聲常規(guī)參數(shù)與SWV相關(guān)性分析

2.2左腎實(shí)質(zhì)SWV與腎功能指標(biāo)及尿蛋白成分百分比相關(guān)性分析 左腎實(shí)質(zhì)SWV與血肌酐、血清尿素氮和24 h尿蛋白定量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.356、-0.281、-0.202，P<0.05)。與小分子蛋白如α1-MG、β2-MG百分比呈負(fù)相關(guān)(r=-0.611、-0.578，P<0.05)。與中分子蛋白如轉(zhuǎn)鐵蛋白及微量白蛋白百分比、大分子蛋白如免疫球蛋白百分比無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 左腎實(shí)質(zhì)SWV與腎功能指標(biāo)及尿蛋白成分百分比相關(guān)性分析

3 討 論

T2DM作為是臨床常見(jiàn)的慢性疾病之一，腎臟損害是T2DM患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥。雖然腎活檢可以明確T2DM患者病理分期，但這是一種有創(chuàng)檢查，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，易出現(xiàn)感染、出血、腰背疼痛等并發(fā)癥，不宜作為一種常規(guī)隨訪和復(fù)查手段。因此，臨床上常用血肌酐、尿素氮等檢驗(yàn)指標(biāo)來(lái)反映腎功能情況。另外，有研究表明尿蛋白可作為糖尿病腎臟疾病的檢驗(yàn)標(biāo)志物，對(duì)T2DM腎臟疾病的篩查和診斷治療具有指導(dǎo)意義[4]。但這些指標(biāo)只能從腎臟的生理功能方面對(duì)腎臟損害進(jìn)行評(píng)價(jià)，有一定的局限性。近年來(lái),伴隨著VTQ的誕生，通過(guò)無(wú)創(chuàng)檢測(cè)腎臟組織彈性來(lái)反映組織病理學(xué)改變備受臨床研究者的關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，T2DM患者腎實(shí)質(zhì)SWV與糖尿病病程呈正相關(guān),這與KOC等[5]和周南等[6]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果提示，腎實(shí)質(zhì)SWV與年齡、血壓、腎臟大小、腎實(shí)質(zhì)厚度等指標(biāo)無(wú)明顯相關(guān)性。這主要可能是因?yàn)門(mén)2DM腎臟損害的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，其病理改變從最初的腎臟肥大、腎小球血流量增加，繼而腎小球系膜細(xì)胞增殖及細(xì)胞外基質(zhì)增加，腎小球基底膜增厚，最終腎臟纖維化、瘢痕組織的形成?；赩TQ的工作機(jī)制，該技術(shù)能夠檢測(cè)特定臟器的組織硬度并對(duì)其硬度進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，SWV越大則組織硬度越大。本研究結(jié)果顯示，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，腎臟病理?yè)p害加重，腎纖維化加重，腎臟組織硬度增加，SWV升高，符合疾病發(fā)展的病理轉(zhuǎn)變規(guī)律。另一方面，SWV與年齡、血壓、腎臟大小、腎實(shí)質(zhì)厚度等指標(biāo)無(wú)明顯相關(guān)性的可能原因是：T2DM腎臟損害的病理和生理改變比較復(fù)雜，且多種因素影響著T2DM腎臟疾病進(jìn)展，如糖尿病控制情況、血脂情況、遺傳因素和高蛋白飲食等，由于本研究未根據(jù)腎臟損害程度和可能影響因素進(jìn)行病例收集和分組研究，因此，T2DM腎臟損害發(fā)生發(fā)展的時(shí)間和進(jìn)程可能不盡相同。

此外，在本研究中腎實(shí)質(zhì)SWV與血肌酐、尿素氮和24 h尿蛋白定量呈負(fù)相關(guān)，與以往研究結(jié)果相似[7]。其中24 h尿蛋白定量是糖尿病腎病分期的重要依據(jù)，但是目前關(guān)于糖尿病腎病分期和24 h尿蛋白定量與腎實(shí)質(zhì)楊氏模量值的相關(guān)性研究仍無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論。有研究發(fā)現(xiàn)，與正常健康對(duì)照組相比，臨床糖尿病腎病組的SWV值更低[8]。鄭一君等[9]進(jìn)一步對(duì)59例糖尿病患者進(jìn)行VTQ定量分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎臟疾病處于不同病理分期時(shí)，病理分期越高，SWV測(cè)量值越低。然而，近年來(lái)另一些學(xué)者卻得出截然相反的結(jié)論，有研究表明腎臟的楊氏模量值隨著腎功能的下降而逐漸增加[10]。不同于血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，24 h尿蛋白含量這一指標(biāo)中，實(shí)際包含了多種不同分子量的蛋白質(zhì)成分。一般來(lái)說(shuō)，尿液中以大、中分子蛋白為主者常見(jiàn)于腎小球疾病，以小分子蛋白為主者多見(jiàn)于腎小管及間質(zhì)疾病。而α1-MG、β2-MG作為小分子蛋白，與腎功能有一定的相關(guān)性，在臨床檢測(cè)中較穩(wěn)定，受外界影響較小，適宜作為腎小管性蛋白尿的一個(gè)參考指標(biāo)，其合成和釋放較恒定，當(dāng)炎癥或腎損害發(fā)生時(shí)，β2-MG異常表達(dá)從而導(dǎo)致β2-MG水平升高。且α1-MG與β2-MG的聯(lián)合檢測(cè)，有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎損害及預(yù)測(cè)糖尿病患者腎臟的結(jié)局。因此，本研究通過(guò)進(jìn)一步分析尿蛋白不同成分含量發(fā)現(xiàn)，尿液中小分子蛋白如α1-MG、β2-MG的百分比與腎實(shí)質(zhì)SWV呈負(fù)相關(guān)。而中分子蛋白如轉(zhuǎn)鐵蛋白及微量白蛋白、大分子蛋白如免疫球蛋白百分比與腎實(shí)質(zhì)SWV無(wú)相關(guān)性。這說(shuō)明β2-MG及α1-MG等小分子蛋白在尿蛋白中相對(duì)含量越高，腎實(shí)質(zhì)SWV值越低。而轉(zhuǎn)鐵蛋白、微量白蛋白及免疫球蛋白等大、中分子蛋白在尿蛋白中相對(duì)含量變化與腎實(shí)質(zhì)SWV變化無(wú)明顯相關(guān)。分析其可能原因：小分子蛋白在正常情況下以游離形式即可自由的通過(guò)腎小球?yàn)V膜，在腎小管中被重吸收及分解代謝，因此尿液中小分子蛋白含量在一定程度上可以反映腎小管的損害的程度[11-12]。近年來(lái)，有研究報(bào)道，糖尿病腎病患者早期腎小管損傷的尿液標(biāo)志物水平在出現(xiàn)微量白蛋白尿之前就已經(jīng)升高，這說(shuō)明腎小管損傷可能早于腎小球損傷，其損傷程度與糖尿病腎損害患者的腎功能進(jìn)展及遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。由于T2DM患者早期的腎功能損害，腎小管重吸收功能受損，導(dǎo)致尿液中小分子蛋白含量明顯升高，而早期腎損害病理改變以細(xì)胞水腫、腎臟肥大為主，其他病理組織學(xué)改變不明顯，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)硬度減低，從而腎實(shí)質(zhì)SWV減低[13]。另一方面，正常情況下大、中分子蛋白不會(huì)通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，隨著腎小球損傷的發(fā)生發(fā)展，腎臟整體的病理組織學(xué)改變?cè)綇?fù)雜，例如系膜基質(zhì)增加、腎小球動(dòng)脈硬化伴狹窄等。當(dāng)糖尿病腎病處于中晚期階段，腎小球受損時(shí)大、中分子蛋白漏出而且基本不能被腎小管重吸收，從而出現(xiàn)在尿液中。在不同的病理時(shí)期，不僅腎臟組織成分和硬度發(fā)生相應(yīng)的變化，尿蛋白的含量還會(huì)發(fā)生變化，且情況十分復(fù)雜。但目前通過(guò)無(wú)創(chuàng)手段很難準(zhǔn)確評(píng)價(jià)各種病理變化的具體情況，即使通過(guò)局部腎臟組織穿刺病理結(jié)果也很難評(píng)估整個(gè)腎臟的詳細(xì)的病理變化情況。因此，T2DM患者腎臟不同階段復(fù)雜的組織病理變化、腎組織高度各向異性特點(diǎn)及血流灌注差異等情況可能是導(dǎo)致大、中分子蛋白百分比與腎實(shí)質(zhì)SWV無(wú)明顯相關(guān)性的原因。

本研究的局限性在于入組病例未進(jìn)行病理活檢，因此沒(méi)有所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但并不影響本研究中對(duì)腎實(shí)質(zhì)SWV與尿蛋白成分和腎功能指標(biāo)的相關(guān)性分析。另外，對(duì)于糖尿病患者腎臟損傷的研究而言，本研究中納入的病例數(shù)尚少，需要更深入的研究，未來(lái)可以通過(guò)擴(kuò)大樣本量和建立多中心研究來(lái)實(shí)現(xiàn)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，VTQ作為一種實(shí)用且可量化的超聲診斷技術(shù)，不同于傳統(tǒng)的超聲觸壓式彈性成像，VTQ是利用聲能機(jī)械性激勵(lì)的方式，通過(guò)聲速方向的位移來(lái)評(píng)價(jià)檢測(cè)區(qū)域的形變，從而反映其硬度，所以檢測(cè)結(jié)果不依賴于探頭與體表之間的壓力。其具有實(shí)時(shí)成像、可重復(fù)操作和易于推廣應(yīng)用等特點(diǎn)，可作為臨床上評(píng)價(jià)T2DM腎臟損害的有益補(bǔ)充。另外，T2DM患者腎臟疾病的進(jìn)展是一個(gè)漸進(jìn)的慢性動(dòng)態(tài)的過(guò)程，及時(shí)全面地掌握腎臟損害情況有利于延緩病情進(jìn)展、提高患者的生活質(zhì)量，但由于腎臟損害的病理組織學(xué)變化十分復(fù)雜，還需要不斷地進(jìn)行深入研究。因此，重視尿蛋白成分的分析和研究結(jié)合VTQ的應(yīng)用將有助于無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)糖尿病患者腎實(shí)質(zhì)的生物力學(xué)變化和腎功能變化，或?qū)?lái)在T2DM患者腎臟疾病診治和評(píng)估的相關(guān)研究中發(fā)揮更大的作用。