袁陳婷，仇冬霞

（1.如皋市人民醫(yī)院藥劑科；2.如皋市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南通 226500）

冠心病心絞痛屬臨床心內(nèi)科的常見(jiàn)疾病，因冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌暫時(shí)急劇性缺血、缺氧引發(fā)的以心前區(qū)壓榨性疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種臨床綜合征，多發(fā)于老年人群，且其發(fā)病率較高。西醫(yī)藥物為目前臨床上治療冠心病心絞痛的常用方法，其中氯吡格雷屬抗血小板聚集藥物，是一種新型二磷酸受體的有效拮抗劑，其可通過(guò)抑制血小板聚集，促使血管疏通，改善心肌血供，進(jìn)而緩解患者臨床癥狀，但其對(duì)機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)無(wú)較大作用，因此需加用其他藥物進(jìn)行聯(lián)合治療[1]。曲美他嗪可提高冠狀動(dòng)脈血流量、抗心肌缺血，進(jìn)而改善心肌代謝，同時(shí)其具有較強(qiáng)的抗炎效果，可減輕心肌損傷程度，臨床多應(yīng)用于心絞痛的預(yù)防和治療[2]。本研究采用曲美他嗪聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛，旨在探究其對(duì)患者心功能、炎性因子指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2018年5月至2020年5月期間于如皋市人民醫(yī)院就醫(yī)的冠心病心絞痛患者78例分為對(duì)照組與觀察組，各39例。對(duì)照組中男、女患者分別為21、18例；年齡46～77歲，平均（62.79±2.84）歲；病程2～8年，平均（4.67±0.51）年；心絞痛分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)9例；心絞痛類(lèi)型：穩(wěn)定型心絞痛19例，不穩(wěn)定型心絞痛20例。觀察組中男、女患者分別為20、19例；年齡47～78歲，平均（62.81±2.67）歲；病程3～9年，平均（4.71±0.54）年；心絞痛分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)8例；心絞痛類(lèi)型：穩(wěn)定型心絞痛20例，不穩(wěn)定型心絞痛19例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《心血管疾病防治指南和共識(shí)2010》[3]中有關(guān)冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具有心絞痛典型發(fā)作癥狀者；心電圖顯示心肌缺血者；意識(shí)清晰，治療配合度高者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心臟手術(shù)史者；合并急性心肌梗死者；肝腎功能?chē)?yán)重障礙者；合并重要器官惡性腫瘤者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 均依據(jù)不同患者的病情給予抗血小板聚集制劑、β-受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等藥物，同時(shí)予以調(diào)脂、降壓等治療。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者口服硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：75 mg/片]，75 mg/次，1次/d。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，觀察組患者口服鹽酸曲美他嗪片[施維雅（天津）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055465，規(guī)格：20 mg/片]，20 mg/次，3次/d。兩組均需進(jìn)行持續(xù)30 d的治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，顯效：患者治療后心電圖恢復(fù)至基本正常；有效：患者治療后靜息心電圖或者次極量運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)顯示心電圖缺血性ST段降低，且ST段回升0.15 mV以上；無(wú)效：患者治療后靜息心電圖或次極量運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)顯示心電圖無(wú)改善?？傆行?顯效率+有效率。②血管內(nèi)皮功能指標(biāo)。抽取兩組患者治療前后晨起空腹靜脈血5 mL，采用放射免疫法檢測(cè)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平[血漿內(nèi)皮素（ET-1）、一氧化氮（NO）]；采用血管內(nèi)皮功能檢測(cè)儀分別對(duì)充氣阻斷股動(dòng)脈血流5 min后的肱動(dòng)脈內(nèi)徑（D2）、右側(cè)上臂肱動(dòng)脈血管舒張末期內(nèi)徑（D1）進(jìn)行檢測(cè)，連續(xù)測(cè)量3次后取均值，肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能（FMD）=[(D2-D1)/D1]×100%。③心功能指標(biāo)。采用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀測(cè)定兩組患者治療前后心功能指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）]。④炎性因子指標(biāo)。血液采集方式同②，離心處理后（3 000 r/min，10 min），分離血清，炎性因子指標(biāo)水平[超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、正五聚蛋白-3（PTX-3）]采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（血管內(nèi)皮功能指標(biāo)、心功能指標(biāo)及炎性因子指標(biāo)）、計(jì)數(shù)資料（臨床療效）分別采用(±s)、[例(%)]表示，分別行t、χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 相較于對(duì)照組，治療后觀察組患者臨床總有效率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 血管內(nèi)皮功能指標(biāo) 治療后，兩組患者血漿ET-1水平均比治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組； FMD、血漿NO水平均比治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。ET-1：內(nèi)皮素-1；FMD：肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能；NO：一氧化氮。

組別 例數(shù)ET-1(ng/L) FMD(%) NO(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 39 100.94±12.54 80.49±10.45* 5.69±1.37 7.44±1.63* 49.04±4.73 60.66±5.21*觀察組 39 100.88±12.46 60.74±8.13* 5.75±1.29 9.18±1.98* 48.97±4.68 78.77±5.68*t值 0.021 9.316 0.199 4.237 0.066 14.674 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 心功能指標(biāo) 治療后，兩組患者心功能指標(biāo)[LVEF、SV、CO及CI]水平比治療前均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；SV：每搏輸出量；CO：心輸出量；CI：心臟指數(shù)。

組別 例數(shù)LVEF(%) SV(mL) CO(L/min) CI(L/min·m2)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 39 43.65±3.47 48.74±3.88* 49.53±3.92 54.37±4.32* 3.74±0.53 4.21±0.63* 2.78±0.44 3.37±0.49*觀察組 39 43.68±3.51 53.65±4.39* 49.57±3.96 61.64±4.75* 3.77±0.55 4.97±0.72* 2.76±0.41 4.25±0.67*t值 0.038 5.234 0.045 7.071 0.245 4.961 0.208 6.621 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子指標(biāo) 治療后，兩組患者炎性因子指標(biāo)（血清hs-CRP、PTX-3）水平均比治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；PTX-3：正五聚蛋白-3。

組別 例數(shù)hs-CRP(mg/L) PTX-3(μg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 39 8.94±0.54 6.49±0.45* 1.69±0.37 1.44±0.33*觀察組 39 8.98±0.46 4.74±0.13* 1.65±0.39 1.18±0.26*t值 0.352 23.332 0.465 3.865 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的形成、機(jī)體內(nèi)炎性因子水平過(guò)高均可引發(fā)冠心病，當(dāng)斑塊穩(wěn)定較差時(shí)可引發(fā)繼發(fā)破潰、出血，導(dǎo)致血管腔表面出現(xiàn)內(nèi)皮下膠原纖維裸露現(xiàn)象，而膠原纖維具有直接激活相關(guān)凝血因子的作用，可促進(jìn)血小板聚集形成血栓，導(dǎo)致心肌缺氧，進(jìn)而引發(fā)心絞痛。氯吡格雷是臨床現(xiàn)階段治療冠心病心絞痛的常用藥物，其能夠選擇性與血小板表面腺苷二磷酸（ADP）受體結(jié)合，通過(guò)抑制ADP介導(dǎo)的纖維蛋白原、糖蛋白GPⅡb /Ⅲa受體的結(jié)合，繼而發(fā)揮抗血小板聚集的作用，但該藥物單用療效欠佳，無(wú)法快速控制病情，故臨床通常考慮聯(lián)合用藥方式[5]。曲美他嗪是心肌代謝類(lèi)藥物，具有調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞能量代謝、增加葡萄糖氧化、促進(jìn)心肌細(xì)胞產(chǎn)生及提高心肌細(xì)胞對(duì)氧氣利用率的作用，進(jìn)而可改善患者心功能，穩(wěn)定病情[6]。本研究中，相較于對(duì)照組，觀察組患者治療后的臨床總有效率、LVEF、SV、CO及CI水平均升高，提示曲美他嗪聯(lián)合氯吡格雷對(duì)冠心病心絞痛患者進(jìn)行治療，可提高臨床治療效果與心功能。

冠心病心絞痛的發(fā)病與血管內(nèi)皮功能密切相關(guān)，ET-1、FMD、NO為臨床常見(jiàn)的可表示血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)，ET-1可促進(jìn)血管收縮、血小板聚集，屬內(nèi)源性縮血管物質(zhì)，其在血液中的高水平表達(dá)可加重血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)心絞痛；FMD可表示肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能，其水平升高表明肱動(dòng)脈壓力反應(yīng)性擴(kuò)張程度增強(qiáng)，動(dòng)脈內(nèi)血流量增多，冠心病心絞痛發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低；NO具有擴(kuò)張血管、松弛血管平滑肌的作用，其生成量減少，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，增加冠心病心絞痛的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。研究表明，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分增加后可誘導(dǎo)、活化炎性相關(guān)因子，從而促進(jìn)血栓形成，引發(fā)不同程度冠狀動(dòng)脈管腔的阻塞，進(jìn)而誘發(fā)心絞痛，hs-CRP作為急性期反應(yīng)蛋白，由肝臟合成、分泌，其水平升高時(shí)，表明機(jī)體炎癥反應(yīng)加重；PTX-3作為炎癥刺激的敏感性物質(zhì)，在機(jī)體炎性反應(yīng)過(guò)程中具有急性應(yīng)激的作用，其水平升高，提示機(jī)體全身和局部的炎癥反應(yīng)程度加重，兩者在血液中的高水平表達(dá)可加重心肌細(xì)胞損傷[9]。本研究結(jié)果顯示，較于對(duì)照組，觀察組患者治療后的血漿ET-1、血清hs-CRP及PTX-3水平均降低，F(xiàn)MD及血漿NO水平均升高，說(shuō)明應(yīng)用曲美他嗪聯(lián)合氯吡格雷對(duì)冠心病心絞痛患者進(jìn)行治療，可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低機(jī)體內(nèi)炎性因子水平，效果較為理想。分析原因可能為，曲美他嗪具有減輕由心肌缺血所導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)酸中毒的作用，可減少自由基、內(nèi)皮素的釋放，減少鈣超載，進(jìn)而保護(hù)血管內(nèi)皮功能，降低血液中ET-1水平，提高NO水平，改善FMD；同時(shí)曲美他嗪還具有抑制脂質(zhì)過(guò)氧化的作用，可減輕炎性刺激，緩解炎癥反應(yīng)，進(jìn)而降低血液中hs-CRP、PTX-3水平[10]。

綜上，采用曲美他嗪聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛可促使患者血管內(nèi)皮功能得以改善，心功能得以提高，同時(shí)其具有抑制機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的作用，治療效果優(yōu)于單獨(dú)采用氯吡格雷治療，值得臨床推廣。