黃 黎，區(qū)文歡，劉 彥，廖志鵬，康 樂(lè)

（江門(mén)市五邑中醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529000）

肩周炎在醫(yī)學(xué)上也被稱為粘連性關(guān)節(jié)囊炎等，是指患者的肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織產(chǎn)生病變從而引起患者肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織疼痛，同時(shí)影響患者的活動(dòng)能力。好發(fā)人群年齡平均在40歲以上，女性發(fā)病率明顯高于男性。目前臨床上對(duì)本病主要采取保守治療，中醫(yī)療法包括中藥內(nèi)服、中藥外治、推拿手法治療、電針等，西醫(yī)對(duì)該病主要是采取對(duì)癥治療，予口服非甾體類(lèi)藥、封閉治療和手術(shù)松解等方法，常常會(huì)給患者帶來(lái)副作用，而且長(zhǎng)期療效欠佳。此外，上述方法治療周期較長(zhǎng)，致患者依從性降低，從而影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究采用浮針結(jié)合中藥熏蒸進(jìn)行治療，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月至2020 年10 月期間江門(mén)市五邑中醫(yī)院骨科門(mén)診和住院肩周炎患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組 30 例，其中男 12 例，女 18 例，年齡 50~55（52.83±2.20）歲，病程11~14（12.90±1.21）周；對(duì)照組30 例，其中男14 例，女16 例，年齡51~55（53.53±1.55）歲，病程12~15（13.50±1.48）周。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1997年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》肩關(guān)節(jié)周?chē)自\斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①患者發(fā)病年齡50歲左右，肩部痛感嚴(yán)重，肩關(guān)節(jié)不能靈活運(yùn)動(dòng)，夜間病情加重，疼痛感可向肩部周?chē)M織擴(kuò)散；②肩周?chē)胁煌潭鹊膲和锤?，肌肉產(chǎn)生痙攣現(xiàn)象；③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響，肩部外展內(nèi)旋產(chǎn)生疼痛感，成凝結(jié)肩狀態(tài)；④X片檢查肩關(guān)節(jié)大多呈現(xiàn)陰性，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肩峰下鈣化影。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者在治療前半月內(nèi)未曾實(shí)施過(guò)其他肩周炎的治療方式；③患者能接受兩組任一治療方式，并能堅(jiān)持配合完成全療程治療，依從性較好；④患者及家屬確認(rèn)治療方案，并簽署同意書(shū)，自愿參加本研究。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肩關(guān)節(jié)周?chē)つw具有感染、皮膚破潰、紅腫熱痛等急性炎癥反應(yīng)者；②孕婦、嚴(yán)重體虛者；③伴有其他骨關(guān)節(jié)?。猴L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)疏松性骨折、骨質(zhì)疏松、肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)骨腫瘤、大骨節(jié)病、肩關(guān)節(jié)發(fā)育畸形，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后；④患有心、肝、腎疾病，或患有結(jié)核病和傳染性疾病、皮膚病等疾病的患者。⑤年齡超過(guò)65歲。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 參照《浮針醫(yī)學(xué)綱要》慢性肩關(guān)節(jié)痛章節(jié)［2］進(jìn)行治療。針具選用南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的中號(hào)一次性使用浮針。進(jìn)針點(diǎn)選擇：操作者用食指、中指、無(wú)名指觸摸肩關(guān)節(jié)周?chē)∪?，確定患肌，患肌中依次選取3 個(gè)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，P1 點(diǎn)位于肩關(guān)節(jié)前方結(jié)節(jié)間溝；P2 點(diǎn)位于肩峰下，肩髃穴與肩髎穴之間；P3點(diǎn)位于肩胛骨外側(cè)角外上方，肩貞穴周?chē)２僮鞣椒ǎ夯颊呷∽?，常?guī)碘伏消毒處理，于進(jìn)針點(diǎn)下5 cm 處進(jìn)針，操作者左手的拇指、食指分置進(jìn)針點(diǎn)兩側(cè)，右手拇指、食指、中指控制針柄，針尖方向朝向進(jìn)針點(diǎn)，針體與皮膚呈15°刺入，進(jìn)針深度約3 cm，隨后放倒針身，沿皮下持續(xù)刺入后退出，放置在針座上的卡槽內(nèi)，操作者做水平掃散，同時(shí)左手配合患者進(jìn)行肩部抬臂抗阻、水平后伸抗阻及肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋后伸抗阻的再灌注活動(dòng)，每組2 次，每次持續(xù)15 s。浮針治療后，患者取坐位，進(jìn)行中藥熏蒸治療，采用威海博華BHX-J中藥熏蒸儀，中藥用三痹湯加減：獨(dú)活15 g，秦艽15 g，防風(fēng)12 g，細(xì)辛3 g，川芎 15 g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，芍藥12 g，茯苓12 g，桂枝15 g，杜仲12 g，牛膝6 g，黨參12 g，黃芪15 g，續(xù)斷15 g。每日1劑，由我院煎藥室統(tǒng)一代煎。使用時(shí)每袋中藥液600 ml以1 500 ml開(kāi)水稀釋，并將該稀釋液倒入治療儀藥槽內(nèi)，接通電源，加熱熏蒸床至40 ℃，將治療儀噴氣口對(duì)準(zhǔn)裸露的患肩熏蒸，保持距離為25 cm，每次25 min。療程：以上治療均1次/2天，7次/療程。

1.3.2 對(duì)照組 患者取坐位，常規(guī)消毒穴位后，用環(huán)球牌無(wú)菌不銹鋼毫針（0.30 mm×40 mm，蘇州針灸用品有限公司），按照《針灸治療學(xué)》［3］所述針刺方法操作，穴選患側(cè)肩髎、肩髃、肩貞、陽(yáng)陵泉、條口、承山、阿是穴，針刺手法以平補(bǔ)平瀉為主，針下得氣后留針25 min。療程：1次/2天，7次/療程。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 分別于治療前、首次治療后、療程結(jié)束后及1 個(gè)月后隨訪評(píng)價(jià)兩組患者疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能，并評(píng)估兩組臨床療效。

1.4.1 疼痛評(píng)分 評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［4］，即在有明顯數(shù)字刻度的直尺上，讓患者通過(guò)對(duì)卡尺上的其中一個(gè)數(shù)字進(jìn)行標(biāo)記，記錄自己的疼痛程度，數(shù)值越高，痛感越強(qiáng)。

1.4.2 肩關(guān)節(jié)功能 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)價(jià)采用Con?stant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分［5］，包括肩關(guān)節(jié)肌力（25分）、疼痛（15分）、日常運(yùn)動(dòng)（20 分）及患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40 分）4方面，總分為100分。得分越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好，得分越低表明肩關(guān)節(jié)功能越差。

1.4.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1994 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］擬定。痊愈：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常，肩部以及周?chē)浗M織疼痛消失；顯效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能輕度障礙，肩部以及周?chē)M織無(wú)明顯痛感；有效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能獲得極大提升，患者肩部以及周?chē)M織有明顯痛感；無(wú)效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及肩部疼痛均無(wú)明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS 評(píng)分比較 兩組治療前VAS評(píng)分無(wú)明顯差異，具有可比性。首次治療、療程結(jié)束及隨訪1 個(gè)月后，兩組患者的VAS 評(píng)分均有所下降，各時(shí)點(diǎn)組間比較，治療組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，②P＜0.05

組 別n 治療前 首次治療后 療程結(jié)束后 隨訪1個(gè)月治療組對(duì)照組30 30 6.50±0.82 6.43±0.82 3.53±0.90①②5.00±0.69①1.63±0.56②3.33±0.66 1.30±0.47②2.83±0.65

2.2 兩組治療前后Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較 兩組首次治療、療程結(jié)束及隨訪1個(gè)月后，肩關(guān)節(jié)評(píng)分均較治療前上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各時(shí)點(diǎn)治療組Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分較對(duì)照組有明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，②P＜0.05

組 別n 治療前 首次治療后 療程結(jié)束后 隨訪1個(gè)月治療組對(duì)照組30 30 43.90±1.94 44.67±1.81 57.57±1.50①②51.43±1.76①85.17±1.72②64.60±1.92 91.73±1.86②72.23±1.45

2.3 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為96.7%，對(duì)照組總有效率為80.0%，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 （例）

3 討 論

肩周炎屬于痹癥范疇，該病癥多發(fā)于50歲左右的中老年人群，故被稱為“老年肩”；同時(shí)，這種患病人群明顯的癥狀體現(xiàn)在肩臂疼痛難舉，所以又被稱為“肩凝證”，這種病因多數(shù)是因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪導(dǎo)致，所以也稱為“肩痹”。其病因病機(jī)主要概括為風(fēng)寒挾濕、氣滯血瘀、氣血虧虛三個(gè)方面?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為肩周炎的發(fā)病與老年退行性改變、損傷、環(huán)境因素、部分肩外因素及內(nèi)分泌因素等有關(guān)。關(guān)節(jié)的退變使部分韌帶、關(guān)節(jié)囊的彈性降低，內(nèi)壁增厚，若肩關(guān)節(jié)機(jī)械應(yīng)力改變，力學(xué)平衡被破壞，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)磨損、軟組織發(fā)生炎性改變，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的疼痛與活動(dòng)受限。浮針是由符仲華博士發(fā)明，符仲華認(rèn)為肩周炎作為肌肉前病變，因肩關(guān)節(jié)炎周?chē)∪馊毖毖跛拢♂樛ㄟ^(guò)皮下進(jìn)針?biāo)山饧珀P(guān)節(jié)周?chē)芾鄣木植刊d攣的肌筋膜和肌群，通過(guò)局部掃散和再灌注改善局部肌群和肌筋膜缺血狀態(tài)，產(chǎn)生反壓電效應(yīng)，達(dá)到減輕疼痛，防止肩關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連的目的。另一方面，浮針治療肩周炎針對(duì)患肌所致局部疼痛，刺激患肌周?chē)〗钅ぜね袋c(diǎn)，針刺時(shí)通過(guò)掃散和局部再灌注反復(fù)刺激肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)和張力帶，從而達(dá)到消除末梢神經(jīng)疼痛的感覺(jué)［7］。再灌注活動(dòng)的理論是對(duì)患肌治療中的牽拉運(yùn)動(dòng)理論的拓展和完善，再灌注活動(dòng)不僅可以牽拉肌肉，同時(shí)通過(guò)肌肉的舒張和收縮，血管得到擴(kuò)張，血流量增大，血流動(dòng)力增加，血流速度增快，使患肌周?chē)难褐匦驴焖俟嗳氲饺毖木植拷M織之中，快速緩解疼痛。再灌注活動(dòng)作為浮針療法的重要輔助運(yùn)動(dòng)手法，大大提高了浮針治療的療效。在治療和隨訪期間，叮囑患者進(jìn)行功能鍛煉，主要包括患肩前屈、上舉，手指貼墻進(jìn)行爬墻功能鍛煉和患肩后伸內(nèi)旋功能鍛煉，每天3次，每次30 min，延續(xù)再灌注活動(dòng)。

三痹湯源自宋代陳自明所著《婦人大全良方》。本方由獨(dú)活寄生湯加減而來(lái)，具有祛風(fēng)除濕、散寒止痛、補(bǔ)氣和血、滋陰益腎的功效。三痹湯方中主要以補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)活血通絡(luò)藥為主，方中杜仲、續(xù)斷、懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；防風(fēng)、獨(dú)活、細(xì)辛、秦艽祛風(fēng)濕，止痹痛；當(dāng)歸、白芍、生地黃養(yǎng)血和血；黨參、黃芪、炙甘草、茯苓補(bǔ)氣健脾；川芎、桂枝溫通血脈。諸藥合用，體現(xiàn)補(bǔ)肝腎與祛風(fēng)濕藥同用，邪正兼顧，標(biāo)本同治的配伍特點(diǎn)，符合肩周炎的病機(jī)。中藥熏蒸可直達(dá)病所，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)周?chē)鷼庋槙常欣诩涌煅貉h(huán)，加速新陳代謝，達(dá)到改善肩關(guān)節(jié)功能效果［8］。而且中藥熏蒸實(shí)現(xiàn)了溫?zé)嶙饔孟轮兴幗?jīng)表皮吸收進(jìn)入體內(nèi)，有利于緩解肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣。

本研究表明，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組；各時(shí)點(diǎn)治療組VAS 評(píng)分較對(duì)照組顯著下降，治療組Constant 肩關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明浮針配合中藥熏洗能更好減輕疼痛、改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。因在治療和后期隨訪期間，筆者常規(guī)會(huì)叮囑患者注意避免患肩過(guò)于勞累，每天加強(qiáng)患肩自我功能鍛煉，故隨訪時(shí)效果仍持續(xù)改善，達(dá)到鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。符仲華老師的氣血新論認(rèn)為［9］，氣血的功能絕大部分是通過(guò)肌肉-血液循環(huán)實(shí)現(xiàn)，從解剖學(xué)上看，肌肉與血管互相伴隨，互相促進(jìn)，在生理上緊密相隨。浮針通過(guò)松解局部肩關(guān)節(jié)肌肉，使局部血液循環(huán)改善，肌電生理和細(xì)胞代謝恢復(fù)，治療結(jié)束后VAS 評(píng)分仍下降，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分仍升高，體現(xiàn)了浮針的遠(yuǎn)期療效可靠。

由上得出，采用浮針結(jié)合中藥熏蒸治療能夠有效緩解患者肩周炎疼痛、改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，具有較好的臨床效果，但仍需叮囑患者維持功能鍛煉，預(yù)防復(fù)發(fā)。