董飛艷

（東海縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 連云港 222399）

產(chǎn)后出血屬于產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一，目前臨床多通過產(chǎn)前血清檢測評估產(chǎn)后出血風(fēng)險，具有一定的準確性，其中纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）、血紅蛋白（Hb）及血小板（PLT）均為凝血功能指標(biāo)，是產(chǎn)前常規(guī)檢測指標(biāo)。妊娠使產(chǎn)婦生理狀態(tài)發(fā)生一系列適應(yīng)性變化，妊娠末期產(chǎn)婦的血細胞參數(shù)與凝血功能指標(biāo)發(fā)生明顯變化，高齡產(chǎn)婦由于骨盆和韌帶松弛性下降，子宮收縮力和陰道伸張力也較差，增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。孕婦產(chǎn)前檢查時FIB含量較低則其分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險就會明顯提升[1]；當(dāng)人體血液長時間處于高凝狀態(tài)時，會導(dǎo)致妊娠階段纖溶活性的代償效應(yīng)，且D-D含量也會相應(yīng)提升，提示孕婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險隨之提升[2]； Hb、PLT在臨床上被用于檢測血液的凝集程度和溶解狀況，對產(chǎn)后可能出現(xiàn)的出血和其他并發(fā)癥也可作出預(yù)測[3]。本研究旨在探討高齡產(chǎn)婦產(chǎn)前FIB、D-D、Hb、PLT與產(chǎn)后出血的相關(guān)性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年3月于東?？h人民醫(yī)院完成分娩并發(fā)生產(chǎn)后出血的高齡產(chǎn)婦40例作為觀察組研究對象，另選取同期東海縣人民醫(yī)院收治的順利分娩且未出現(xiàn)產(chǎn)后出血情況的高齡產(chǎn)婦40例作為對照組研究對象，進行回顧性研究。觀察組產(chǎn)婦年齡35～41歲，平均（37.18±1.65）歲；孕周37～41周，平均（39.35±0.35）周。其中10例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量超過1 000 mL，為嚴重產(chǎn)后出血情況；30例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量在500～1 000 mL之間，為正常產(chǎn)后出血情況。對照組產(chǎn)婦年齡35～43歲，平均（37.53±1.45）歲；孕周35～41周，平均（39.21±0.28）周，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標(biāo)準：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準者；均為單胎產(chǎn)婦者；產(chǎn)婦年齡 ＞ 35歲；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量超過500 mL者等。排除標(biāo)準：產(chǎn)前存在凝血功能障礙者。本次研究通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 檢驗方法 于產(chǎn)婦孕31～33周產(chǎn)前進行血液樣本采集檢驗，均抽取產(chǎn)婦空腹靜脈血5 mL，其中3 mL靜脈血使用真空采血管抗凝保存，進行離心處理，設(shè)置離心轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心時間為5 min，分離血漿。通過全自動血液分析儀對血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）、血紅蛋白（Hb）進行測定；另外2 mL靜脈血，通過全自動血液分析儀進行血小板計數(shù)（PLT），嚴格按照設(shè)備操作說明書與實驗室規(guī)定進行，所有操作均在2 h內(nèi)完成。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析年齡對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響。②比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前FIB、D-D、Hb、PLT水平。③比較觀察組產(chǎn)后出血不同程度產(chǎn)婦FIB、D-D、Hb、PLT水平。④分析產(chǎn)前FIB、D-D、Hb、PLT水平與產(chǎn)后出血的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料表示為(±s)，用t檢驗；計數(shù)資料表示為[例(%)]，用χ2檢驗。使用Pearson相關(guān)系數(shù)分析法分析FIB、D-D、Hb、PLT水平與產(chǎn)后出血的相關(guān)性。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡對產(chǎn)后出血的影響 觀察組產(chǎn)婦年齡≥40歲占比為82.50%（33/40），顯著高于＜40歲的17.50%（7/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 33.800，P＜0.05）。

2.2 對照組與觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前FIB、D-D、Hb、PLT水平 觀察組產(chǎn)婦FIB水平顯著低于對照組，D-D顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦Hb、PLT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 對照組與觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前FIB、D-D、Hb、PLT水平(±s)

表1 對照組與觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前FIB、D-D、Hb、PLT水平(±s)

注：FIB：纖維蛋白原；D-D：D-二聚體；Hb：血紅蛋白；PLT：血小板。

組別 例數(shù) FIB(g/L) D-D(g/L) Hb(g/L) PLT(×109/L)對照組 40 4.98±0.22 1.44±0.20 109.99±12.24 200.49±25.55觀察組 40 4.45±0.23 1.78±0.21 110.05±12.23 193.38±25.53 t值 10.532 7.415 0.022 1.245 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 觀察組產(chǎn)后出血不同程度產(chǎn)婦FIB、D-D、Hb、PLT水平 嚴重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦FIB、PLT水平顯著低于正常產(chǎn)后出血者，D-D水平顯著高于正常出血者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；正常產(chǎn)后出血與嚴重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的Hb比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 觀察組出血不同程度產(chǎn)婦FIB、D-D、Hb、PLT水平(±s)

表2 觀察組出血不同程度產(chǎn)婦FIB、D-D、Hb、PLT水平(±s)

組別 例數(shù) FIB(g/L) D-D(g/L) Hb(g/L) PLT(×109/L)正常產(chǎn)后出血 30 4.55±0.13 1.59±0.21 109.65±15.53 195.38±4.93嚴重產(chǎn)后出血 10 4.20±0.15 1.93±0.20 111.33±15.57 190.24±4.99 t值 7.100 4.484 0.296 2.847 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 相關(guān)性分析 產(chǎn)前FIB水平與產(chǎn)后出血量呈負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r=-0.314，P＜0.05），產(chǎn)前D-D水平與產(chǎn)后出血量呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r= 0.521，P＜0.05），而PLT與產(chǎn)后出血量無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 產(chǎn)前FIB、D-D、PLT水平與產(chǎn)后出血量的相關(guān)性分析

3 討論

產(chǎn)后出血屬于分娩后發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，其臨床特點即為陰道出血，如病情嚴重者可在短時間內(nèi)產(chǎn)生大量出血的情況，甚至誘發(fā)失血性休克，如未及時發(fā)現(xiàn)和治療則會進一步引發(fā)臟器功能衰竭。根據(jù)臨床研究指出，妊娠年齡超過35歲的高齡產(chǎn)婦分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血的概率相對較高，究其原因可能和胎盤、藥物、自身宮體平滑肌功能、身體素質(zhì)等均有著密切聯(lián)系[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，在分娩前僅依靠外在表征評估產(chǎn)后出血風(fēng)險的難度相對較高，部分高齡產(chǎn)婦在分娩前并無任何高危因素，但仍會出現(xiàn)產(chǎn)后出血的情況[6]。另外，產(chǎn)后出血屬于可預(yù)防型并發(fā)癥，且在分娩前發(fā)現(xiàn)存在高危因素的群體，更加有利于針對該類產(chǎn)婦給予重點看護，從而確保在產(chǎn)后出血時能夠及時給予正確處理，有效避免出血過多或感染等情況[7]。隨著近幾年婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，越來越多的研究者認同妊娠期階段產(chǎn)婦的身體機能是處于動態(tài)變化的觀點，且其中血液狀態(tài)則處于異常高凝或低凝的狀態(tài)，而凝血功能指標(biāo)和產(chǎn)后出血有著密切聯(lián)系，凝血功能異常即導(dǎo)致分娩時損傷難以短時間愈合，使產(chǎn)后出血概率增加[8-9]。

FIB的本質(zhì)為二聚體球蛋白，是人體內(nèi)主要凝血因子之一，可直接參與到整個凝血的過程中，該物質(zhì)和凝血酶關(guān)系密切，可影響凝血酶的活性。當(dāng)孕婦產(chǎn)前檢查時FIB含量相對較低，則其分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險就會明顯提升。當(dāng)人體血液處于高凝狀態(tài)時可大量分泌各類組織因子，從而加快凝血進程，導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生的根本性原因就在于凝血功能障礙，無法形成有效的止血機制，因此此類產(chǎn)婦在妊娠前FIB水平相對較低。而經(jīng)過臨床大數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，高齡產(chǎn)后出血群體在產(chǎn)前檢查中血漿FIB含量低于正常孕婦群體，且產(chǎn)后出血情況越嚴重者，其FIB水平越低，即說明產(chǎn)前檢測FIB有助于推測產(chǎn)后出血的風(fēng)險概率[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦FIB顯著低于對照組，嚴重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦FIB水平顯著低于正常產(chǎn)后出血者，由此證實可通過測定FIB指標(biāo)用于推斷產(chǎn)后出血及其嚴重程度。

D-D屬于酶類物質(zhì)代謝產(chǎn)物的一種，僅由纖溶酶對交聯(lián)纖維蛋白進行水解后產(chǎn)生，具有較高的特異性，當(dāng)人體血管中發(fā)生纖溶反應(yīng)，或存在凝血障礙時，則其血漿D-D含量也會隨之升高。相關(guān)研究證明，當(dāng)人體血液長時間處于高凝狀態(tài)后，會導(dǎo)致妊娠階段纖溶活性的代償效應(yīng)，且D-D含量也會相應(yīng)提升，此時提示該孕婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險隨之提升[11]。即妊娠階段女性體內(nèi)的循環(huán)系統(tǒng)會產(chǎn)生自我調(diào)節(jié)機制，大量分泌凝血因子、纖維蛋白等，也就導(dǎo)致孕婦分娩前短時間內(nèi)處于血液高凝狀態(tài)，而高凝狀態(tài)會進一步刺激人體釋放活血因子，以此控制血栓的形成，其中D-D為典型代表[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后出血產(chǎn)婦血漿D-D顯著高于對照組，嚴重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦D-D水平顯著高于正常出血者，因此可以利用檢查D-D含量的方式評估孕婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險性。

Hb是血液當(dāng)中含量最多的蛋白類物質(zhì)，主要功能為搭載和運輸血液中包含的氧氣，而這種功能也和其特殊的四亞基結(jié)構(gòu)有著密切關(guān)聯(lián)，Hb指標(biāo)是評價人體凝血功能的重要指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦Hb測定結(jié)果與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由此證實Hb指標(biāo)無法用于臨床預(yù)測產(chǎn)后出血。

PLT也是凝血功能中的重要指標(biāo)，其自身也具有較高的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，經(jīng)活血因子或外傷等因素的刺激，PLT便會激活凝血功能，使其處于亢進狀態(tài)，從而更好地抑制出血。根據(jù)相關(guān)研究顯示，發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦血漿中PLT、Hb含量和未發(fā)生產(chǎn)后出血群體無明顯差異[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦PLT與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但嚴重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦PLT 水平顯著低于正常產(chǎn)后出血者，表明PLT可用于了解產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的病情并指導(dǎo)治療，但應(yīng)用價值有限，需要結(jié)合其他指標(biāo)共同分析。

FIB、D-D和產(chǎn)后出血評估存在密切關(guān)聯(lián)。正常情況下產(chǎn)婦在分娩前階段循環(huán)系統(tǒng)會進入自主調(diào)整過程，為防止分娩時大量出血，循環(huán)系統(tǒng)會大量合成凝血因子，導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩前均處于血液黏稠狀態(tài)。而當(dāng)機體進入高凝血狀態(tài)后，就會激活相應(yīng)細胞功能，從而釋放更多的組織因子，刺激活血因子的釋放。當(dāng)D-D含量升高時，則說明出血發(fā)生概率也會隨之升高，因為纖溶功能處于亢進狀態(tài)，使得凝血因子無法發(fā)揮應(yīng)有功能。本次研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前FIB水平與產(chǎn)后出血量呈負相關(guān)，產(chǎn)前D-D水平與產(chǎn)后出血量呈正相關(guān)，提示高齡產(chǎn)婦產(chǎn)前通過檢測血漿FIB、D-D指標(biāo)水平可用于臨床預(yù)測產(chǎn)后出血。

綜上，高齡產(chǎn)婦可通過產(chǎn)前檢測FIB、D-D指標(biāo)來預(yù)測產(chǎn)后出血，而Hb、PLT指標(biāo)對預(yù)測產(chǎn)后出血尚待進一步探討。