戴文文 阮傳亮 黃 梅 陳祖璋

腦卒中后人體氣血陰陽(yáng)失調(diào)，風(fēng)、火、痰、瘀易阻閉經(jīng)脈，循經(jīng)上犯咽喉，咽喉舌竅氣血阻遏則容易發(fā)生吞咽障礙，在不同程度上影響著患者的生存及生活質(zhì)量。如何有效改善吞咽功能是卒中后吞咽障礙患者面臨的緊迫問(wèn)題。臨床上采用針刺治療卒中后吞咽障礙的方式并不鮮見(jiàn)，患者通常接受針刺強(qiáng)刺激治療，此過(guò)程痛苦且難以配合?！鹅`樞·官能》云：“針?biāo)粸?，灸之所宜?！本姆ㄔ谥委熀C、虛證、陰證為主的疾病時(shí)具有針刺無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的灸法通過(guò)傳導(dǎo)溫?zé)岽碳ぷ饔糜谌梭w腧穴上，溫?zé)峥闪ν钙つw深入肌肉組織，循經(jīng)感傳以起到溫經(jīng)通絡(luò)、平衡陰陽(yáng)之用，對(duì)腦卒中后吞咽障礙有良好的治療效果?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸可加快血液流動(dòng)，對(duì)卒中患者行艾灸治療，可通過(guò)改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)[1-3]，增加腦部血流循環(huán)，促使受損區(qū)域側(cè)支循環(huán)重新建立，以此來(lái)恢復(fù)中樞神經(jīng)功能。雖然傳統(tǒng)艾灸療效顯著，但操作費(fèi)力耗時(shí)，且施灸中艾灰滑落容易致患者燙傷，艾草燃燒時(shí)產(chǎn)生的污染性灸煙也會(huì)對(duì)患者造成困擾。因此，本研究采用電子灸對(duì)卒中后咽期吞咽障礙患者咽喉部穴位進(jìn)行治療，并通過(guò)肌骨超聲及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA)觀(guān)測(cè)、評(píng)價(jià)其臨床效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月—2020年12月于泉州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科住院或門(mén)診治療的腦卒中患者70 例。依單盲法，按隨機(jī)數(shù)字編碼表將入選患者隨機(jī)分為電子灸組與對(duì)照組各35例。電子灸組因自身原因中途脫落1例；對(duì)照組內(nèi)因再發(fā)腦梗死及家庭經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)退出研究而脫落2 例。故電子灸組34例中，女11例，男23例；腦出血22例，腦梗死12例；腦干病變18 例，大腦半球病變16 例；平均年齡（49.32±10.49）歲；病程平均為46（22，85）天。對(duì)照組33例中，女9例，男24例；腦出血24例，腦梗死9例；腦干病變20 例，大腦半球病變13 例；平均年齡（50.15±8.02）歲；病程平均為42（29，79）天。兩組患者性別、病因、病變部位、年齡及病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合《中國(guó)腦出血診治指南2014》[4]及《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中關(guān)于腦出血或腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合以上描述的診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)病，患者臨床表現(xiàn)為咽期啟動(dòng)不能、咽反射減退、進(jìn)食嗆咳、吞咽遲緩、用力下咽后有哽咽感等；(2)患者年齡25～65 歲；(3)病程在腦卒中發(fā)病后2 w～6 個(gè)月；(4)VFSS檢查下診斷為咽期吞咽障礙；(5)自愿參與，簽署知情同意書(shū)并能完成治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)嚴(yán)重意識(shí)障礙、明顯認(rèn)知行為障礙者；(2)咽部外傷、手術(shù)史，或咽部解剖位置異常者；(3)合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病及存在精神疾病、感染性疾病者；(4)艾灸部位存在皮膚破損、潰瘍，或有出血傾向以及傳染性疾病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)(1)治療期間未按設(shè)定診治方案進(jìn)行治療者；(2)治療期間進(jìn)行其他對(duì)吞咽功能有影響的治療而干擾療效判定者；(3)納入后所采集資料不全而影響療效判斷者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)(1)因各種主客觀(guān)因素未完成試驗(yàn)而中途退出者；(2)治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)或并發(fā)癥不適合繼續(xù)治療者。

1.7 中止標(biāo)準(zhǔn)在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或嚴(yán)重不良事件，如嚴(yán)重肺部感染或再次出現(xiàn)腦血管意外者。

1.8 治療方法

1.8.1 對(duì)照組 予內(nèi)科基礎(chǔ)常規(guī)治療、常規(guī)針刺及康復(fù)訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上配合Vital Stim吞咽治療。具體如下：(1)內(nèi)科基礎(chǔ)常規(guī)治療：根據(jù)患者具體情況，予降血壓、降血糖、調(diào)血脂、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。(2)常規(guī)針刺：依據(jù)孫國(guó)杰主編的《針灸學(xué)》教材，上肢取合谷、外關(guān)、手三里、曲池、肩髃，下肢取太沖、昆侖、解溪、足三里、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳[6]。令患者側(cè)臥位，選患側(cè)肢體上述穴位進(jìn)行常規(guī)消毒后，毫針刺入，得氣后施以平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，每周5次，療程4 w。針刺治療由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的針灸醫(yī)師操作。(3)康復(fù)訓(xùn)練：包括口、顏面功能改善，下頜活動(dòng)及舌部運(yùn)動(dòng)；冰刺激；空吞咽；門(mén)德?tīng)査墒址?；聲帶發(fā)音訓(xùn)練；呼吸訓(xùn)練等[7]。每次治療時(shí)間40 min，每周5次，療程4 w?？祻?fù)操作由同一位專(zhuān)業(yè)言語(yǔ)吞咽治療師進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練。(4)Vital Stim 吞咽治療：采用Vital Stim 電刺激儀（DJO 有限公司生產(chǎn)）。通道1：放置于舌骨上方，水平排列；通道2：放置于甲狀軟骨上切跡上方，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，與治療儀連接。治療儀設(shè)定參數(shù)為模式4，頻率30～80 Hz，強(qiáng)度0～15 mA，以見(jiàn)到吞咽動(dòng)作最佳，避免給患者帶來(lái)疼痛感，每次30 min，每日1次，每周5次。上述電極放置方法針對(duì)大多數(shù)咽及喉部運(yùn)動(dòng)缺陷患者，適用于咽期吞咽障礙[8]。

1.8.2 電子灸組 內(nèi)科基礎(chǔ)常規(guī)治療、常規(guī)針刺及康復(fù)訓(xùn)練同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上加用電子灸治療，具體如下：采用電子灸治療儀（中山嘉訊醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)CAJ-210），令患者取仰臥位，充分暴露喉咽部，將電子灸灸頭分別置于廉泉穴、天突穴、天鼎穴（雙側(cè)）、扶突穴（雙側(cè)），溫度調(diào)至43 ℃，時(shí)間設(shè)置為30 min，每日1次，每周5次，4 w為1療程。

不良事件處理：若患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)暈灸情況，立刻停止治療，輔助患者臥位休息，并予溫糖水。若操作中患者出現(xiàn)皮膚燙傷起皰，較小者可涂抹燙傷膏，讓水皰自行消退；若水皰較大，可消毒局部皮膚，并用注射針將皰液抽出，予消炎處理。

1.9 觀(guān)察指標(biāo)

1.9.1 咽側(cè)壁活動(dòng)度 采用肌骨超聲（德國(guó)西門(mén)子Acuson Sequoia 512復(fù)合型B/M超聲儀）測(cè)量患者治療前、治療4 w 后咽側(cè)壁活動(dòng)度。具體操作如下：令患者取端坐位，檢測(cè)前準(zhǔn)備5 mL米糊，從患者環(huán)狀軟骨上方延伸出一條水平線(xiàn)，下頜角與頦結(jié)節(jié)連線(xiàn)中內(nèi)1/4處向下做垂直線(xiàn)，兩線(xiàn)交點(diǎn)處即為探頭放置位置，令患者吞咽下5 mL 米糊，測(cè)量并記錄患者在吞咽過(guò)程中咽側(cè)壁向心收縮的最大距離與基線(xiàn)值的差值。

1.9.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估(SSA) 在治療前、治療2 w后、治療4 w后對(duì)患者進(jìn)行SSA評(píng)定。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料選用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組內(nèi)比較選用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較選用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，采用M（P25,P75）表示，選用秩和檢驗(yàn)。屬重復(fù)測(cè)量資料者，先進(jìn)行球形度檢驗(yàn)，滿(mǎn)足球形檢驗(yàn)者，選主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)中的球形度，繼續(xù)進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，不滿(mǎn)足球形檢驗(yàn)者，選用多變量方差分析。等級(jí)資料選用秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料分級(jí)與時(shí)間相關(guān)性檢驗(yàn)選用Gamma法。P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 病例完成情況電子灸組因自身原因中途出院而脫落1 例；對(duì)照組內(nèi)1 例因再發(fā)腦梗死而終止、1 例因家庭經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)退出研究，共脫落2 例，最終電子灸組完成34例，對(duì)照組完成33例。

2.2 咽側(cè)壁活動(dòng)度比較兩組患者治療前咽側(cè)壁活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者咽側(cè)壁活動(dòng)度均較前顯著增加（P<0.01），且電子灸組患側(cè)咽側(cè)壁活動(dòng)度增加程度高于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后咽側(cè)壁活動(dòng)度比較（cm，± s）

表1 兩組患者治療前后咽側(cè)壁活動(dòng)度比較（cm，± s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.01

2.3 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）評(píng)分比較兩組患者治療前SSA 評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組患者SSA 評(píng)分在治療2 w 及4 w 后均較治療前下降（P<0.01）；兩組患者治療4 w 后，均比治療2 w 后下降更明顯（P<0.01），且電子灸組下降程度高于對(duì)照 組（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較情況（分，± s）

表2 兩組患者治療前后SSA評(píng)分比較情況（分，± s）

注：與本組治療前比較，#P<0.01；與對(duì)照組治療2 w后比較，▲P<0.01；與對(duì)照組治療4 w后比較，△P<0.01

3 討論

吞咽是人類(lèi)生存的簡(jiǎn)單動(dòng)作，也是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的神經(jīng)調(diào)控過(guò)程。研究表明，吞咽調(diào)控過(guò)程中有多組頭頸部、面部肌群、部分腦神經(jīng)及腦干、延髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)共同參與[9]，吞咽神經(jīng)調(diào)控通路的任一環(huán)節(jié)受損都有可能造成不同程度的吞咽障礙，易增加患者肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率。因此，改善吞咽功能，使患者最大程度完成自主吞咽，是卒中后吞咽障礙患者及家屬的迫切訴求。咽期是吞咽過(guò)程的中間階段。在咽期，食團(tuán)刺激了軟腭部感受器，致使軟腭上升，封閉鼻咽通路；聲帶內(nèi)收，喉頭升高并向前貼緊會(huì)厭，封閉咽與氣管通路；此時(shí)呼吸暫時(shí)停止，喉頭前移，食管上口張開(kāi)，咽縮肌收縮帶動(dòng)咽側(cè)壁及咽后壁共同向內(nèi)部聚攏，從而使食團(tuán)能順利由咽部被擠入食管。若缺少咽縮肌收縮，食糜等殘留物極易潴留在咽部而發(fā)生誤吸。因咽側(cè)壁由咽縮肌群及咽提肌群構(gòu)成為主，所以咽側(cè)壁肌群功能若有異常，則易使食團(tuán)滯留咽部無(wú)法下咽?？梢?jiàn)咽側(cè)壁肌群運(yùn)動(dòng)是食團(tuán)經(jīng)口咽向食管部輸入的基礎(chǔ)，而咽側(cè)壁活動(dòng)度的測(cè)量也反映出患者吞咽功能的狀態(tài)，尤其咽側(cè)壁的位移可直接反映出腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能障礙程度[10]。超聲作為一種實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像技術(shù)，能夠?qū)崟r(shí)觀(guān)測(cè)患者主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)情況下肌肉組織形態(tài)的變化以及運(yùn)動(dòng)幅度，因此本研究采用該檢查方法作為觀(guān)測(cè)方式，探究腦卒中后吞咽障礙患者治療前后咽側(cè)壁活動(dòng)度的變化情況。王熠釗等人[11，12]的研究也已證明使用超聲觀(guān)測(cè)咽側(cè)壁活動(dòng)度的可行性和有效性。而標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（SSA）也是目前國(guó)際較為通用的一種反映患者吞咽功能的評(píng)定方法，其評(píng)定過(guò)程簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛，具有較高的可信度與有效率[13]。因此本研究使用咽側(cè)壁活動(dòng)度及SSA評(píng)分作為觀(guān)測(cè)指標(biāo)。

電子灸與傳統(tǒng)艾灸皆經(jīng)熱輻射、熱傳導(dǎo)來(lái)作用于機(jī)體，傳統(tǒng)灸法為明火燃艾，其可選灸式（如麥粒灸、隔物灸等）較多，但由于咽喉部有軟骨性結(jié)構(gòu)隆起，位置不平整，放置艾炷或灸盒易掉落。傳統(tǒng)艾灸需專(zhuān)人看護(hù)，通過(guò)調(diào)整艾炷與體表的距離來(lái)調(diào)節(jié)溫度，操作不便，且損耗人力。明火燃燒的艾絨易抖落的缺點(diǎn)也增加了燙傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)燃艾產(chǎn)生的艾煙會(huì)刺激患者呼吸道，可能誘發(fā)咳嗽、咳痰等。電子灸兼?zhèn)鋫鹘y(tǒng)艾灸的治療作用，同時(shí)在溫度恒定、無(wú)艾煙刺激、不易燙傷、可多穴同時(shí)治療等方面更具優(yōu)勢(shì)，其具有的近紅外輻射能擴(kuò)張局部血管，加快血流循環(huán)，溫?zé)岽碳つ芤鹈庖叻磻?yīng)，從而改善免疫功能及肌肉張力。有研究表明，電子灸能加快神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)微血管再生，從而起到促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用[14]。本研究所選四個(gè)穴位均處于咽喉部，穴位之下分別為舌骨上、下肌群、環(huán)咽肌等肌群。對(duì)照組采用的Vital Stim 吞咽治療同樣作用于舌骨上、下肌群，由于吞咽中咽喉部肌群協(xié)同運(yùn)動(dòng)的原因，兩組治療都可強(qiáng)化并增加肌群活性，改變其吞咽生物力學(xué)，最終對(duì)咽側(cè)壁的活動(dòng)產(chǎn)生影響。但電子灸組治療及滲透深度比Vita lStim吞咽電刺激儀更有優(yōu)勢(shì)，這也可能是兩組患者治療后咽側(cè)壁活動(dòng)度均較前增加，而電子灸組療效優(yōu)于對(duì)照組的原因之一。

本研究結(jié)果表明，兩組治療均能增加腦卒中后咽期吞咽障礙患者咽側(cè)壁活動(dòng)度，且電子灸組較對(duì)照組更為顯著。除了上述兩組治療均可強(qiáng)化吞咽肌群的原因外，針對(duì)咽喉區(qū)的持續(xù)電子灸溫?zé)岽碳み€可刺激外周感受器，由外周向中樞傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)，促進(jìn)腦部受損區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞組織重塑，進(jìn)而改善中樞對(duì)于外周吞咽相關(guān)肌肉的調(diào)控，恢復(fù)并協(xié)調(diào)相關(guān)肌群的生理活動(dòng)度。

從SSA評(píng)分結(jié)果來(lái)看，兩組治療后均降低了患者SSA 評(píng)分，且電子灸組第2、4 w 療效皆?xún)?yōu)于對(duì)照組。在整個(gè)吞咽中，呼吸肌與吞咽聯(lián)系緊密，當(dāng)呼吸儲(chǔ)氧能力降低時(shí)，人體需要加快呼吸頻率來(lái)代償，而吞咽過(guò)程中若食團(tuán)還未進(jìn)入環(huán)咽肌時(shí)呼吸道便過(guò)早開(kāi)放，這樣食團(tuán)就容易進(jìn)入氣管而引起誤吸。兩組治療均有對(duì)舌骨上、下肌群進(jìn)行刺激，通過(guò)筋膜鏈整體傳導(dǎo)，可激活同在前深線(xiàn)上的膈肌運(yùn)動(dòng)，并可協(xié)調(diào)呼吸和吞咽活動(dòng)的時(shí)序，以此降低嗆咳、誤吸的發(fā)生率[15]。

本研究選取的四個(gè)穴位及對(duì)照組Vital Stim 吞咽電刺激儀通道放置的部位均分布在前深線(xiàn)上舌骨上、下肌群，通過(guò)筋膜鏈，其上可連及頭、頸長(zhǎng)肌，其下可達(dá)髂腰肌、大小收肌、脛骨后肌等，這些肌肉共同作用下可穩(wěn)定前深線(xiàn)，加強(qiáng)頭身的穩(wěn)定與控制。SSA評(píng)分中頭身控制及呼吸運(yùn)動(dòng)是重要組成部分，因此，通過(guò)改善頭身穩(wěn)定與控制，協(xié)調(diào)好呼吸與吞咽，兩組患者治療后SSA 評(píng)分均可較前降低。而電子灸組因灸法的作用，其治療部位范圍及深度較對(duì)照組更廣泛，可刺激到二腹肌、下頜舌骨肌等舌骨上、下肌群以及咽縮肌等，而舌骨上、下肌群控制著咽期舌骨運(yùn)動(dòng)，包括喉上抬、舌根下降后縮等動(dòng)作，均對(duì)吞咽影響較大；再者，電子灸組溫?zé)岽碳た杉涌焐窠?jīng)傳導(dǎo)速度[16]，比對(duì)照組更能通過(guò)刺激皮質(zhì)延髓束來(lái)促進(jìn)喉咽部運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。這也是促使電子灸組在SSA 評(píng)分上優(yōu)于對(duì)照組的原因。

綜上所述，通過(guò)肌骨超聲觀(guān)測(cè)卒中后咽期吞咽障礙患者治療前后咽側(cè)壁活動(dòng)度及治療前、治療后2、4 w 的SSA 評(píng)分，可得知在咽部穴位上進(jìn)行電子灸治療可有效增加咽側(cè)壁活動(dòng)度，改善吞咽功能。但兩組治療效果差異的時(shí)效性如何，仍需延長(zhǎng)治療或觀(guān)測(cè)時(shí)間來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。電子灸對(duì)咽期吞咽障礙以外的其他分期的療效亦有待更多研究加以觀(guān)測(cè)，從而全面評(píng)估電子灸對(duì)卒中后吞咽障礙患者的臨床療效。