彭 楠，周靜冬*，虞堅爾，廖芳菊，呂 琦，朱 迪，馮曉純

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200070；2.上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；3.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

小兒反復呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）是兒科常見病，它不是一個獨立疾病，而是由多組呼吸道癥狀組成，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于“體虛感冒”“久嗽”“肺炎喘嗽”“虛證”“自汗”等疾病范疇，均因體虛易感邪而致[1]。根據(jù)多年臨證經(jīng)驗和小兒生理病理基礎(chǔ)，徐氏兒科傳承人虞堅爾教授在治療小兒反復呼吸道感染，針對緩解期的經(jīng)驗中總結(jié)創(chuàng)制了和解2 方。此方立足于小兒反復呼吸道感染緩解期“正虛邪戀，樞機不利”的病機，立和解法扶正祛邪，兼補虛固表和營衛(wèi)，達扶助正氣，和解少陽，并使余邪走表而散之意。本課題對比和解2 方與泛福舒在臨床療效上的觀察研究，結(jié)果示和解2 方在小兒反復呼吸道感染緩解期診療過程中療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年7 月－2018 年7 月期間上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科門診的符合納入標準的反復呼吸道感染患兒538 例，采用隨機數(shù)字法分為治療組和對照組，每組各269 例。其中，治療組因搬家及不確定因素中斷治療18 例，治療中因呼吸道感染自行口服希舒美11 例，心肌炎4 例，合并激素治療8 例；對照組因轉(zhuǎn)學及不確定因素失訪14 例，患腎病、腦炎各2 例，患兒抽動癥首發(fā)9 例，蛔蟲病4 例，因自行停藥超過3個月9 例。最終列入統(tǒng)計457 例。治療組228 例，對照組229 例。治療前2 組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、癥狀體征積分、CD3、CD4、CD8、IgA、IgG、IgM、發(fā)病次數(shù)、發(fā)作程度以及用藥情況等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照2008 年11 月小兒反復呼吸道感染中醫(yī)診療指南[2]。中醫(yī)辨證標準參照反復呼吸道感染緩解期（虛實夾雜證）：反復外感，面色少華，少氣懶言，惡風，汗出肢冷，不欲飲食，或有輕微鼻塞、咳嗽、咽干或不適、口渴，心煩喜嘔，舌質(zhì)淡紅或紅，苔薄白，脈沉弦或弦細，指紋淡浮。

1.3 納入標準 1）符合小兒反復呼吸道感染診斷標準及中醫(yī)證候標準者；2）年齡3～14 歲；3）經(jīng)本人或監(jiān)護人同意參與該項研究，并能如實回答研究者問題者。

1.4 排除標準 1）獲得性免疫缺陷綜合征、原發(fā)性免疫功能缺陷病患者；2）先天性心臟病，先天性呼吸道畸形及先天性纖毛不動綜合征、胃食管反流癥患者；3）合并慢性疾?。贺氀⒇E病、營養(yǎng)不良、哮喘（包括咳嗽變異性哮喘）、過敏性鼻炎、結(jié)核病及心、肝、腎等系統(tǒng)嚴重原發(fā)疾病患者；4）近1 年內(nèi)應用免疫增強或抑制劑治療者以及服用其他治療反復呼吸道感染藥物者；5）過敏性體質(zhì)（對2 類以上物質(zhì)過敏）或?qū)υ囼炈幤芳捌涑煞诌^敏者。6）自愿接受治療觀察和隨訪，有不遵守承諾傾向者。

1.5 治療方法 治療組選用和解2 方，藥物組成：柴胡16 g，黃芩6 g，太子參6 g，菟絲子9 g，姜半夏6 g，生黃芪9 g，防風6 g，白術(shù)9 g，炙甘草6 g。將以上藥物組成按課題組經(jīng)驗劑量配制成顆粒劑小包裝（由天江制藥廠提供），日1 劑，開水沖溶60 mL，分3次口服，6 歲以下劑量減半，連用3 個月；西藥組選用泛福舒（瑞士歐姆制藥有限公司，批號22459，每粒3.5 mg）每日清晨口服1 粒，每月連服10 d，停藥20 d，連用3 個月。

治療期間如發(fā)生急性呼吸道感染，即刻停止本方案，給予常規(guī)抗感染、對癥、支持等相應治療，直至病情痊愈。急性呼吸道感染痊愈后，繼續(xù)給與原方案治療，療程順延至滿3 個月。除本課題規(guī)定用藥外，治療及隨訪期間避免使用干預機體免疫功能的中藥和各種免疫增強劑。

1.6 統(tǒng)計學方法 對整理好的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用%表示，t 檢驗，計數(shù)資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療后臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組治療后臨床療效結(jié)果比較 例

2.2 2 組發(fā)病次數(shù)比較 治療后上呼吸道感染、支氣管炎發(fā)病次數(shù)與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表2。

表2 2 組治療后發(fā)病次數(shù)比較

2.3 中醫(yī)證侯總積分比較 2 組患兒在治療3 個月、停藥1 年后的中醫(yī)證侯積分均減低，治療組在停藥1 年后證候積分改善情況優(yōu)于對照組，P＜0.05，見表3。

表3 2 組證候總積分（）

表3 2 組證候總積分（）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

3.4 2 組治療后平均發(fā)熱平均時間比較 見表4。

表4 2 組治療后平均發(fā)熱時間比較

3 討論

小兒反復呼吸道感染是指不同年齡段患兒在單位時間內(nèi)發(fā)生呼吸道感染的次數(shù)超過一定范圍的一類疾病，它是反復感冒、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等疾病的統(tǒng)稱[3]，臨床上對于小兒反復呼吸道感染的治療，西醫(yī)在急性發(fā)作期時，以抗細菌、抗病毒等對癥治療用藥為主[4]，急性發(fā)作期治療固然重要，但抗生素類藥物不宜長期應用，且不良反應明顯，如損傷正氣，又可成為下次反復呼吸道感染之因，長期應用易出現(xiàn)耐藥性，影響治療效果，導致疾病惡性循環(huán)，使之演變成病程長、治療棘手的慢性呼吸道疾病，嚴重影響小兒身心健康[5]。中醫(yī)藥治療小兒反復呼吸道感染具有獨特的優(yōu)勢，尤其緩解期治療能扶助正氣，減少疾病反復發(fā)作，對于反復呼吸道感染的治療至關(guān)重要，故應重視緩解期的用藥施治。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為小兒反復呼吸道感染病因多為“正虛腠疏”外感六淫之邪，目前中醫(yī)多數(shù)醫(yī)家強調(diào)小兒反復呼吸道感染屬虛證，即小兒反復呼吸道感染發(fā)病中起關(guān)鍵性作用的病因是正虛[6]，辨證施治的特點主要在于明察邪與正的消長變化，認為要點“不在邪多，而在正虛”[7]。虞堅爾教授在此理論學說的基礎(chǔ)上，推崇小兒“體稟少陽”學說，將小兒生理上“稚陰稚陽”和“純陽”的特點靈巧結(jié)合，高度概括了小兒元陽不足，又以陽氣為本的長養(yǎng)發(fā)育方面的需要，且易因少陽樞機不利而衍生諸病的觀點。將現(xiàn)存“正虛”為小兒反復呼吸道感染主要病因的解釋，擴展到小兒正氣不足與樞機不利共存的精細層次，突破目前“以虛致病”為主側(cè)重點的病因?qū)W觀點。小兒“體稟少陽”學說將病因、病機緊密結(jié)合，立意不拘一格且豐富立體，從此角度出發(fā)更符合反復呼吸道感染患兒臨床所見，其病證雖復雜多變，實有一根主線貫穿其中，虞教授正是抓住這條主線，“正虛腠疏，少陽樞機不利”的病機關(guān)鍵而能一以貫之，突出強調(diào)少陽樞機與三焦在小兒反復呼吸道感染中的生理調(diào)節(jié)作用[8]。

虞堅爾教授認小兒為“少陽之體”，強調(diào)小兒稚陰稚陽但又以陽氣為本。反復呼吸道感染小兒先天腎中元陽不足，又后天飲食喂養(yǎng)傷脾，脾土不生肺金，金水相生失職，先后天互為因果影響，加之小兒肌膚柔嫩，腠理疏松，易為六淫外邪所傷，然五臟中肺、脾、腎偏不足，其功能的行使依賴少陽生發(fā)、樞轉(zhuǎn)、輸注陽氣的作用來推動，更與少陽三焦調(diào)暢氣機，貫通肺、脾、腎三臟氣血，將彼此連通密切相關(guān)，若氣血充和，百病無生。故而，少陽樞機功能不利，是影響小兒正氣不足的重要因素之一[9-10]。緩解期反復呼吸道感染小兒，無論是生理基礎(chǔ)還是病理變化上，先天陽氣不足，素有正氣虛，致腠理疏泄開闔失調(diào)，藩籬疏松，不勝邪擾，外邪易侵。又少陽主腠理與三焦，以此聯(lián)通。清·唐容川《血證論》：“少陽之氣，內(nèi)行三焦，外行腠理，為榮衛(wèi)之樞機?！睎|漢·張仲景《金匱要略》：“腠者，三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，皮膚藏腑之文理也?！彪砝頌樯訇査鳎仁亲柚沽皻馇秩肴梭w致病的衛(wèi)表屏障，又是六淫之邪進入人體的通道，是各種致病之因在體內(nèi)肆虐的場所[11]。邪氣由腠理而客于少陽，病在少陽表現(xiàn)正氣雖弱，尚能與邪抗爭，正邪互有進退的邪踞少陽之樞機不利之態(tài)，故小兒外感疾病多伴有不同程度的少陽樞機不利的病理改變。如劉渡舟教授言：“體虛之人，衛(wèi)外不固，外邪侵襲，可直達腠理。腠理者，少陽之分也。故虛人感冒縱有太陽表證，亦為病之標也；縱無少陽正證或變證，卻總是腠理空疏，邪與正搏”[12]。故治療小兒反復呼吸道感染緩解期疾病時，當匡扶正氣與樞轉(zhuǎn)氣機并行，以驅(qū)除稽留腠理之邪，從少陽之樞，以達太陽之氣，則太陽表證亦可除矣。

虞堅爾教授針對小兒反復呼吸道感染緩解期“正虛腠疏，少陽樞機不利”的病機，治療上創(chuàng)制和解2方，立扶正祛邪、斡旋樞機，集衛(wèi)外固表，內(nèi)和營衛(wèi)，調(diào)和表里而愈頑疾，使余邪走表而散之功。方中柴胡苦平，氣質(zhì)輕清，既外疏表熱，亦解少陽郁滯；黃芩苦寒，清在里的郁熱；柴芩同用，能透達邪熱，和解表里[13-14]，共解少陽郁勃不舒之氣；太子參、炙甘草補益中焦脾土，令谷氣充沛，以為勝邪之本；姜半夏味辛性溫，歸脾胃肺經(jīng)，善于理氣運脾化濕，調(diào)和胃氣以復通降，上述諸藥參蘊小柴胡湯之意，從少陽之樞，以達太陽之氣，逐在外之邪，此為扶正祛邪，和解少陽之妙用[15-16]。方中黃芪、白術(shù)、防風組成玉屏風散，益氣固表止汗以御外感風邪?！兜は姆ā分杏衿溜L散以白術(shù)用量最大，重在健脾胃之氣以固表；黃芪、白術(shù)達肺脾同治之目的，佐以防風走表祛風，共奏益氣固表之效[17]。菟絲子平補肝腎陰陽，補腎益精，溫補少火以生元氣，溫腎而不燥,滋腎不膩[15]，菟絲子補腎益精，堅筋骨，益氣力，為機體提供源源不斷的動能。全方用藥精當，配伍嚴謹，共奏和解少陽，扶正祛邪，補腎益氣固表之功。

綜上所述，根據(jù)小兒反復呼吸道感染正虛邪戀樞機不利病機立法的經(jīng)驗方和解2 方，較單純以提高免疫力為主要功用的泛福舒更具優(yōu)勢，是治療小兒反復呼吸道感染緩解期的一劑良方，值得臨床運用與推廣。