萬婧雯 李翔 韓明江 易文華

中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)，簡稱中漿，是一種常見黃斑疾病，隨著生活節(jié)奏增快，工作壓力增多等，該病發(fā)病率日漸上升。李翔教授以古今醫(yī)學對CSC的認識為出發(fā)點，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，認為該病與四逆散“方證切合”，臨證時用之，療效頗佳，總結(jié)如下。

1 西醫(yī)對CSC的認識

CSC病因和發(fā)病機制尚未確切，特征是繼發(fā)于脈絡膜的毛細血管滲漏和局部漿液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離，危險因素包括年齡、性別、氣候、心理壓力、精神緊張、幽門螺桿菌感染、A型人格及使用皮質(zhì)類固醇藥物(包括玻璃體內(nèi)給藥)等[1-3]。相關研究表明，精神壓力增加是CSC的主要誘因，可增加下丘腦一垂體-腎上腺系統(tǒng)的活性，導致糖皮質(zhì)激素水平相應增高，而糖皮質(zhì)激素可收縮脈絡膜血管，進而使脈絡膜缺血、血管內(nèi)皮損傷，其主要機制為血管滲透性增加和脈絡膜血液循環(huán)異常導致色素上皮功能障礙[4]。CSC的主要癥狀包括視力減退、視物變形、變暗、變小、中央相對暗區(qū)等，多見于39～51歲的中年人群，男性更為常見[5-6]。既往認為本病有自限性、自愈周期一般為3～6個月，初次發(fā)病預后良好，但易復發(fā)，近年來大量研究表明如果遷延至6個月以上，長期的黃斑區(qū)漿液性脫離可使視細胞外節(jié)與視網(wǎng)膜色素上皮細胞絨毛突的生理嵌合功能異常，病程越長，視功能恢復越不理想，還可能出現(xiàn)脈絡膜新生血管，導致永久性視力損害[7-9]，故早期干預很有必要。由于CSC發(fā)病機制尚未明確，藥物選擇僅限于對癥治療、缺乏針對性。西醫(yī)多運用激光光凝、光動力、口服醛固酮受體拮抗劑、抗血管內(nèi)皮生長因子等治療[10]，但效果常難盡人意。

2 中醫(yī)對CSC的認識

祖國醫(yī)學無CSC對應病名，根據(jù)發(fā)病部位及“眼外端好而視物蒙昧不清，中心有陰影遮擋，或視物變形、變小，輕度色覺障礙”等癥狀特點，可歸屬于內(nèi)障眼病“視瞻昏渺”、“視瞻有色”、“視直為曲”、“視大為小”、“視正反斜”等范疇[11]，如《目經(jīng)大成·視惑論》所載：“此目人看無病，但自視物顛倒紊亂，失卻本來面目，如視正為斜……赤為白，大為小”。歷代醫(yī)家對其病因病機、治療原則和治法有不同的認識，如王肯堂《證治準繩·雜病》所述“若見青綠藍碧之色，乃肝腎不足之病……若見黃赤者，乃火土絡有傷也。痰火濕熱人，每有此患”，治以補益肝腎、或清熱化痰；陳達夫則認為黃斑屬脾、視衣屬肝，故黃斑病變涉及肝脾兩經(jīng)，治以疏肝醒脾利濕為主。王育良[12]認為CSC發(fā)病早期以脾虛濕困為主，表現(xiàn)為黃斑水腫，治以利濕為主，選用四苓散加減，可兼活血、軟堅散結(jié)；視網(wǎng)膜下液吸收后，恢復期以肝郁脾虛夾瘀為主，治宜疏肝祛瘀，為主選用丹梔逍遙散加減，兼以利濕。莊曾淵[13]則認為該病黃斑水腫主責三焦氣化不利、氣郁則水停、水濕津液輸布失常，治以疏肝散邪、行氣利水，多以小柴胡湯合雙貫五苓散加減(五苓散加銀花、貫眾)治療。綜上所述，歷代醫(yī)家認為本病多與肝、脾、腎失調(diào)相關，如情志不舒，氣滯血瘀，玄府失利；或脾失健運，腎不化氣，水濕停滯，上積于目；或水不涵木，肝旺乘脾，脾失運化；或肝腎兩虛，精血不足，目失濡養(yǎng)等，均可發(fā)為本病。而李翔教授認為CSC多與情志因素相關，肝脾不調(diào)為其主要病機，疏肝理脾為其主要治法，與四逆散“方證切合”，臨證時用之，療效頗佳。

3 四逆散用于CSC機制

“中央黃色入通于脾”，黃斑位于視網(wǎng)膜中心且呈淡黃色，故屬于足太陰脾經(jīng)[14]，心理壓力、精神緊張、A型性格均可致機體情志內(nèi)傷而肝郁、肝旺：肝郁則氣滯，氣滯則水停濕聚，水濕停滯而為水腫；肝旺則克土，土虛則水濕不運，積于黃斑而發(fā)為本病。故肝脾不調(diào)為CSC主要病機，水濕停聚為本病病理結(jié)果，治以疏肝健脾治其因，行氣利水疏其果，結(jié)合“肝開竅于目”、“肝受血而能視”及CSC脈絡膜缺血及血管內(nèi)皮損傷機制[4]，補養(yǎng)肝血也不容忽視。四逆散源自張仲景《傷寒論》少陰病篇,為疏肝理脾的經(jīng)典名方，方以柴胡之辛、舒暢氣機，枳實之苦、行氣消痞；柴胡與枳實，“一升一降”相配，少陽三焦氣機得以通調(diào)，助脾散精，促水液輸布如常；柴胡與芍藥，“一氣一血”相配，既補肝養(yǎng)血，又舒達肝氣；芍藥之酸、益陰柔肝，甘草之甘、調(diào)中柔和，兩者配合，酸甘養(yǎng)陰，以陰調(diào)陽[15]，全方具有疏肝理脾、運轉(zhuǎn)樞機之功，乃“郁”證之祖方。本方切合CSC的病機病證特點，故用之效如桴鼓。臨證時常以四逆散為主方，根據(jù)病情加減：若胸脅脹悶疼痛、煩躁易怒、舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，可加郁金、梔子、丹皮、延胡索等清肝瀉火；若全身困倦、口臭粘膩、大便粘滯不爽，舌黃苔白膩，齒痕明顯，脈滑數(shù)者，選用薏苡仁、白土苓、冬瓜子、金錢草、酒黃芩等以清利濕熱；若伴焦慮、失眠多夢，可加郁金、合歡皮、酸棗仁、煅磁石安神解郁助眠；且“諸濕腫滿，皆屬于脾”，可選加砂仁、茯苓、焦三楂、建曲等健旺脾氣，運化水濕，鼓邪外出；另外，視衣(視網(wǎng)膜)屬肝腎，待水濕漸去，可選用枸杞、楮實子、菟絲子等補益肝腎；同時要注重開導患者情緒，減壓消慮。

4 驗案舉隅

患者郭某，男，44歲。

初診(2020年09月01 日)：患者長期工作壓力過大、焦慮抑郁、失眠多夢，1月前出現(xiàn)右眼視物模糊、視物變形、黑影遮擋，在當?shù)蒯t(yī)院行眼底照相、黃斑OCT檢查(如圖1所示)后，診斷為“右眼中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變？”，口服甲鈷胺片0.5mg每日3次，無效。刻下癥：右眼視物模糊、變形、眼前黑影遮擋，情志抑郁，睡眠差，偶有腹脹、腸鳴矢氣，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅苔白根膩，脈弦。?？茩z查：右眼視力0.6(矯無助)，左眼視力1.5，右眼黃斑卵圓形水腫、漿液性視網(wǎng)膜脫離，雙眼壓：13mmHg，黃斑OCT：右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離(圖1)。FFA：右眼為主照眼。右眼黃斑暗區(qū)的顳上方見個熒光素滲漏點呈炊煙樣擴大，黃斑區(qū)顳側(cè)外見多個透見熒光與熒光著染斑點(圖2)。西醫(yī)診斷“右眼CSC”、中醫(yī)診斷“右眼視瞻昏渺”，辨證：肝脾不調(diào)、濕濁上泛證，治法：疏肝理脾、利水滲濕，方藥：四逆散加減(柴胡10g、枳殼20g、白芍20g、甘草3g、砂仁20g、延胡索20g、藿香20g、陳皮20g、茯苓20g、澤蘭20g、豬苓20g、焦山楂15g、合歡皮20g、磁石20g)。7劑，水煎內(nèi)服，2日1劑，每次100mL。另囑避免情緒緊張，保持良好睡眠。

二診(2020年09月15日)：右眼視物模糊、變形、眼前黑影遮擋、腹脹消失，情緒平和，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，但胃脘怕冷喜溫，二便調(diào)和，舌質(zhì)暗紅，苔白根稍膩，脈弦。?？茩z查：右眼視力1.0，左眼視力1.5，雙眼壓：13mmHg。黃斑OCT：右眼黃斑水腫、滲出明顯減輕(圖1)。辨證治法同初診。前方加入炮姜10g、枸杞20g、菟絲子20g。7劑，水煎內(nèi)服，2日1劑，每次100mL。兩周后電話隨訪患者，患者訴視力恢復如初，囑舒暢情志、睡眠良好，可外購杞菊地黃丸口服。

1月后患者于當?shù)鼐驮\，未來我院，雙眼視力1.5，全身無特殊不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。當?shù)攸S斑OCT：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜未見明顯水腫、滲出(圖1)。隨訪1年余未復發(fā)。

按語：患者中年男性，以眼外觀端好、唯視物不清且變形為發(fā)病特征，當屬中醫(yī)學的“視瞻昏渺”范疇。平素工作壓力較大、思慮過度、情志不暢，肝失疏泄，脾失健運，木橫侮土，水濕難化，上泛于目，而“中央黃色入通于脾”，黃斑位于網(wǎng)膜中心并呈淡黃色，故屬足太陰脾經(jīng)[14]，脾濕易積聚于視衣中央部(黃斑)而水腫，神光發(fā)越受阻則視物模糊、變形、眼前黑影遮擋，辨證為肝脾不調(diào)，病位在黃斑視衣，病性屬實，治以四逆散加減疏肝理脾，全方升降相宜，疏肝理脾，利水消腫解患者之憂，達治病之效。而水濕既是病理產(chǎn)物，又為第二病因，聚積進一步加重氣滯，故本案在疏肝健脾的同時予以予以茯苓、澤蘭、豬苓利水除濕，砂仁、焦山楂健脾除濕，陳皮、藿香行氣除濕，同時予合歡皮、磁石安神助眠，有助于改善病情，故初診效佳。二診時患者諸癥基本消失，但時覺胃脘喜溫怕冷、苔白根稍膩，故加炮姜少許進一步增強溫胃健脾，助化水濕之力；另外，視衣屬肝腎，故兼以枸杞、菟絲子補益肝腎、益精明目。病情痊愈后，平素口服枸菊地黃丸(枸杞、菊花、熟地黃、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓)，一方面補益肝腎、扶正固本，另一方面健脾除濕、以防復發(fā)。

CSC易于復發(fā)，治療棘手，發(fā)病前常有情志抑郁、緊張等誘發(fā)因素，西醫(yī)治療目前尚無特效藥。李翔教授認為本病初期多由肝郁氣滯，肝脾不調(diào)，水濕上泛而致，以四逆散疏肝理脾，又因黃斑水腫滲出為主要表現(xiàn)，治療時應重視除濕利水；水濕之勢漸去，去邪不忘扶正，故宜兼補肝腎；水濕全去后，則當以補益肝腎為要，方能取得佳效。