許秀秀，王 靜

（項城市中醫(yī)院，河南 項城 466200）

宮腔粘連（IUA）是婦科常見且具有較大生育功能危害的宮腔疾病，多由宮腔手術、感染、放射等因素造成子宮內(nèi)膜破壞引起［1］，患者可出現(xiàn)月經(jīng)量減少、腹痛等癥狀，嚴重者可致不孕。宮腔鏡下宮腔粘連分離術（TCRA）雖是臨床解除宮腔粘連的首選方法，但受炎癥和內(nèi)膜修復機制的影響，部分患者仍會發(fā)生TCRA 術后宮腔再粘連，因此，如何有效預防TCRA 術后宮腔再粘連已成為臨床研究熱點問題［2］。目前臨床多采用雌孕激素序貫療法治療，雌孕激素是女性卵巢所分泌的特有激素，能夠促進子宮內(nèi)膜細胞的增殖、分化，可加速內(nèi)膜修復，避免損傷組織再次粘連。但雌孕激素的應用效果受患者血運狀態(tài)的影響，中重度IUA 行TCRA 手術患者宮腔內(nèi)血液供應狀態(tài)不佳，導致單獨應用雌孕激素序貫療法效果欠佳。有關中醫(yī)藥干預中重度IUA 行TCRA 手術患者的研究較少，本研究旨在觀察加用自擬祛瘀益腎湯對中重度IUA行TCRA 手術患者內(nèi)膜修復因子水平、子宮動脈血流狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院婦科2018 年2 月至2020 年10 月期間收治的97 例中重度IUA 行TCRA 手術患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分組。對照組48例，年齡21～38（30.12±3.04）歲；月經(jīng)量少30例，閉經(jīng)18例。觀察組49例，年齡22～39（30.07±3.10）歲；月經(jīng)量少29例，閉經(jīng)20例。兩組基線資料差異不明顯（P＞0.05），具有可比性。此項研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準。選取標準：①符合中重度IUA 西醫(yī)診斷標準［3］；②中醫(yī)辨證分型為腎虛血瘀型［4］：小腹疼，月經(jīng)量少，有瘀血塊，性欲減退，頭暈耳鳴，腰骶酸痛，脈沉細或沉澀，舌紫暗邊有瘀斑；③患者知情同意并簽署同意書。排除標準：①合并先天性生殖系統(tǒng)缺陷；②合并其他子宮內(nèi)疾??；③近1個月內(nèi)存在相關治療史；④中途退出研究。

1.2 治療方法 對照組采用雌孕激素序貫療法：術后當天口服戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20171038，規(guī)格：每片1 mg），2 mg/d，持續(xù)用藥21 d 后口服地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.，國藥準字H20110211，規(guī)格：每片10 mg），20 mg/d，持續(xù)用藥10 d。

觀察組在對照組基礎上增加自擬祛瘀益腎湯口服，組方：熟地黃、枸杞子、赤芍、丹參各15 g，巴戟天、川芎、制香附各12 g，桃仁、當歸各9 g，肉桂、紅花、炙甘草各 6 g。每天 1 劑，水煎，取汁 300 ml，分早晚 2 次于餐后30 min服用。連續(xù)用藥4周。

1.3 觀察指標與療效標準 ①子宮動脈血流狀態(tài)：于治療前1 d 和治療4 周后，進行陰道三維超聲檢查，檢測子宮內(nèi)膜的血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）以及子宮動脈血流的阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）。②內(nèi)膜修復因子水平：于治療前1 d 和治療4 周后，采集患者子宮內(nèi)膜組織，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素（IL-1）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平；采用蛋白免疫印跡法檢測轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1）水平。③臨床療效：于治療1個月后行宮腔鏡檢查，根據(jù)檢測結(jié)果判斷臨床療效。基本治愈：宮腔形態(tài)正常，無粘連；有效：宮腔形態(tài)基本正常，鏡檢可見單側(cè)或雙側(cè)輸卵管開放；無效：鏡檢顯示宮腔無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2校驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t校驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組子宮動脈血流狀態(tài)比較 觀察組治療后VI、FI、VFI 水平均高于對照組，RI、PI 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組子宮動脈血流狀態(tài)比較 （）

表1 兩組子宮動脈血流狀態(tài)比較 （）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n觀察組49對照組48時 間治療前治療后治療前治療后VI 0.21±0.08 1.85±0.52①②0.22±0.07 1.32±0.40①FI 23.49±2.16 30.39±3.06①②23.55±2.14 27.15±3.01①VFI 0.28±0.09 1.07±0.23①②0.27±0.09 0.80±0.22①RI 0.91±0.07 0.73±0.05①②0.90±0.06 0.83±0.04①PI 2.69±0.36 1.89±0.22①②2.68±0.35 2.25±0.20①

2.2 兩組內(nèi)膜修復因子水平比較 觀察組治療后TNF-α、IL-1、VEGF、TGF-β1水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組內(nèi)膜修復因子水平比較 （ng/L，）

表2 兩組內(nèi)膜修復因子水平比較 （ng/L，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n 49 48治療后230.62±28.18①②262.14±29.15①TNF-α治療前298.44±39.26 297.59±38.12觀察組對照組IL-1治療前84.98±12.14 85.56±12.06治療后55.13±8.16①②65.20±8.84①VEGF治療前708.47±81.33 706.22±80.69治療后478.52±60.59①②603.52±68.23①TGF-β1治療前0.98±0.10 0.99±0.11治療后0.38±0.08①②0.52±0.09①

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.88%，對照組為79.17%，兩組療效差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 ［例（%）］

3 討 論

相關研究顯示，超過80%的IUA 患者發(fā)病與宮腔內(nèi)操作和感染有關，且宮腔內(nèi)操作次數(shù)越多，發(fā)生宮腔內(nèi)感染的概率越高，IUA發(fā)生風險越大［5］。TCRA手術可在短時間內(nèi)使宮腔形態(tài)恢復正常，但中重度IUA患者子宮內(nèi)膜損傷較重，且TCRA 手術本身對子宮內(nèi)膜存在一定程度的損害，導致子宮內(nèi)膜修復速度較慢，易發(fā)生TCRA 術后宮腔再粘連。為防止宮腔再粘連，臨床常采用雌孕激素序貫療法治療，雌孕激素均由卵巢分泌，在子宮內(nèi)膜的發(fā)育上二者有協(xié)同作用，可加速內(nèi)膜細胞生長，避免宮腔再次粘連，但單獨應用此方法效果不佳。中醫(yī)并無宮腔粘連的說法，據(jù)其特點應歸為“月經(jīng)過少”“不孕”“閉經(jīng)”范疇，中醫(yī)學認為IUA 病因虛實夾雜，虛為血虛、腎虛，實為氣滯血瘀和濕熱瘀阻［6］。李莉莉等［6］研究認為宮腔操作時金刃損傷胞宮，耗精傷腎，腎虛則氣血衰弱，日久則為血瘀，進而發(fā)病?！陡登嘀髋啤吩涊d“夫經(jīng)水出諸腎”，且有經(jīng)文曰“胞絡者系于腎”。沖脈為血海，任脈主胞胎，二者均起于胞中，沖任失調(diào)則致病發(fā)。可見其病機為腎虛血瘀、臟器虧損、沖任失調(diào)，因此，治療應重視調(diào)固沖任、補精益腎、養(yǎng)血逐瘀。自擬祛瘀益腎湯中熟地黃可滋陰補血、生髓填精，丹參可調(diào)經(jīng)水、祛血瘀，二者共為君藥；當歸、川芎、赤芍可補血調(diào)經(jīng)、活血行氣，巴戟天可助陽益腎，四者共為臣藥；制香附可調(diào)經(jīng)止痛，舒發(fā)肝腎之氣，桃仁、紅花可活血祛瘀、通經(jīng)止痛，枸杞子可溫潤填精，肉桂可溫通經(jīng)脈，五者共為佐藥；炙甘草為使，可調(diào)和諸藥。全方共奏養(yǎng)血益氣、肝腎同調(diào)、化瘀消滯之效。

中重度IUA 行TCRA 手術患者宮腔內(nèi)血液供應狀態(tài)不佳，子宮動脈血流狀態(tài)較差。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后VI、FI、VFI水平均高于對照組，RI、PI水平均低于對照組，說明加用自擬祛瘀益腎湯能夠有效改善子宮動脈血流狀態(tài)。雌孕激素序貫治療中孕激素可使血管平滑肌松弛；雌激素能夠抑制肝臟脂酶，減少高密度脂蛋白分解，進而降低子宮動脈血管內(nèi)循環(huán)阻力，改善子宮動脈血流狀態(tài)。現(xiàn)代藥理學研究指出，熟地黃對造血干細胞具有一定增殖、分化作用，能夠增強人體造血機能［7］；丹參中丹參酮、丹參素具有抑制血小板聚集、降低血液黏度的作用，能夠抗血栓形成，改善微循環(huán)［8］；赤芍、川芎所含成分均具有抗凝、抗氧化、抗血栓等功效［9］。

TCRA 手術對宮腔具有一定程度創(chuàng)傷，可導致TNF-α、IL-1、VEGF 等炎性因子大量滲出，此類因子可參與調(diào)控組織損傷和修復；TGF-β1可參與子宮內(nèi)膜的纖維化進程。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后TNF-α、IL-1、VEGF、TGF-β1水平均低于對照組，提示加用自擬祛瘀益腎湯能夠有效調(diào)節(jié)內(nèi)膜修復因子水平。雌孕激素序貫治療中雌激素與其特異性受體結(jié)合后可加速內(nèi)膜生長，能夠有效避免裸露創(chuàng)面發(fā)生再次粘連，孕激素則能夠調(diào)節(jié)內(nèi)膜增殖厚度，避免內(nèi)膜組織過度增殖，從而改善子宮內(nèi)膜修復狀態(tài)，調(diào)節(jié)內(nèi)膜修復因子水平。藥理學研究顯示，自擬祛瘀益腎湯中巴戟天、熟地黃、枸杞子等中藥具有提高患者雌激素或類雌激素水平的作用［10］，能夠刺激子宮內(nèi)膜生長、修復；赤芍可抑制TGF-β1表達，阻斷子宮內(nèi)膜纖維化進程［11］；丹參可抑制TNF-α、IL-1等炎性因子釋放［12］。

本研究表明，觀察組療效優(yōu)于對照組。綜上所述，針對中重度IUA 行TCRA 手術患者，雌孕激素序貫治療基礎上予自擬祛瘀益腎湯效果明顯，能夠調(diào)節(jié)內(nèi)膜修復因子水平，改善子宮動脈血流狀態(tài)，值得臨床推廣應用。但本研究未對患者后期月經(jīng)情況進行跟蹤調(diào)查，將于今后研究中改進。