任鵬娜,張月,丁琳,湯愛玲,董里,葛顏,袁紅艷,許方蕾,朱張逸

(1.同濟大學(xué) 醫(yī)學(xué)院,上海 200092；2.同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院 護理部,上海 200065；3.同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院 心內(nèi)科；4.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 心內(nèi)科,上海201406)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)作為急性心肌梗死患者治療的首選方法,能夠改善患者心功能,提高生活質(zhì)量，但其不可逆轉(zhuǎn)動脈硬化進程,術(shù)后需進行持續(xù)運動康復(fù)。運動依從性指患者的行為符合醫(yī)護提供運動建議的程度[1],其直接影響術(shù)后康復(fù)效果。自我效能指個體對自己執(zhí)行或堅持運動行為能力的信心[2],是運動行為的重要預(yù)測因素。運動恐懼指患者對運動康復(fù)及日?；顒赢a(chǎn)生的一種過度、非理性恐懼的心理現(xiàn)象[3]。個體由于各種擔(dān)憂形成運動恐懼,恐懼心理大小決定患者堅持運動的信心(即自我效能高低)。研究[4]表明,自我效能與運動恐懼均會引起患者對自身及外界的認(rèn)知、情緒變化,從而影響運動依從性。目前研究僅探討自我效能、運動依從性、運動恐懼兩兩間關(guān)系,缺乏三者間機制的分析，本研究通過建立結(jié)構(gòu)方程，探討運動恐懼在其中的中介效應(yīng),為提高患者運動依從性提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法,于2021年5-8月,選取上海市2所三級甲等醫(yī)院就診的急性心肌梗死PCI術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合WHO急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],接受PCI術(shù)且成功者；(2)年齡≥18周歲;(3)具有康復(fù)醫(yī)師制定的康復(fù)運動計劃者；(4)患者意識清晰,具有良好的溝通能力；(5)病情穩(wěn)定,知情同意自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有影響運動或因運動加重病情的疾病,如關(guān)節(jié)、呼吸疾病等；(2)合并惡性腫瘤或伴有嚴(yán)重臟器功能衰竭者；(3)嚴(yán)重精神或認(rèn)知障礙者；(4)心功能Ⅳ級。本研究根據(jù)樣本量估計法[6],樣本量為自變量的10～20倍,一般資料含20個自變量,加運動依從性、運動恐懼、自我效能共計23個自變量,考慮15%的丟失率,最終確定樣本量為424例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計,包括年齡、文化程度、居住情況、吸煙史等資料。(2)心臟病患者運動恐懼量表(the tampa scale for kinesiophobia heart,TSK-Heart)：該量表由Back等[7]改編而成,湯莉婭[8]對其漢化,共15個條目,包括害怕受傷、自身功能下降、避免運動及感知到的心臟危險等4個維度。量表從“非常不同意”至“非常同意”,分別賦值1～4分,條目4、7、11、14為反向計分?？偡?5～60分,得分越高,運動恐懼程度越高,總分≥37分為高度運動恐懼。量表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.758,內(nèi)容效度0.86。(3)運動自我效能量表(self-efficacy for exercise,SEE)。由Resnick等[9]編制,后經(jīng)Lee等[10]漢化,共9個條目。采用Likert 10級評分法,從“沒什么信心”到“非常有信心”計1～10分,總分90分,最終得分為總分除以評分項數(shù)。分值越高,患者堅持運動的信心越大。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.75,內(nèi)容效度為0.90。(4)運動依從性量表：采用王莎莎等[11]的冠心病鍛煉依從性量表進行評價,量表有4個條目,各條目答“是”計0分,“否”為1分,總分4分,分值越高依從性越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查人員均接受統(tǒng)一培訓(xùn),征得知情同意后,對符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者進行問卷調(diào)查,所有問卷以匿名方式獨立填寫,對無法自行填寫者,由調(diào)查人員輔助完成。問卷當(dāng)場收回,若有疑問當(dāng)場核實,有缺項漏項及時補填,盡可能保證問卷的有效性。共發(fā)放問卷450份,回收435份,有效回收率為96.67%。

2 結(jié)果

2.1 不同特征急性心肌梗死PCI術(shù)后患者運動依從性的單因素分析 本組患者共435例，年齡32～79歲,平均(60.13±11.67)歲。不同居住情況、文化程度、合并癥數(shù)目、居住地距離醫(yī)院車程的患者運動依從性總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),具體見表1(差異無統(tǒng)計學(xué)項目略)。

表1 本組患者一般資料及運動依從性得分比較(N=435)

2.2 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能、運動恐懼和運動依從性得分情況 本研究急性心肌梗死PCI術(shù)后患者運動依從性總分為(1.98±1.10)分、自我效能得分為(3.22±1.73)分、運動恐懼得分為(39.95±5.92)分,其中害怕受傷(13.25±2.12)分,自身功能下降(13.17±2.30)分,避免運動為(8.05±1.52)分,感知心臟危險(5.47±1.09)分。

2.3 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能、運動恐懼和運動依從性的相關(guān)性 經(jīng)Pearson法分析顯示,自我效能和依從性呈正相關(guān)(P<0.01),運動恐懼與依從性呈負(fù)相關(guān)(P<0.01),自我效能與運動恐懼呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表2。

表2 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能、運動恐懼和運動依從性的相關(guān)性(r，n=435)

2.4 運動恐懼在自我效能和運動依從性間的中介效應(yīng)分析 建立以運動依從性為因變量,自我效能為自變量,運動恐懼為中介變量的結(jié)構(gòu)方程模型。模型擬合程度較好,總效應(yīng)為0.511，見表3。最終形成了運動恐懼在急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能與運動依從性間的中介效應(yīng)模型，見圖1。模型顯示：自我效能對急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的運動依從性有直接正向預(yù)測作用(B=0.383,P<0.05)，運動恐懼在自我效能與運動依從性間的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的25.05%(-0.299×-0.428/0.511=0.2505)。其Bootstrap置信區(qū)間均未包括0,中介效應(yīng)95%置信區(qū)間為(0.088,0.172),表明運動恐懼在自我效能與運動依從性之間起部分中介效應(yīng),本研究結(jié)構(gòu)方程模型的中介效應(yīng)成立。

表3 運動恐懼在急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能與運動依從性間的中介效應(yīng)

圖1 運動恐懼在急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能與運動依從性間的中介效應(yīng)結(jié)構(gòu)方程模型(標(biāo)準(zhǔn)化)

3 討論

3.1 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能、運動恐懼和運動依從性現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死PCI術(shù)后患者運動恐懼得分為(39.95±5.92)分,略高于王曉旭等[12]的研究結(jié)果。原因可能為急性心肌梗死是急、危、重的病種，患者受傳統(tǒng)“靜養(yǎng)”觀念、運動安全性等多因素影響,內(nèi)心易對運動產(chǎn)生高度恐懼。各維度得分中,自身功能下降得分最高,表明部分患者可能存在合并癥、不適癥狀、疲勞感等問題。提示需關(guān)注此類患者運動的指導(dǎo)、監(jiān)測。患者自我效能得分(3.22±1.73)分,低于王芬等[13]研究得分,可能原因為本研究人群以老年人居多,對新事物的接受度及理解能力受限,影響其正確認(rèn)知。提示應(yīng)重視這一特殊群體的健康宣教。本研究中,患者運動依從性得分(1.98±1.10)分,相比于滿分，均分2分處于中等水平,與國內(nèi)外報道一致[14-15]。這可能與患者恐動的心理癥狀、缺乏運動相關(guān)知識及醫(yī)護人員態(tài)度等有關(guān)。提示醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注患者心理疏導(dǎo),加大運動康復(fù)知識宣教的廣度及深度,根據(jù)患者的實際情況及需求給予針對性指導(dǎo)。

3.2 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我效能、運動恐懼和運動依從性的相關(guān)性分析 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者運動恐懼、自我效能與運動依從性呈兩兩相關(guān)。本研究證實，患者的自我效能與運動依從性呈正相關(guān),這與Cousin等[16]的報道一致。自我效能作為患者維持運動行為的重要心理機制,正向影響患者運動康復(fù)行為；同時,患者有較高的運動依從性,對運動自信心產(chǎn)生更好的驅(qū)動作用。本研究顯示,運動恐懼與運動依從性呈負(fù)相關(guān),與Knapik等[17]研究結(jié)論一致。由于患者對運動風(fēng)險的顧慮,易造成心理負(fù)擔(dān),沉重的經(jīng)濟、社會壓力,亦阻礙患者堅持運動。提示醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會自我情緒疏導(dǎo),降低障礙因素的影響。本研究顯示,運動恐懼與自我效能呈顯著負(fù)相關(guān),與李玉等[18]對老年慢性心力衰竭患者的研究報道一致。PCI術(shù)后患者病程較長,病情反復(fù)發(fā)作,易使患者出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂等負(fù)性情緒,加劇患者對運動的恐懼。運動恐懼較低患者能夠主動與醫(yī)護、家屬溝通,獲得較高水平的支持,更易形成積極的心理品質(zhì),促進自我效能感的提升。提示醫(yī)護人員應(yīng)密切關(guān)注患者的恐動情況,及時識別恐動癥狀，給予針對性干預(yù)。

3.3 運動恐懼在自我效能和運動依從性間的中介效應(yīng)分析 本研究顯示：自我效能既能直接影響運動依從性,也能通過運動恐懼間接預(yù)測運動依從性。自我效能高的患者,在面對急性心肌梗死這一危重癥事件時,具備良好的心理適應(yīng)及應(yīng)對能力,能夠更加積極主動采取措施克服困難并堅持自律,降低運動恐懼,提高運動依從性。而低自我效能患者,對運動的信心及期望較差,面對運動過程中的意外創(chuàng)傷事件極力退縮,不愿尋求幫助,易出現(xiàn)運動恐懼,影響其依從性。運動恐懼作為心理層面重要表現(xiàn)形式,影響著患者面對運動時的態(tài)度。本研究顯示，PCI術(shù)后患者在運動缺乏自信心時,可通過充分調(diào)動自身內(nèi)部因素進行積極的心理應(yīng)對,提升自我效能對其運動依從性的影響。故醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注患者的心理狀況,引導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對行為克服恐動,培養(yǎng)規(guī)律運動的良好習(xí)慣,進而提高患者運動康復(fù)效果,改善預(yù)后。