張 琪，張會(huì)芳*，李兆洋，曹玉萍，張國(guó)彥，鄭 洋

（1.保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000；2.邢臺(tái)市第一人民醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000 ）

急性胰腺炎是一種較常見(jiàn)的急腹癥，是指胰腺內(nèi)胰酶因多種原因被異常激活，引起胰腺組織自身消化、出血、水腫、壞死等炎癥損傷，臨床表現(xiàn)為急性上腹疼痛、發(fā)熱、嘔吐、惡心、血胰酶升高等。本病臨床多見(jiàn)輕癥，但隨著病程遷延，20%～30%的患者可發(fā)展為重癥急性胰腺炎，病情進(jìn)展迅速，易并發(fā)多器官功能衰竭，臨床預(yù)后較差[1-2]。目前臨床上對(duì)急性胰腺炎的治療多以對(duì)癥治療為主，僅能夠緩解部分癥狀和體征，無(wú)法抑制病情發(fā)展，改善臟器功能障礙[3]。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，胰腺組織活性氧自由基導(dǎo)致的相關(guān)信號(hào)通路激活及腸屏障功能損傷引起的腸道菌群失調(diào)和細(xì)菌移位在急性胰腺炎的病情發(fā)展過(guò)程中扮演著重要的角色，抗氧化治療和保護(hù)腸屏障功能可成為臨床治療本病的重要突破口[4-5]。黃芪可益氣升陽(yáng)、扶正補(bǔ)氣，其含有黃酮類、皂苷類、多糖類等多種有效成分，具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、清除自由基、抗氧化、抗腫瘤等多種作用[6]。本研究通過(guò)觀察黃芪注射液對(duì)急性胰腺炎患者癥狀緩解和腸屏障功能的保護(hù)作用，探討其可能的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年6 月－2019 年2 月在我院住院治療的急性胰腺炎患者90 例作為入選對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組和對(duì)照組，各45 例。觀察組男32 例，女13 例；年齡最小21 歲，最大73 歲，平均年齡（56.3±5.2）歲；病程最短3 h，最長(zhǎng)42 h，平均病程（12.6±2.4）h。對(duì)照組男31 例，女14 例；年齡最小22 歲，最大74 歲，平均年齡（55.5±5.3）歲；病程最短2 h，最長(zhǎng)40 h，平均病程（15.6±2.3）h。2 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)課題倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019 年，沈陽(yáng)）》中急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：1）主要癥狀表現(xiàn)為急性上腹部疼痛，或伴有發(fā)熱、嘔吐、惡心、腹脹等癥狀；2）局部并發(fā)癥為急性壞死物積聚、急性液體積聚、感染胰腺壞死及胰腺假性囊腫；3）全身并發(fā)癥為膿毒癥、器官功能障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征等；4）血清淀粉酶與脂肪酶上升3 倍以上；5）胰腺CT 等影像學(xué)診斷輔助判斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（2017 年）》對(duì)“脾心痛”“腹痛”的診斷，辨證為氣陰兩傷證[8]：主癥為懶言少氣，盜汗潮熱；次癥為自汗，短氣，口干，五心煩熱，食欲下降；舌質(zhì)淡或舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)或細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡20～75 歲；入院時(shí)間未超過(guò)48 h；急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（APACHE Ⅱ）在8 分以下[9]；獲取患者本人或家屬的知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腸瘺、消化道穿孔、腸出血及膽管梗阻患者；由胰膽管行內(nèi)鏡逆行性造影術(shù)引起的胰腺炎患者；入院后需緊急采用手術(shù)治療者；合并胃腸道基礎(chǔ)疾病或既往采用胃腸道手術(shù)治療者；合并胰腺囊腫或壞死等局部并發(fā)癥者；合并全身炎癥綜合征及臟器功能嚴(yán)重衰竭者；合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病者；妊娠期女性與哺乳期女性患者；合并精神疾病患者；過(guò)敏體質(zhì)者及對(duì)本研究相關(guān)藥物有過(guò)敏反應(yīng)者。

1.5 治療方法 對(duì)照組患者入院后給予禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓、抑酶、抑酸、解痙、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等常規(guī)內(nèi)科處理，并給予注射用烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990133，規(guī)格：5 萬(wàn)單位）靜脈滴注治療，每次取10 萬(wàn)單位溶于0.9%生理鹽水500 mL 中，每日1 次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上靜脈滴注黃芪注射液（成都地奧九泓制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021776，規(guī)格：10 mL）治療，每次20 mL，每天1 次。2 組均于治療10 d 后評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)。

1.6 觀察指標(biāo) 1）病情進(jìn)展評(píng)估：分別于治療前后對(duì)患者采用APACHE Ⅱ評(píng)分[9]和急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）評(píng)分[10]對(duì)患者病情進(jìn)展?fàn)顩r進(jìn)行評(píng)估，二者分值越高，代表病情或胰腺損傷越嚴(yán)重。2）癥狀緩解時(shí)間：統(tǒng)計(jì)比較2 組患者腹痛消失時(shí)間、腹脹消失時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。3）血清氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè)：采集患者治療前后空腹外周靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min 離心10 min，分離上清液，樣本置于-70℃冰箱保存，采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用硫代巴比妥酸比色法檢測(cè)丙二醛（MDA）水平。4）腸黏膜屏蔽功能指標(biāo)檢測(cè)：取上述制備的患者治療前后的血清樣本，采用比濁法檢測(cè)內(nèi)毒素水平，酶學(xué)分光光度法檢測(cè)D -乳酸水平。5）藥物安全性評(píng)價(jià)：監(jiān)測(cè)2 組患者治療前后心電圖、肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）》[11]療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：治療5 d 內(nèi)，患者臨床癥狀、體征完全消失，血WBC、血淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍；顯效：治療5～7 d，患者癥狀、體征基本消失，血WBC、血淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常；有效：治療8～10 d，患者癥狀、體征基本消失，血WBC、血淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常；無(wú)效：治療超過(guò)10 d，患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)均未得到任何改善?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =45） 例（%）

2.2 2 組治療前后病情評(píng)估比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后病情評(píng)估比較（，n =45） 分

表2 2 組治療前后病情評(píng)估比較（，n =45） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△ P ＜0.05

2.3 2 組臨床癥狀緩解時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組臨床癥狀緩解時(shí)間比較（，n =45） d

表3 2 組臨床癥狀緩解時(shí)間比較（，n =45） d

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

2.4 2 組治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（，n =45）

表4 2 組治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（，n =45）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組治療前后腸黏膜屏蔽功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表5。

表5 2 組治療前后腸黏膜屏蔽功能指標(biāo)比較（，n =45）

表5 2 組治療前后腸黏膜屏蔽功能指標(biāo)比較（，n =45）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.6 安全性評(píng)價(jià) 2 組治療前后心電圖、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)及大便常規(guī)均未出現(xiàn)異常變化，治療過(guò)程中2 組均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。

3 討論

急性胰腺炎是一種累及胰腺并侵犯多種重要器官功能的急腹癥，主要病因包括酒精過(guò)量攝入、膽石癥、胰膽管行內(nèi)鏡逆行性造影術(shù)、高脂血癥以及藥物因素等[12]。本病病情特征具有明顯的差異性，輕癥患者主要表現(xiàn)為胰腺水腫，預(yù)后大多良好，但重癥患者則因合并全身并發(fā)癥而易導(dǎo)致多器官功能衰竭，臨床預(yù)后不佳。因此，早期有效治療急性胰腺炎具有十分重要的臨床意義。目前，西醫(yī)臨床對(duì)急性胰腺炎的治療方法以抑酶、抑酸、禁食、補(bǔ)液等手段為主，但單純西醫(yī)療法用于急性胰腺炎的治療效果無(wú)法滿足患者需要，總體致殘率和病死率未得到明顯改善。而在急性胰腺炎發(fā)病后給予中西醫(yī)結(jié)合治療有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕炎癥損傷，保護(hù)重要臟器功能，減少遠(yuǎn)期病死率。

急性胰腺炎屬中醫(yī)“脾心痛”“腹痛”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病主要是因飲食不節(jié)、復(fù)感外邪、蛔蟲(chóng)竄擾、膽道阻塞、情志失常等因素導(dǎo)致脾胃和肝膽功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂，濕熱郁結(jié)肝膽，致腑氣不通發(fā)病，病程日久，耗損氣陰，引發(fā)氣陰兩傷。研究[13]證實(shí)，中藥注射劑能夠有效改善急性胰腺炎的臨床癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，延緩病情發(fā)展。黃芪注射液主要成分為黃芪，黃芪作為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”，具有升陽(yáng)補(bǔ)氣、養(yǎng)血生津、利水消腫、固表止汗等功效，其含有的黃芪多糖具有顯著的抗氧化作用[14]。前期臨床研究已證實(shí)，黃芪注射液對(duì)急性胰腺炎具有良好的輔助治療作用，能夠有效減輕炎癥反應(yīng)程度，保護(hù)腸道屏障功能[15-16]，但其作用機(jī)制研究較少。

腸道黏膜具有獨(dú)立而完整的隔離功能，能夠有效抑制病毒、細(xì)菌等有害物質(zhì)侵害機(jī)體。當(dāng)腸黏膜受到破壞后，腸黏膜的通透性會(huì)明顯升高，引起內(nèi)毒素、D-乳酸等腸道內(nèi)細(xì)菌移位，進(jìn)而刺激促炎性因子大量釋放，損害臟器功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組內(nèi)毒素、D-乳酸水平明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明黃芪注射液能夠抑制腸道細(xì)菌移位，保護(hù)腸黏膜屏障功能，有助于降低腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)。氧化應(yīng)激反應(yīng)參與胰腺微循環(huán)障礙病變過(guò)程，其致病原理為胰腺炎發(fā)病后，機(jī)體內(nèi)氧自由基水平升高，而相應(yīng)的清除能力減弱，活性氧自由基能夠直接損害器官組織，導(dǎo)致胰腺內(nèi)毛細(xì)血管壁通透性升高，胰腺細(xì)胞被異常激活，引發(fā)胰腺自我消化、胰腺壞死等病理變化[17]。MDA 是一種脂質(zhì)過(guò)氧化物，其水平升高代表細(xì)胞遭受氧自由基攻擊的程度加重。SOD 水平高低反映機(jī)體清除氧自由基能力的強(qiáng)弱，SOD 水平越高，表示機(jī)體抗氧化防御能力越強(qiáng)。本研究治療后，觀察組SOD 水平明顯高于對(duì)照組，MDA 明顯低于對(duì)照組，表明黃芪注射液能夠有效清除急性胰腺炎患者體內(nèi)的氧自由基，改善氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。此外，治療后觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，APACHE Ⅱ評(píng)分、BISAP 評(píng)分及腹痛消失時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)黃芪注射液能夠有效緩解急性胰腺炎主要臨床癥狀，減輕病情嚴(yán)重程度，提高臨床療效，治療機(jī)制可能與保護(hù)腸黏膜屏障功能和改善氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。