于楠 鄧俊葉 彭婕婷 段俊國(guó)

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION)為好發(fā)于50歲以上人群的急性和亞急性視神經(jīng)病變,是導(dǎo)致成人視力喪失的第二大視神經(jīng)疾病[1]。目前普遍認(rèn)為其病因?yàn)榻逘詈蠖虅?dòng)脈循環(huán)障礙，但確切病理生理學(xué)機(jī)制不明[2-3]。已有部分流行病學(xué)研究表明：高血壓、糖尿病、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、夜間低血壓、小視盤、外周動(dòng)脈硬化、高同型半胱氨酸血癥、部分藥物使用如干擾素、五羥色胺抑制劑、胺碘酮等均為NAION可能的危險(xiǎn)因素[1,4-6]。NAION臨床表現(xiàn)多為突發(fā)單眼或雙眼無痛性視力下降及與生理盲點(diǎn)相連的視野缺損。晚期病理改變可見視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡及視神經(jīng)纖維消失，最終出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。目前除針對(duì)病因治療外，尚缺乏公認(rèn)治療方案，西醫(yī)主要以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合神經(jīng)保護(hù)劑等治療,具有一定優(yōu)勢(shì)，但效果有限。根據(jù)NAION的發(fā)病特征及進(jìn)展階段，現(xiàn)代中醫(yī)將其歸屬于“視瞻昏渺”、“目系暴盲”等范疇，其中視力急降者屬“暴盲”范疇,視力下降程度較輕者屬“視瞻昏渺”范疇[7-8]。中醫(yī)眼科通過使用中藥方劑、中藥新劑型、針刺等治療手段取得一定效果?，F(xiàn)將該病近五年治療進(jìn)展進(jìn)行綜述說明。

1 西醫(yī)治療

1.1 減輕視盤水腫

1.1.1糖皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素治療可通過減少視神經(jīng)頭部毛細(xì)血管的壓迫，改善視神經(jīng)循環(huán)和缺氧軸突的功能[9]。主要分為全身使用甲強(qiáng)龍或潑尼松龍以及局部注射曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)。目前對(duì)于是否使用糖皮質(zhì)激素治療NAION尚存爭(zhēng)議，一項(xiàng)Ⅱ級(jí)隨機(jī)雙盲臨床實(shí)驗(yàn)[10]將38例急性NAION患者隨機(jī)分為兩組，均口服甲鈷胺，類固醇組在此基礎(chǔ)上口服潑尼松龍，非類固醇組給予安慰劑，治療后類固醇組視盤水腫、視覺誘發(fā)反應(yīng)均明顯改善，但未改善治療6月后視力。Pakravan M[11]等將113例14天內(nèi)發(fā)作的NAION患者分為3組治療，結(jié)果顯示單獨(dú)使用全身性糖皮質(zhì)激素或聯(lián)用促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)均未改善NAION患者視力。張振坡[12]等回顧性分析60例NAION患者，發(fā)現(xiàn)TA與雷珠單抗治療NAION療效相當(dāng)，但TA在治療費(fèi)用及藥物安全性方面優(yōu)于雷珠單抗組。因不同激素類別及給藥途徑產(chǎn)生的不良反應(yīng)存在差別，故臨床應(yīng)慎重制定初始激素劑量。

1.1.2抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)治療 VEGF是廣泛分布于人體的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，通過與VEGF受體結(jié)合促使血管生成[13]。SAATCI A O[14]等對(duì)16例急性NAION患者行單次玻注雷珠單抗，注射后最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(retinal nerve fiber layer thickness,RNFLT)均有改善。臺(tái)金嶺[15]等納入80例NAION患者對(duì)比康柏西普與TA療效后發(fā)現(xiàn)康柏西普改善視力和視野總有效率以及眼壓、RNFLT、視盤水腫消退時(shí)間等均明顯優(yōu)于TA。然而D B Rootman[16]等納入25例NAION患者治療后發(fā)現(xiàn)，與空白對(duì)照組相比，貝伐珠單抗并未改善視野平均偏差(mean deviation,MD)、平均敏感度(mean sensitivity,MS)、RNFLT。

1.2 神經(jīng)保護(hù)

1.2.1促紅細(xì)胞生成素治療 EPO是一種調(diào)節(jié)造血的腎細(xì)胞因子，通過與其受體結(jié)合抑制不同的細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路以及Bax/Bcl-2等復(fù)合物的形成發(fā)揮視神經(jīng)保護(hù)作用[17]。Nikkhah[2]等納入5天內(nèi)發(fā)病的97例NAION患者進(jìn)行前瞻性研究。實(shí)驗(yàn)組中A組靜脈注射EPO，B組口服潑尼松龍。對(duì)照組口服安慰劑。治療后A組RNFLT明顯變薄。

1.2.2左旋多巴治療 左旋多巴為多巴胺前體，可突破血腦屏障和血視網(wǎng)膜屏障發(fā)揮潛在神經(jīng)保護(hù)作用[18]。Deanna[19]等對(duì)33例15天內(nèi)發(fā)病的NAION患者口服左旋多巴，治療后左旋多巴組83%的患者視力得到改善，且無惡化患者；對(duì)照組43%患者視力改善，29%患者出現(xiàn)視力惡化。然而兩組患者的RNFLT和視野MD改變未出現(xiàn)明顯差異。

1.2.3神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor,NGF)治療 NGF通過增強(qiáng)自由基的清除系統(tǒng)等發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[20]。陳凱、周洪偉[21]納入58例NAION患者并隨機(jī)分為兩組。兩組均予糖皮質(zhì)激素、復(fù)方樟柳堿(compound anisodine,CA)、活血通絡(luò)顆粒治療,觀察組加用NGF肌注。治療后觀察組MD、RNFLT、BCVA0.1以上占比提升明顯優(yōu)于對(duì)照組。

1.2.4其他神經(jīng)保護(hù)治療 部分研究顯示法舒地爾、高壓氧治療[22-23]可改善NAION患者BCVA和MS。

1.3 促進(jìn)代謝

胞二磷膽堿為核苷衍生物，通過增加線粒體ATP酶的活性抑制腦缺血后氧自由基等物質(zhì)生成，改善循環(huán)及受損的神經(jīng)核組織運(yùn)動(dòng)功能[24-25]。郝宇[26]等對(duì)56例NAION患者急性期口服潑尼松龍聯(lián)合胞二磷膽堿等個(gè)性化治療，治療后患者視力、視野、熒光造影均有改善。另有學(xué)者認(rèn)為胞二磷膽堿等促代謝藥物在水腫基本消退后應(yīng)用最佳[27]。

1.4 其他治療

薛尚才、李惠榮[28]納入68例NAION患者治療后發(fā)現(xiàn)降眼壓治療可明顯改善NAION患者眼部血管阻力指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)情況。國(guó)內(nèi)部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)苯扎托品[29]、長(zhǎng)春胺[30]對(duì)病變大鼠的視神經(jīng)具有一定的保護(hù)作用，對(duì)于NAION具有臨床應(yīng)用價(jià)值。視神經(jīng)鞘減壓術(shù)(optic nerve sheath decompression)已被缺血性視神經(jīng)病變減壓實(shí)驗(yàn)(ischemic optic neuropathy decompression trial,IONDT)研究組證實(shí)存在嚴(yán)重不良反應(yīng)[31]。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥方劑

《目經(jīng)大成·暴盲》[32]記載：“今而暴盲，蓋氣先中于邪，氣既受邪，必傳與血，所謂氣病血亦病也”。血守氣，氣衛(wèi)血，現(xiàn)代中醫(yī)眼科多圍繞氣血病機(jī)角度進(jìn)行辨證，將NAION辨證為血瘀證[33-36]，包括氣滯血瘀、氣虛血瘀等證型，并以活血通絡(luò)為基本治法。有學(xué)者使用經(jīng)典方劑如血府逐瘀湯[36-37]、補(bǔ)陽還五湯[38]結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，臨床療效顯著。此外，大量自擬方如活血化瘀通絡(luò)方[33]、補(bǔ)氣活血化瘀通絡(luò)方[34]、通脈明視湯[39]等也在各地散在運(yùn)用。臨床研究證明，相較單純西醫(yī)治療，自擬方劑與激素、神經(jīng)保護(hù)劑等西藥治療聯(lián)用后，患者BCVA、視野更能得到明顯改善。目前中藥治療NAION存在相對(duì)分散性，不同方名大相徑庭，但用藥多有重合。常用藥物為黃芪、當(dāng)歸、川芎、紅花、路路通、黨參、熟地。缺血性視神經(jīng)病變作為中醫(yī)眼科優(yōu)勢(shì)治療病種，可考慮統(tǒng)一制定NAION中醫(yī)防治指南，進(jìn)一步提升NAION中醫(yī)整體診療水平及影響力。

2.2 中藥新劑型

2.2.1復(fù)方樟柳堿 近年來部分中藥注射液、中藥膠囊、中藥片劑等中藥提取物也被大量應(yīng)用于NAION治療，其中CA注射液主要成分為氫溴酸樟柳堿和鹽酸普魯卡因，可維持及調(diào)整血管舒縮功能和植物神經(jīng)活性，增加血流量[40]。有Ⅰ級(jí)證據(jù)支持CA可通過激活微血管自律運(yùn)動(dòng)增加NAION患者局部供血供氧，但使用時(shí)應(yīng)避免聯(lián)用強(qiáng)效擴(kuò)血管藥物[41]。需注意低血壓、頸動(dòng)脈及眼部低灌注患者不宜使用該藥。

2.2.2其他中藥提取物 其他中藥提取物如葛根素注射液、復(fù)方川芎膠囊、丹參川芎嗪注射液、銀杏葉提取物注射液、燈盞花素注射液、血塞通注射液在臨床治療也取得一定療效[42-45]。其中大部分為葛根、川芎、銀杏葉、燈盞花、紅花、三七等中藥提取物，具有活血通絡(luò)、化瘀止血功效。需注意小視盤、無或淺視杯患者此類血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用。

2.3 針刺治療

針刺可通過解除平滑肌痙攣擴(kuò)張血管，增加局部血液流速，改善視神經(jīng)的缺血缺氧情況，從而減少視神經(jīng)損害，保護(hù)神經(jīng)纖維層[46]。近兩年國(guó)內(nèi)針?biāo)幝?lián)合治療缺血性視神經(jīng)病變相關(guān)研究增多，常用選穴為太陽、睛明、攢竹。蘇玉芳[47]等納入50例NAION患者分為兩組，治療組僅予針刺，對(duì)照組予CA顳淺動(dòng)脈注射。治療后治療組總有效率、視力、視野及神經(jīng)水腫改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。部分學(xué)者[48-50]通過針刺或穴位注射聯(lián)合自擬中藥方劑等藥物治療，治療后針?biāo)幝?lián)合治療組臨床有效率明顯高于常規(guī)西醫(yī)治療組。但臨床針刺選穴多為眶外腧穴，已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)眶內(nèi)針刺結(jié)合眶外針刺效果更佳[51]。此外，大椎穴作為針灸科改善腦功能常用選穴，臨床治療可加用大椎增進(jìn)療效。目前有待開展更多針刺治療NAION有效選穴部位相關(guān)研究，以進(jìn)一步提高臨床療效。

3 結(jié)語

近年來，非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病變發(fā)病年齡趨向年輕化，且存在繼發(fā)其他眼病可能，臨床需盡早確診干預(yù)。結(jié)合光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)等眼科新型檢查技術(shù)，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的探究已拓展至玻璃體視盤牽拉機(jī)制[52]等。但由于其病因病機(jī)暫未明確，故至今未形成統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)憑借個(gè)體化等優(yōu)勢(shì),其治療NAION的有效性也在臨床治療工作中得到一定肯定，近兩年“玄府閉塞”[53]、“氣機(jī)升降”[54]等理論的復(fù)興也為中醫(yī)治療NAION拓寬了思路。針刺作為中醫(yī)改善局部血供的重要治療手段，NAION臨床治療中應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)針?biāo)幝?lián)合。希望今后國(guó)內(nèi)外更多基礎(chǔ)研究及大樣本隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)開展，早日明確NAION發(fā)病機(jī)制，從而制定更有針對(duì)性的中西醫(yī)綜合治療方案，最大程度恢復(fù)患者視功能。