宋冰潔 路雪婧

麻痹性斜視是非共同性斜視中的一類，是由眼運動神經(jīng)核、神經(jīng)、眼外肌本身或眼眶病變引起眼位偏斜及眼球運動障礙的一組疾病，可分為第Ⅲ腦神經(jīng)(動眼神經(jīng))麻痹、第Ⅳ腦神經(jīng)(滑車神經(jīng))麻痹和第Ⅵ腦神經(jīng)(外展神經(jīng))麻痹[1-2]，3條神經(jīng)共同支配人體6條眼外肌，故臨床上又稱“眼(外)肌麻痹”。典型癥狀為復視、混淆視、上瞼下垂、眼球運動異常、眼位偏斜、對光反射遲鈍或消失、代償頭位等[3]。在中醫(yī)學中，麻痹性斜視屬于“風牽偏視”、“目偏視”、“墜睛”、“墜睛眼”等范疇，如若合并上瞼下垂，則屬于“上胞下垂”或“瞼廢”范疇。目前，西醫(yī)治療多采用對癥治療和支持療法，針對癥狀較重患者，經(jīng)保守治療半年后仍不恢復可考慮手術(shù)治療[3]，但手術(shù)治療對于操作的精確度要求較高且術(shù)后風險大。近年來，大量臨床研究[4]表明，在現(xiàn)代醫(yī)學的治療基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)針刺療法在麻痹性斜視的治療上取得了令人滿意的效果。因此，本研究整理了近5年針刺治療麻痹性斜視的臨床研究文獻，運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析其選穴規(guī)律，以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索2016年7月1日至2021年7月1日收錄于PubMed數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(SinoMed)中關(guān)于針刺治療麻痹性斜視的臨床研究文獻。PubMed數(shù)據(jù)庫以(“paralytic strabismus”O(jiān)R“Ophthalmoplegia”O(jiān)R“oculomotor nerve injury”O(jiān)R“oculomotor nerveparalysis”)AND(“acupuncture”O(jiān)R“electroacupuncture”)為檢索式進行檢索；中文數(shù)據(jù)庫以 (“針刺”或 “針灸”或 “電針”) 和 (“麻痹性斜視”或“眼肌麻痹”或“動眼神經(jīng)麻痹”或“滑車神經(jīng)麻痹”或“外展神經(jīng)麻痹”或“風牽偏視”) 為檢索式進行檢索。

1.2 文獻納入標準

(1)研究對象明確診斷為麻痹性斜視/眼肌麻痹/動眼神經(jīng)麻痹/滑車神經(jīng)麻痹/外展神經(jīng)麻痹的文獻；(2)以針刺/電針/針灸為主要干預措施；(3)臨床隨機對照試驗研究。

1.3 文獻排除標準

(1)無明確診斷標準和療效標準的文獻；(2)取穴為自創(chuàng)穴位、頭針、眼針、耳針等或穴位描述不清的文獻；(3)無顯效或無效的文獻；(4)重復發(fā)表的文獻。

1.4 建立數(shù)據(jù)庫

1.4.1篩選文獻 將各數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻基本信息導入NoteExpress文獻管理軟件，去除重復文獻；通過閱讀文獻摘要對文獻進行初步篩選；通過閱讀全文進行文獻的二次篩選。

1.4.2數(shù)據(jù)標準化 穴位的名稱和歸經(jīng)等參照中華人民共和國國家標準GB/T12346-2006《腧穴名稱與定位》[5]進行規(guī)范化處理。

1.4.3提取數(shù)據(jù) 使用Excel 2016軟件建立針刺治療麻痹性斜視的穴位處方數(shù)據(jù)庫?？紤]到數(shù)據(jù)錄入過程中可能出現(xiàn)偏倚，數(shù)據(jù)的錄入由兩名研究人員完成，并進行交叉檢驗，以確保錄入數(shù)據(jù)準確無誤。

2 結(jié)果

初次檢索篩選出84篇臨床研究類文獻，根據(jù)文獻的納入和排除標準，最終納入文獻31篇。以針刺為主要干預措施的麻痹性斜視患者總數(shù)為1103例，涉及有效穴位47個，針刺有效率在80%～100%，平均為92.69%，暫無不良事件報道。針刺(包括電針)使用頻次位居前12的穴位依次為：攢竹、太陽、睛明、合谷、陽白、魚腰、絲竹空、足三里、瞳子髎、承泣、球后、四白；使用頻次位居前3的經(jīng)絡依次為：足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)；交會穴為使用頻次最多的特定穴；而穴位體表分布則以頭面部、下肢部為主。

2.1 腧穴頻次及與特定穴關(guān)聯(lián)性分析

納入文獻中針刺治療麻痹性斜視所涉及的腧穴共47個，總頻次為308次。根據(jù)頻次由高到低排序，使用頻次≥12次的腧穴共14個，分別為攢竹、太陽、睛明、合谷、陽白、魚腰、絲竹空、足三里、瞳子髎、承泣、球后、四白、百會、風池。在這些有效腧穴中，特定穴有36個，約占總量的76.60%，起到了主導作用，其中又以交會穴為主。穴位使用頻次≥3次的頻次情況和與特定穴關(guān)聯(lián)性結(jié)果見圖1和表1。

圖1 針刺治療麻痹性斜視穴位使用頻次≥3次的穴位

表1 腧穴-特定穴關(guān)聯(lián)性分析

2.2 腧穴歸經(jīng)及分部分析

納入文獻的針刺穴位處方在十四經(jīng)脈中除手少陰心經(jīng)外均有涉及，且分布于除胸背部以外的全身各部。統(tǒng)計結(jié)果顯示，針刺治療麻痹性斜視選用頻次最多的腧穴位于足少陽膽經(jīng)，其次為經(jīng)外奇穴，選用足陽明胃經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)的腧穴頻次次之(見表2)；而穴位的分部集中在頭面部和下肢部(見表3)。

表2 針刺治療麻痹性斜視常用腧穴及歸經(jīng)

表3 針刺治療麻痹性斜視常用腧穴分部

3 討論

麻痹性斜視屬中醫(yī)“風牽偏視”范疇?！鹅`樞·大惑論》謂：“邪中于項，乘虛入腦，引目系急，以致目眩睛斜，視歧而見一物為兩物?！笔状蚊枋鲈摬≈饕Y狀為復視?！吨T病源候論·目病諸侯》：“人虛而風邪入于目,而瞳子被風邪所射,睛不正則偏視?！敝赋鲈摬〉闹饕∫驗檎龤馓澨摚怙L侵襲。正虛氣血不足，腠理不固，風邪乘虛入絡，使眼目筋脈弛緩；或脾失運化，聚濕成痰，復感風邪，風痰阻絡，致眼帶轉(zhuǎn)動不靈；或熱病傷陰，陰虛風動挾痰上擾；或因頭面外傷或腫瘤壓迫，致脈絡受損[3]；以上病機均與經(jīng)絡密切相關(guān)。另外中醫(yī)認為“肝開竅于目”，《審視瑤函》云:“此病謂目視一為二也……病在膽腎”指出本病涉及臟腑在肝、膽、腎。因此，中醫(yī)治療麻痹性斜視主要從調(diào)理臟腑及經(jīng)絡功能著手?；诖?，筆者將近5年來臨床研究中關(guān)于針刺治療麻痹性斜視的穴位使用頻次、特定穴、歸經(jīng)及分部等規(guī)律總結(jié)如下。

本次統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，針刺治療麻痹性斜視使用頻次位列前十二的腧穴依次為攢竹、太陽、睛明、合谷、陽白、魚腰、絲竹空、足三里、瞳子髎、承泣、球后、四白。本病病位在眼部筋肉，“在筋守筋”，針刺以局部選穴為主，故內(nèi)直肌麻痹取睛明、攢竹；外直肌麻痹取瞳子髎、太陽；上直肌麻痹取魚腰、攢竹；下直肌麻痹取承泣、四白[6]；上斜肌麻痹取球后、四白；下斜肌麻痹取絲竹空、魚腰[7-8]?！懊婵诤瞎仁铡?，合谷為治療頭面五官疾患的要穴，故使用頻次較高。足三里為強壯保健穴，通過針刺足三里可調(diào)理脾胃運化功能，從而祛濕通絡，促進恢復眼帶轉(zhuǎn)動[9]。

從穴位歸經(jīng)分析，麻痹性斜視的針刺選穴以足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)穴為主?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載:“膽足少陽之脈,起于目銳眥;其支者:從耳后入耳中,出走耳前,至目銳眥后?！薄白闵訇栔⒂谀浚的肯?，合少陽于外眥也?！薄拔缸汴柮髦}，起于鼻之交頞中，旁納(一本作約字)太陽之脈……”“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額，交巔……”可見，足三陽經(jīng)均起于眼部或眼周，經(jīng)脈所過，目之所及，是以“腧穴所在，主治所能，經(jīng)脈所過，主治所及”。其中，攢竹、睛明、足三里和陽白為此三經(jīng)最常用的四個穴位。攢竹為足太陽膀胱經(jīng)穴，位于眉頭凹陷中，眶上切跡處，可通經(jīng)活絡，調(diào)和氣血，升提眼瞼[10]。睛明為手足太陽、足陽明、陰蹺、陽蹺脈五經(jīng)之會，《靈樞經(jīng)·脈度》有云：“蹺脈者，少陰之別……入鳩屬目內(nèi)眥，合于太陽,陽蹺而上行，氣并相還則為濡目，氣不榮則目不合。”陰蹺脈為足少陰之別，陽蹺脈為足太陽之別，足少陰、太陽之經(jīng)為陰陽血氣生化之源，故陰陽蹺脈經(jīng)氣相并，濡養(yǎng)眼目，其陰陽之氣盛衰與眼瞼開合及眼球運動密切相關(guān)[11-12]，因此針刺睛明即可激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣，又可調(diào)整蹺脈陰陽之氣，為麻痹性斜視的治療要穴。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，是強壯要穴，針刺足三里可通過補益后天之本以滋先天之本，目系得以濡養(yǎng)。陽白位于眼周，為手足少陽、手足陽明和陽維脈五脈之會,陽維脈維系一身表里之陰陽，且《針灸甲乙經(jīng)》中有言：“頭目瞳子痛，不可以視，挾項強急不可以顧，陽白主之?！惫梳槾淘撗蛇_刺激局部眼肌并解表清熱之功[12-13]。諸穴并用，共奏健脾益氣，榮血養(yǎng)筋，化瘀通絡之效。

目前，臨床上多使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物[14]促進眼周神經(jīng)及所支配的眼外肌的修復以及對癥支持治療[15]，半年以上無效者則考慮手術(shù)治療[3]。然而手術(shù)治療通常往風險大、費用高，多數(shù)患者會選擇保守治療，大量臨床試驗結(jié)果[16-20]顯示單純使用西醫(yī)療法效果欠佳。而中醫(yī)在麻痹性斜視的臨床治療中，將針刺療法廣泛應用，取得了顯著療效[16-20]，這可能是由于針刺能夠刺激受損神經(jīng)，促進神經(jīng)再生、修復；抑制炎性反應起到肌肉功能恢復的作用[21]；提高麻痹肌張力，改善眼部血液循環(huán)[22]，從而促進眼部功能恢復，達到治療效果。

4 小結(jié)

本研究基于數(shù)據(jù)挖掘，分析了近5年針刺治療麻痹性斜視的選穴規(guī)律，所得結(jié)果對臨床應用具有一定指導意義，但尚存在一些問題：所納入的31篇文獻以國內(nèi)文獻為主，研究結(jié)果對國內(nèi)指導麻痹性斜視的臨床治療的參考價值更大；現(xiàn)有文獻缺乏統(tǒng)一的診斷標準和客觀療效評價指標，影響結(jié)果準確性；選穴處方多缺乏循證醫(yī)學的支持。因此，未來應研究制定麻痹性斜視的客觀療效評價指標，同時開展多中心、大樣本臨床試驗，進一步探索針刺治療麻痹性斜視的作用機制，從而為臨床應用提供更具說服力的科學依據(jù)。