劉佳霖，王革生，周玉嘉，王文鑫，杜 勇，蔡 旭，劉金民

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，是血液聚集在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的慢性出血性占位性病變，其發(fā)病率為1～13.1/10 萬(wàn)人口[1]。手術(shù)是慢性硬膜下血腫的首選治療方法[2]，但術(shù)后的并發(fā)癥和高復(fù)發(fā)率使慢性硬膜下血腫在老年人中不再是一種良性疾病[3]。本病保守藥物治療的研究仍在探索階段，既往文獻(xiàn)研究采用地塞米松、抗癲癇、甘露醇等藥物，但僅張建寧[4]提出的立普妥目前已取得高證據(jù)級(jí)別。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在慢性硬膜下血腫發(fā)病后停用抗栓藥物的同時(shí)，常給予中醫(yī)活血化瘀藥物進(jìn)行治療，如血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯。本研究通過(guò)回顧性病例分析，探討活血化瘀藥物治療硬膜下血腫的療效及機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010 年1 月－2021 年3 月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病三科（神經(jīng)外科）病房收治且行手術(shù)治療的慢性硬膜下血腫患者137 例為研究對(duì)象，根據(jù)干預(yù)方式不同分為觀察組56 例，對(duì)照組81 例。觀察組中男41 例，女15 例；平均發(fā)病年齡為（76.96±10.04）歲。對(duì)照組中男56 例，女25 例；平均發(fā)病年齡為（73.51±12.63）歲。2 組在性別、年齡、發(fā)病時(shí)血腫位置、血腫量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》[5]中慢性硬膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡≥18 歲，且已接受手術(shù)治療者。3）病歷記錄及影像學(xué)資料完整。

1.4 治療方法 2 組患者在接受慢性硬膜下血腫清除術(shù)后，均采用補(bǔ)液加立普妥促進(jìn)血腫吸收。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服消瘀康膠囊（規(guī)格24 粒；國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20026074），4 粒/次，每日3 次，口服。消瘀康膠囊為我院院內(nèi)制劑，方藥組成：當(dāng)歸、蘇木、木香、赤芍、澤蘭、乳香、地黃、澤瀉、沒(méi)藥、川芎、川木通、川牛膝、續(xù)斷、甘草、紅花、香附、桃仁。

1.5 觀察指標(biāo) 根據(jù)頭CT 或MRI，觀察發(fā)病時(shí)血腫位置，是否腦疝及治療后血腫吸收情況。記錄術(shù)后3 d、7 d、14 d、30 d、60 d、90 d CT 結(jié)果顯示的血腫量，應(yīng)用多田公式（Coniglobus formula），即V（出血量）=a×b×c×1/2 計(jì)算患者血腫的變化，并評(píng)分，觀察患者入院和出院時(shí)的MGS-GCS 評(píng)分、GCS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)評(píng)分、ADL 評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 西醫(yī)影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)血腫變化量分級(jí)。1）無(wú)效：至出院前，術(shù)后影像學(xué)檢查血腫累計(jì)減少量＜術(shù)前的50%，或者治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)臨床神經(jīng)癥狀與體征加重，合并或不合并，血腫持續(xù)擴(kuò)大，必須再次進(jìn)行手術(shù)治療者；2）有效：血腫減少量≥50%；3）良好：血腫減少量≥75%；4）顯著：血腫減少量≥90%。

1.6.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中風(fēng)病中醫(yī)證候評(píng)價(jià)量表進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)價(jià)，將表中以氣虛癥為主的證候要素氣短乏力、面色?白、自汗、肢體腫脹刪除，加入頭痛、頭暈、面色、膚色、神志等體現(xiàn)慢性硬膜下血腫發(fā)病時(shí)氣滯血瘀證候特點(diǎn)的要素。基本恢復(fù)：證候評(píng)分減少≥81%；顯著進(jìn)步：證候評(píng)分減少≥56%；進(jìn)步：證候評(píng)分減少≥36%；稍進(jìn)步：證候評(píng)分減少≥11%；無(wú)變化：證候評(píng)分減少＜11%；惡化：證候評(píng)分（包括死亡）負(fù)值。采用尼莫地平法計(jì)算療效結(jié)果：總有效率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，以百分?jǐn)?shù)表示。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Epidata 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人雙錄入數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 9.1.3 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；多組數(shù)據(jù)組間對(duì)比，用χ2檢驗(yàn)。以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果均以P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組中醫(yī)證候療效結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組中醫(yī)證候療效結(jié)果比較 例（%）

2.2 2 組患者GCS 評(píng)分、MGS-GCS 評(píng) 分、Barthel 評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組GCS、MGS-GCS、Barthel 指數(shù)評(píng)分比較 分

2.3 2 組患者CT 血腫量療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者CT 血腫量療效比較 例（%）

2.4 2 組拔除引流管時(shí)間比較 術(shù)后觀察組37 例置引流管，平均拔除時(shí)間為（3.49±1.30）d；對(duì)照組40 例置引流管，平均拔除時(shí)間為（4.38±1.51）d，2 組引流管拔除時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 危險(xiǎn)因素分析 觀察組患者平均發(fā)病年齡為（76.96±10.04）歲，對(duì)照組為（73.51±12.63）歲，因年齡是慢性硬膜下血腫的危險(xiǎn)因素，從數(shù)據(jù)年齡上分析，2 組入選病例均屬高齡患者，都存在著復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究中發(fā)病率男性多于女性，雖性別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但符合慢性硬膜下血腫的流行病學(xué)特點(diǎn)[2]。

3.2 預(yù)后評(píng)價(jià)分析 觀察組出院時(shí)GCS 評(píng)分增高，MGS-GCS 評(píng)分降低，說(shuō)明患者意識(shí)及神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)明顯。CT 影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)下，觀察組血腫改善良好和療效顯著的患者多于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示西藥聯(lián)合活血化瘀中藥，能更好恢復(fù)患者神經(jīng)功能，促進(jìn)血腫減少和吸收，減少顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，以及因老年患者臥床時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活能力。中醫(yī)證候量表評(píng)分中，觀察組證候療效總有效率優(yōu)于對(duì)照組，提示活血化瘀法可改善患者癥狀，恢復(fù)患者神經(jīng)功能，提高疾病預(yù)后。

3.3 活血化瘀法機(jī)制分析 西醫(yī)的抗血栓藥物主要包括抗凝血藥、抗血小板聚集藥和溶栓性藥物，其治療機(jī)制主要是阻止血液凝固，防止血小板聚集，溶解血栓。一方面未考慮到機(jī)體整體結(jié)構(gòu)問(wèn)題，對(duì)因血栓產(chǎn)生的他病病理產(chǎn)物不能及時(shí)消散，如中醫(yī)理論中的氣滯、水停、熱邪等；另一方面，未考慮體內(nèi)瘀血消散之后的出路。中醫(yī)認(rèn)為“給邪以出路”，瘀血為邪氣，如何通過(guò)中醫(yī)辨證論治，將病邪排出體外、或消散、或祛除、或通利，中藥是關(guān)鍵一環(huán)。以活血化瘀法組方的消瘀康膠囊，正是基于老年人先天不足，后天之本乏力的發(fā)病特點(diǎn)，考慮到瘀血、氣滯、水停的病理因素，兼顧止血活血，利水活血，理氣活血法組方，活血行氣利水同時(shí)，不忘補(bǔ)氣養(yǎng)血、養(yǎng)肝補(bǔ)腎顧護(hù)正氣。綜合組方，促進(jìn)體內(nèi)病理產(chǎn)物的代謝、消散、排出。本研究針對(duì)CSDH 患者的治療時(shí)機(jī)選擇在一經(jīng)確診后即行活血化瘀治療，藥物劑量為說(shuō)明書(shū)推薦劑量，在未來(lái)可開(kāi)展針對(duì)活血化瘀治療CSDH 的前瞻性研究，并對(duì)治療時(shí)機(jī)和藥物劑量方面進(jìn)行探索，以期尋求更合理安全并有效的治療劑量。