于 鴻，計忠宇，陳 維，趙 輝，盧麗艷，張 麗，季 輝，代良田

（河北醫(yī)科大學(xué)滄州中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)院，河北 滄州 061001）

支氣管哮喘是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重威脅人類健康，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)全世界范圍內(nèi)患者約有3 億，國內(nèi)哮喘患病率逐年增加。西醫(yī)采取激素以及β2 受體激動劑進行干預(yù)，但藥物長期應(yīng)用存在不良反應(yīng)，患者依從性較低，因此針對本病選擇無毒或低毒的應(yīng)用藥物尤為關(guān)鍵。平喘固本膏是以化痰平喘、補肺健脾益腎為主要功效的中藥膏方，臨床實踐應(yīng)用于支氣管哮喘的治療效果較好、滿意率高，同時穴位貼敷療法治療哮喘的治療方案已很成熟。本研究采用平喘固本膏聯(lián)合穴位貼敷治療哮喘，通過觀察治療后患者生活質(zhì)量并測定哮喘患者治療前后血清中EOS（嗜酸粒細胞計數(shù)）、IgE（人免疫球蛋白E）、VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）、INF-γ（γ-干擾素）以及 IL-4（白細胞介素-4）水平，探討其治療支氣管哮喘的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年5 月—2019 年12 月本院呼吸科門診符合支氣管哮喘西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者100例為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各50 例。觀察組男22 例，女28 例；年齡18～60 歲，平均（46.44±10.00）歲；病程1～10 年，平均（7.38±6.18）年；對照組男20 例，女30 例；年齡19～60 歲，平均（45.53±11.12）歲；病程1～10年，平均（8.14±7.23）年。2 組在性別、年齡、病程和病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《支氣管哮喘防治指南（2016 版）》[1]：1）患者合并反復(fù)喘息、氣急、胸悶以及咳嗽等臨床癥狀，尤其是接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理以及化學(xué)性刺激等易加重；2）本病處于發(fā)作期，存在雙肺呼氣為主的可散在或彌漫性哮鳴音；3）采取常規(guī)干預(yù)手段后病情緩解或自行緩解；4）除外非上述因素所致的喘息、氣急、胸悶以及咳嗽；5）臨床表現(xiàn)不典型者，符合支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性、晝夜PEF 變異率＞20%、支氣管舒張試驗陽性中的1 項。上述標(biāo)準(zhǔn)符合1）～4）或4）、5）者，提示存在支氣管哮喘。緩解期患者的癥狀、體征消失，且肺功能恢復(fù)于未發(fā)作前，維持時間超過3 個月。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南-中醫(yī)病證部分》[2]。肺脾兩虛證：平素自汗、怕風(fēng)，常易感冒，每因氣候變化而誘發(fā)，或倦怠乏力，食少便溏，每因飲食不當(dāng)而引發(fā)，發(fā)病前噴嚏頻作，鼻塞流涕，舌苔薄白，脈濡。肺腎氣虛證：氣息短促，動則為甚，腦轉(zhuǎn)耳鳴，小便清長，舌淡，脈沉細。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）根據(jù)哮喘緩解期辨證提示為肺脾兩虛證和肺腎氣虛證患者；2）年齡18～60 歲；3）按需使用沙丁胺醇氣霧劑，但每日≤12 噴；4）患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病者；2）患有精神疾病，依從性較差，無法根據(jù)藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)進行用藥或拒絕合作者；3）對治療藥物過敏或有禁忌癥者。

1.5 治療方法 對照組接受沙美特羅替卡松干粉吸入劑（商品名：舒利迭，葛蘭素史克公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號：H20121106 250/50）1 吸治療，每日2 次吸入。觀察組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予平喘固本膏聯(lián)合穴位貼敷療法，平喘固本膏藥物組成：黃芪300 g，黃精300 g，黨參200 g，防風(fēng)200 g，紫菀200 g，款冬花200 g，半夏100 g，陳皮200 g，厚樸200 g，桑白皮200 g，茯苓200 g，瓜蔞200 g，杏仁200 g，蘇子200 g，玉竹200 g，牡蠣200 g，山藥200 g，五味子200 g，貝母200 g，地龍200 g，白術(shù)200 g，太子參200 g，補骨脂200 g，女貞子200 g，枸杞子200 g，大棗200 g，甘草300 g 等；上藥經(jīng)加壓、煎煮、濾過、濃縮至粘稠狀后，根據(jù)體質(zhì)加阿膠、鱉甲膠、龜板膠、鹿角膠、飴糖、冰糖或蜂蜜或木糖醇收膏而成，由本院制劑室提供。每日2 次，每次1 袋，于每年冬至開始服用1 個月為1 個療程，每年1 療程。穴位貼敷：包含白芥子、細辛、甘遂、延胡索等中藥，放置于無紡布小布袋內(nèi)，大小約為2 cm×2 cm，并固定4 cm×4 cm 的防過敏膠布上制備成為貼劑。具體選穴：脾俞、腎俞、肺俞、大椎、定喘等穴位。上述穴位敷貼時，需要將無紡布浸入鮮姜汁內(nèi)進行敷貼穴位。取穴后每次貼藥4 h，若患者存在灼熱難忍則需立即除去藥物。穴位貼敷于每年三伏天和三九天開始，連續(xù)治療2 年；2 組根據(jù)病情按需使用沙丁胺醇氣霧劑，但每日不超過12 噴，否則按無效處理。若在試驗期間出現(xiàn)支氣管哮喘急性發(fā)作，則停止緩解期用藥，待患者再次處于緩解期后可繼續(xù)參加本試驗。

1.6 觀察指標(biāo) 1）哮喘控制測試評分（ACT）[3]：過去4 周內(nèi)的哮喘控制情況，包含以下5 個項目：患者對生活質(zhì)量影響的自身評價、夜間癥狀、呼吸困難程度、急救藥物使用情況及自我評價情況。每個項目分別有1～5 分，各個項目得分相加即為ACT 得分。25 分為哮喘完全控制，20～24 分為哮喘部分控制，＜20 分為哮喘未控制。2）成人哮喘生活質(zhì)量評分表AQLQ[4]：AQLQ 共有5 個維度35個條目。包括活動受限（1～12題）、哮喘癥狀（13～20題）、心理狀況（21～26 題）、對刺激源的反應(yīng)（27～31 題）、對自身健康的關(guān)心（32～35 題），每個條目均由輕至重分為5 級（1～5 分）評分。評分越高，生活質(zhì)量越好。3）檢測EOS，IgE，VEGF，INF-γ 和IL-4 的水平及相關(guān)安全指標(biāo)：對2組治療前和治療后分別采血，采用全血細胞分析儀檢測EOS，采用放射酶聯(lián)免疫法測定IgE，VEGF，INF-γ 和IL-4；同時檢測治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功能及心電圖評價其安全性。4）臨床療效評價：分別于治療前后進行中醫(yī)證候評分判定，主要癥狀包括喘息、氣短、咳嗽、咯痰；次要癥狀包括神疲乏力、自汗怕風(fēng)、形寒畏冷、易感冒、腰膝酸軟等，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為無（0 分）、輕度（1 分）、中度（2 分）、重度（3 分），根據(jù)臨床診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，其中臨床控制為臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分減分率超過95%；顯效為臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減分率超過70%；有效為臨床癥狀改善，中醫(yī)證候積分減分率超過30%；無效為臨床癥狀無改善甚至加重，中醫(yī)證候積分減分率降低超過30%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間均數(shù)對比應(yīng)用t檢驗。以P＜0.05 提示存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后ACT 和AQLQ 比較 見表1。

表1 2 組治療前后ACT 和AQLQ 比較（，n =50）分

表1 2 組治療前后ACT 和AQLQ 比較（，n =50）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組血EOS 和IgE 變化情況比較 見表2。

表2 2 組血EOS 和IgE 情況比較（，n =50）

表2 2 組血EOS 和IgE 情況比較（，n =50）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表3。

表3 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =50） 例（%）

2.4 2 組患者細胞因子水平比較 見表4。

表4 2 組患者細胞因子水平比較（，n =50）

表4 2 組患者細胞因子水平比較（，n =50）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.5 安全性評價 觀察組治療期間存在6 例口干，對照組存在8 例口干癥狀者，2 組不良反應(yīng)進行比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為支氣管哮喘屬哮證范疇，哮喘緩解期屬本虛標(biāo)實之證，以宿痰為發(fā)病的夙根，而宿痰的產(chǎn)生責(zé)之于肺不能布散津液，脾運輸精微能力較弱，腎無以蒸化水液，以致于津液凝聚成痰，伏于肺。哮喘反復(fù)發(fā)作，正氣必虛，治療應(yīng)培補正氣，從本調(diào)治，采用補肺、健脾、益腎等法。朱丹溪在《丹溪心法》中指出：“哮喘必用薄滋味，專主于痰。”并把哮喘的治法，精辟地概括為“未發(fā)時以扶正氣為主，既發(fā)時以攻邪氣為急?！惫P者自擬平喘固本膏以化痰平喘、補肺健脾益腎，方中以黨參、黃芪為君藥，補中益氣；白術(shù)與茯苓，健脾利濕；杏仁、蘇子降氣化痰平喘；桑白皮瀉肺平喘；防風(fēng)祛風(fēng)解表；厚樸降逆平喘，山藥健脾益氣；女貞子、枸杞子滋陰補腎；淫羊藿、補骨脂補腎助陽，以上共為臣藥。方中佐以瓜蔞、半夏、紫菀、款冬花化痰散結(jié)；陳皮理氣燥濕化痰。上述方劑共奏化痰平喘、補肺健脾益腎的功效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通表里，貫穿上下”，通過穴位貼敷，一方面可以刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，從而調(diào)和氣血陰陽，增強正氣，抵御外邪；另一方面，通過穴位透皮吸收，具有調(diào)理臟腑，補虛瀉實之功效[5]。在三伏天進行穴位貼敷，能夠有效體現(xiàn)“冬病夏治”以及“治未病”的治療思想?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》中提及“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”，因陽氣為推動機體運作的根本物質(zhì)，防御外邪，若陽氣受阻極易百病叢生。而三伏天則是機體陽氣最為旺盛階段，予辛溫散寒之品進行貼敷后，能夠通過穴位直達經(jīng)絡(luò)，內(nèi)至病所發(fā)揮作用，另機體內(nèi)陽氣充足，精力旺盛，可提高整體的免疫功能，發(fā)揮祛風(fēng)散寒、祛宿疾、調(diào)整陰陽平衡的功效，使秋冬存儲足夠的陽氣不被寒邪所傷，以此發(fā)揮預(yù)防和治療復(fù)發(fā)性支氣管哮喘的功效，并有效緩解其發(fā)作期癥狀。三九天貼敷基于“冬補三九”理論，是三伏貼的延續(xù)和補充[6]。三九天是一年中最冷的季節(jié)，人體陽氣斂藏，氣血不暢，毛孔閉塞。三九貼溫經(jīng)散寒，可增強哮喘患者的體質(zhì)。穴位貼敷方出自清代張璐的《張氏醫(yī)通》的冷效方[7]。方中延胡索能夠辛香走竄、開竅活絡(luò)；白芥子能夠發(fā)揮消痰、利氣散結(jié)的功效，利肺化痰；甘遂豁痰利氣、瀉水逐飲；細辛性溫入肺經(jīng)，溫化伏肺之寒飲，開胸中滯氣以通肺竅。生姜汁具有溫肺止咳、祛風(fēng)散寒的功效。上述藥物聯(lián)用共奏散寒通絡(luò)、溫肺化痰、止咳平喘的功效。而在貼敷選穴中，根據(jù)“治臟者，治其俞”的相關(guān)理論，取肺俞、膈俞、脾俞、腎俞作為主穴，配伍定喘、大椎以及天突等穴位。肺俞能夠發(fā)揮宣肺化痰、鎮(zhèn)咳平喘的作用；膈俞能夠理血化痰、寬胸利膈、補虛；脾俞具有健脾利濕、和胃化痰、益氣壯陽的功效；腎俞則能夠補腎納氣、固本平喘；配穴中天突以及膻中位于任脈，發(fā)揮止咳平喘功效；而大椎處于督脈，具有益氣壯陽之效；定喘是治療喘咳的特定穴，發(fā)揮通宣理肺、止咳平喘的功效。上述穴位配合應(yīng)用對于緩解支氣管哮喘發(fā)作期，改善緩解期肺脾腎虛損具有顯著的功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為支氣管哮喘疾病的發(fā)生由肥大細胞、T 淋巴細胞等多種細胞及細胞因子共同參與所致，是以氣道慢性炎癥為本質(zhì)的氣道高反應(yīng)性的疾病[8]。其中EOS 浸潤是本病的重要病理特征，也是慢性炎癥產(chǎn)生的關(guān)鍵效應(yīng)細胞。相關(guān)研究表明EOS 的增多在患者肺組織與外周血內(nèi)均存在水平異常增高，其水平的增高趨勢與哮喘的嚴(yán)重程度具有緊密的相關(guān)性[9]。IgE 是一種介導(dǎo)I 型變態(tài)反應(yīng)的關(guān)鍵免疫球蛋白，人體中IgE水平的增高可以反映支氣管哮喘病人非特異性炎癥的存在[10]。VEGF 是促進腫瘤血管形成、發(fā)育的重要細胞因子；IFN-γ 是機體內(nèi)重要的細胞因子，在機體抗病以及免疫應(yīng)答反應(yīng)中具有重要作用；IL-4 是能夠產(chǎn)生刺激機體大部分趨化因子和刺激因子分泌的促炎因子。