成章 王萬杰 陳敏

1 臨床資料

患者：張某，男，68歲，因“雙眼視物不清半年余”，于四川省中醫(yī)院就診。診斷為：雙眼年齡相關性白內障，于2021年3月10日入院，擬手術治療。入院癥見：雙眼視物模糊，無羞明、磣澀，無目痛，頭暈等癥狀。既往史無特殊。否認過敏史。自入院以來患者情志正常，飲食欠佳，睡眠尚可，舌體胖大，邊有齒痕，舌質紅苔黃，脈弦。眼科?？茩z查：VOD：0.15 (矯正無效)，VOS:0.6(矯正無效)，雙眼眼前節(jié)(-)玻璃體(-)，右眼晶體C2N3P2混濁、左眼晶C2N2混濁，雙眼眼底窺欠清。眼部B超提示雙眼玻璃體暗區(qū)內可見點絮狀弱回聲，后運動(+)。黃斑OCT：雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結構正常，無玻璃體后皮質牽拉視網(wǎng)膜表面(圖片1)。于2021年3月11日在局麻下行“右眼Phaco+IOL植入術”治療，術程順利，術后患者除右眼脹痛、稍有磣澀外無其余不適。術后第二天復查視力VOD：CF/30cm，眼瞼無紅腫，結膜輕度充血，角膜透明，前房清晰，角膜后KP(-)，AR(-)，虹膜紋理清，玻璃體點絮狀混濁，眼底可見黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色淡，邊界模糊。行黃斑OCT示右眼黃斑視網(wǎng)膜外核層高度水腫隆起伴神經(jīng)上皮淺脫離，無玻璃體后皮質及視網(wǎng)膜內表面牽拉及前膜。(圖2)。眼B超：雙眼玻璃體暗區(qū)內點絮狀混濁，未見玻璃體后皮質牽拉視網(wǎng)膜。補充西醫(yī)診斷:①右眼Irvine-gass綜合征。②右眼人工晶體眼。中醫(yī)診斷：右眼視瞻有色，辯證：肝熱上擾，脾虛水泛，治法：清肝利水，方劑選擇四苓散加減：茯苓60g、澤瀉10g、豬苓15g、炒白術10g、炒梔子10g、石韋10g、石決明25g、蘆根30g、薏苡仁30g、炒冬瓜子30g、炒青箱子10g、大豆黃卷30g，水煎服，共5劑，1日1劑，每日分3次溫服；典必殊眼液點右眼，5次/日?？诜兴幒蠡颊叻煤笪丛V其余不適，次日復查患者右眼視力提高至0.1，本方有效，繼續(xù)用藥。3月14日術眼視力提升至：0.2，患者未訴其余不適，遂出院。出院口服中藥方劑治療，本方不變，繼續(xù)服用中藥五副。3月19日復查右眼黃斑OCT提示黃斑水腫消退，中心凹橢圓體帶節(jié)段性缺損(圖3)。7月2日患者門診復查，右眼視力0.6。

圖1

圖2

圖3

2 討論

Irvine-Gass綜合征是白內障術后并發(fā)癥之一，其特點是黃斑囊樣水腫，多發(fā)生在術后1年內，最常見為術后3個月內，視網(wǎng)膜內的液體匯聚于黃斑中心凹處，是白內障患者在白術后仍有明顯視力障礙的重要因素之一。其特點是病程遷延，臨床主要表現(xiàn)為視物模糊、變形、視野中心暗點，根據(jù)其發(fā)病時間的先后可將其劃分為急性、遲發(fā)性、慢性和復發(fā)性四大類[1]。此例患者白內障術后第二天并發(fā)黃斑水腫，病程短，發(fā)病急，當歸屬于急性范疇?；颊呒韧窡o特殊，無高血壓、糖尿病、葡萄膜炎等疾病，術前眼B超及黃斑OCT均未見明顯異常，排除其他疾病引起的黃斑水腫。

2.1 發(fā)病機制 目前對于Irvine-Gass病的發(fā)病機制仍有爭議。現(xiàn)在對其發(fā)病主要的學術理論有血與視網(wǎng)膜屏障破壞[2]、機械牽拉[3]、光毒性[4]除此之外還包括：屏障剝奪綜合征、房水生物毒性復合物[5]。其中血與視網(wǎng)膜屏障破壞是指在白內障手術過程中，前房操作所產(chǎn)生的機械性影響以及人工晶體的持續(xù)刺激，可以致使炎性介質的釋放如花生四稀酸、炎性細胞因子等，造成黃斑中心凹毛細血管受到刺激，使血管通透性增加，液體聚集于視網(wǎng)膜內核層和外叢狀層之間，繼而引起黃斑水腫[6-8]。機械牽引理論，即Irvine認為玻璃體的前界膜發(fā)生破裂分化，聯(lián)合后玻璃體一同對黃斑產(chǎn)生牽拉作用，從而促使炎癥介質得到釋放[9]。Gass認為手術中晶體摘除后，玻璃體將會順勢前移，從而波及到中心凹玻璃體與視網(wǎng)膜交界處[10]。光毒性損傷即白內障術中光源所產(chǎn)生的機械性損傷、熱損傷、光化學損傷會成為誘導因素[11]，或是因手術影響，在自由基因密度增加的晶狀體摘除后，紫外線的暴露下誘使其產(chǎn)生，因而進一步的增加了血管的通透性[5]。總得來說，白內障患者在術后并發(fā)黃斑水腫的致病因素主要有：虹膜創(chuàng)傷、嵌頓、后粘連，玻璃體的損傷，晶體后囊破裂，色素膜炎，糖尿病、心血管疾病引起血管通透性改變,視網(wǎng)膜血管性疾病，視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜色素變性等一系列因素[12-13]。白內障術后并發(fā)黃斑水腫的患者眼底鏡下極少表現(xiàn)出眼底改變，隨著科學技術水平的進步與發(fā)展，確診Irvine-Gass綜合征的技術也日新月異。如:OCT、OCTA和OCTA 聯(lián)合擴展成像技術的普及均可使本病的確診更加簡便。

2.2 治療手段 Irvine-Gass綜合征目前的西醫(yī)治療措施大致有抗炎、激素、碳酸酐酶抑制劑等。如洪慧使用非甾體抗炎藥聯(lián)合典必殊滴眼液治療白內障術后患者，對照組術后CME的概率減少12.5%[14]；Marmor等人發(fā)現(xiàn)在使用碳酸酐酶抑制劑后，視網(wǎng)膜色素上皮細胞的泵作用發(fā)生了明顯增強優(yōu)化，從而加速視網(wǎng)膜與脈絡膜之間滲出液的轉化吸收，減少視網(wǎng)膜內液體的潴留，并且使視網(wǎng)膜內各細胞之間的黏附性進一步提高[15]。KatzenL E等認為對黃斑囊樣水腫的患者運用YAG激光切割玻璃體纖維，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。李元彬等人認為玻璃體腔注射TA減少血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，能有效的治療白內障術后黃斑水腫[17]。盡管PCME是有一定自愈性，多數(shù)患者的預后較佳(高達80%)，一般在術后3～12個月內可完全恢復視功能。倘若等6mo-2a后黃斑水腫才吸收，即使黃斑區(qū)形態(tài)學得到恢復，視網(wǎng)膜光感受器及RPE細胞也難以恢復正常，故提倡早期治療[18]。但在部分情況下，即使經(jīng)過早期積極的西醫(yī)治療，也難以快速消除黃斑水腫，進而造成持續(xù)的視力損害。因此在西醫(yī)治療的基礎上，輔助中醫(yī)治療手段，目前大量文獻報道提示臨床治療效果顯著[19]，可有效縮短患者治療周期，加速黃斑水腫的消退，減輕患者經(jīng)濟與心理負擔。

2.3 中醫(yī)治療 在中醫(yī)學體系中，對于Irvine-Gass綜合征，沒有明確的對應疾病，而根據(jù)黃斑囊樣水腫的發(fā)病部位及癥狀，體征取象比類，應當歸屬于祖國醫(yī)學的“視瞻有色”范疇,或稱為“視正反斜”“視直如曲”等。視瞻有色指的是眼外觀如常人，視物如云飄霧繞，視物中心暗影，灰暗遮蔽不清或視物扭曲的內障眼科疾患[20]。《素問》曰，“中央黃色，入通于脾”[21]。檢眼鏡檢査，可窺見黃斑區(qū)呈淡黃色，黃色屬脾，故眼底黃斑區(qū)屬足太陰脾經(jīng)。黃斑區(qū)是視網(wǎng)膜發(fā)展的核心區(qū)域，是視力最靈敏的地方。除此之外肝開竅于目，且肝腎同源，故黃斑區(qū)疾病的治療思路上應除從足太陰脾經(jīng)論治之外，對于足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)也應兼顧。在治療眼底病變時應做到肝、脾、腎三臟全局診療思維，三臟同治方能標本同治[22]。《秘傳眼科龍木論》早就有了關于金針撥內障術后使用醫(yī)藥輔助治療的記載：“此眼初患…七寶丸立效”。[23]古代醫(yī)家認為對于術后就應加強干預用藥從而減少患者術后發(fā)生并發(fā)癥的概率?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚衷?“甘生脾……在臟為脾，在色為黃?！标愡_夫先生根據(jù)黃色屬脾的思想論在其基礎上進一步的創(chuàng)立與發(fā)展了內眼組織與臟腑絡屬的學說，王明芳教授認為本病的病理變化多系水濕結聚、瘀滯，而水濕代謝功能失常又與肺、脾、腎的生理活動密不可分，因此進一步導致了眼底黃斑水腫。其中肺失宣肅，不能正常輸布水液，以致水濕潴留；脾失健運，升清降濁功能失衡，精氣無以灌注四旁，水濕停留從而則上擾于目；腎陽不振，水飲上泛，以致經(jīng)絡痞澀壅滯，水濕積聚呈痰。本病患者為年齡相關性白內障患者，年老體虛，素體脾虛氣弱，乃后天之精虧虛。術后因素體虧虛，人體運化水濕功能失司，導致水濕停聚，從而壅滯于玄府，閉塞清竅。王明芳教授在多年臨床診療方面對大量眼部手術病人進行觀察后，以中醫(yī)基礎理論、內眼與臟腑組織絡屬學為基，認為手術即“金創(chuàng)”份屬外傷，外傷引動肝熱，因傷熱破血絡，血脈淤滯清竅閉塞，肝熱上擾蒙蔽清竅。本方中茯苓、豬苓、澤瀉三藥利濕藥效峻猛，合用到滲濕利水，逐體內水濕之邪。白術，健脾燥濕，標本同治；石決明清熱平肝、明目退翳，青箱清熱退翳，炒梔子，清熱瀉火除煩，三藥合用清肝瀉火，以療金創(chuàng)之傷；大豆黃卷，炒冬瓜子兩藥利濕瀉熱，化痰逐膿，配以蘆根清肺宣肺；薏苡仁功擅清肺，兼扶正氣。在健脾利水的基礎上，以陳氏石決明散加減為血肉，兩方合用清肝瀉火，利水健脾，達到標本同治。

本病例為Irvine-Gass綜合征個案，因其發(fā)病機理復雜且不明確，在臨床工作之中，更應遵循中西醫(yī)并重原則，兩者相輔相成，減輕患者病痛。鑒于目前祖國傳統(tǒng)醫(yī)學相關文獻對于白內障術后黃斑水腫，各中醫(yī)家均不離“淤”與“濕”，王萬杰教授在臨床工作中運用清肝利水法，從外傷引動肝熱之處著手，以利水為主，清肝為輔，以供各醫(yī)家參考。