王靜 張慧芝 韓露 陳耀升 張穎

摘 要 目的：調(diào)查某院門(mén)診處方中甲鈷胺口服制劑的使用情況，分析超適應(yīng)證用藥的合理性，為臨床合理使用甲鈷胺提供參考。方法：采用回顧性研究方法抽取某院開(kāi)具口服甲鈷胺的門(mén)診處方，依照藥品說(shuō)明書(shū)、相關(guān)指南及專(zhuān)家共識(shí)分析用藥是否合理。結(jié)果：共納入4 572張?zhí)幏?，?6個(gè)科室使用甲鈷胺口服制劑，其診斷情況分布于神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、血液系統(tǒng)；使用口服甲鈷胺不合理處方550例（12.03%），超適應(yīng)證用藥處方208例（4.55%），超適應(yīng)證處方占總不合格處方的37.82%。結(jié)論：門(mén)診患者口服甲鈷胺存在超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象，用于青光眼、視網(wǎng)膜疾病、突發(fā)性聾等疾病有臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)支持，但用于鼻炎、斑禿等疾病缺乏或沒(méi)有證據(jù)支持，藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲鈷胺合理化使用的評(píng)估。

關(guān)鍵詞 甲鈷胺 超適應(yīng)證用藥 門(mén)診處方 合理用藥

中圖分類(lèi)號(hào)：R977.22； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2022）01-0041-03

Investigation and analysis of off-label use of mecobalamin oral preparation in outpatients

WANG Jing， ZHANG Huizhi， HAN Lu， CHEN Yaosheng， ZHANG Ying

（Department of Pharmacy， the Second Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450006， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the use of oral mecobalamin in outpatient prescriptions of a hospital and analyze the rationality of off-label uses so as to provide reference for clinical rational use of mecobalamin. Methods： The outpatient prescriptions of oral mecobalamin were selected by retrospective study， and the rationality of drug use was analyzed according to the package insert， relevant guidelines and consensus of experts. Results： Total 4 572 prescriptions were included and oral mecobalamin was used in sixteen departments. The diagnosis was distributed in nervous system， cardiovascular system， skin system， endocrine system， bone system and blood system. Five hundred and fifty cases of oral mecobalamin （12.03%） were irrationally prescribed and 208 cases of prescription （4.55%） belonged to off-label use， accounting for 37.82% of the total unqualified prescription. Conclusion： There is a phenomenon of off-label medication in oral mecobalamin in outpatients. Its use in glaucoma， retinal diseases， sudden deafness and other diseases is supported by clinical guidelines or expert consensus， but not in rhinitis， alopecia areata and other diseases. So pharmacists should strengthen the assessment of rational use of mecobalamin.

KEy wORDS mecobalamin； off-label drug use； outpatient prescription； rational drug use

甲鈷胺是維生素B12在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，存在于生物體的血液和脊髓中，在體內(nèi)參與一碳單位循環(huán)，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過(guò)程中起重要作用，在臨床上使用廣泛。超說(shuō)明書(shū)用藥是指藥品在使用時(shí)與說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑等不一致，合理的超說(shuō)明書(shū)用藥有利于患者的治療和現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。通過(guò)對(duì)某院甲鈷胺使用情況的調(diào)查，了解其用藥合理性，規(guī)范臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)提取與分析

采用回顧性分析調(diào)查方法，提取某院2020年3月1日—2020年8月31日期間開(kāi)具甲鈷胺膠囊或分散片的門(mén)診處方。使用Excel軟件按照科室、診斷、藥品名稱(chēng)等字段對(duì)門(mén)診患者使用甲鈷胺情況進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 處方審核標(biāo)準(zhǔn)

開(kāi)具的處方與說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑等不一致時(shí)判定為不合格處方。甲鈷胺膠囊說(shuō)明書(shū)（2015年版，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司）和甲鈷胺分散片說(shuō)明書(shū)（2019年版，江蘇四環(huán)生物制藥有限公司）注明的適應(yīng)證為周?chē)窠?jīng)病，即用于各種外周性神經(jīng)代謝機(jī)能障礙疾病，其他適應(yīng)證判定為超適應(yīng)證處方。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)診患者使用甲鈷胺科室分布情況

2020年3月—8月，門(mén)診患者開(kāi)具口服甲鈷胺的處方共4 572張，其中甲鈷胺膠囊處方共3 522張，甲鈷胺分散片處方共1 050張。使用口服甲鈷胺的不合理處方550例，占12.03%；超適應(yīng)證用藥處方208例，占4.55%；超適應(yīng)證處方占總不合格處方的37.82%（表1）。

2.2 使用甲鈷胺患者診斷的分類(lèi)

開(kāi)具甲鈷胺處方的診斷分布于多個(gè)系統(tǒng)的疾病中（表2）。

3 討論

3.1 門(mén)診處方開(kāi)具口服甲鈷胺的概況

開(kāi)具口服甲鈷胺排名前三的門(mén)診科室是眼科、神經(jīng)內(nèi)科、醫(yī)保門(mén)診。因該院是眼科醫(yī)院，眼科就診患者最多，與實(shí)際情況相符。醫(yī)保門(mén)診主要是糖尿病、高血壓等慢性病患者。本次調(diào)查涉及甲鈷胺膠囊和甲鈷胺分散片，主要分析超適應(yīng)證用藥是否合理。

3.2 口服甲鈷胺在各系統(tǒng)疾病中超適應(yīng)證用藥分析

3.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)

青光眼是不可逆性致盲性眼病，患者在控制眼壓的同時(shí)，也應(yīng)采取措施保護(hù)受損的視神經(jīng)組織，王芳[1]報(bào)道了53例青光眼患者口服甲鈷胺片6個(gè)月后，患者的視野缺損情況有顯著好轉(zhuǎn)，與用藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。視網(wǎng)膜是眼睛視覺(jué)信息的接收者，分為神經(jīng)上皮和色素上皮，患視網(wǎng)膜疾病時(shí)也會(huì)用甲鈷胺治療。糖尿病視網(wǎng)膜病患者在采用甲鈷胺治療后，患者的視野灰度值、黃斑厚度、出血斑面積和血管瘤體積均顯著降低[2]。視神經(jīng)炎、視神經(jīng)損傷的患者及時(shí)應(yīng)用甲鈷胺可降低視神經(jīng)萎縮和視功能下降的可能。

突發(fā)性聾可能會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)繼發(fā)性損傷，急性期和急性后期可給予甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，根據(jù)聽(tīng)力曲線判定為高頻下降型耳聾的患者，也應(yīng)考慮使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物甲鈷胺[3]。

由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過(guò)程中，甲鈷胺起重要作用，其易于進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞器，促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)軸索內(nèi)輸送和軸索再生，促進(jìn)髓鞘的磷脂酰膽堿合成，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)延遲和神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)的減少，從而修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中廣泛應(yīng)用。長(zhǎng)期酗酒的患者腦內(nèi)存在過(guò)氧化物和自由基損傷及明顯的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平低下，適當(dāng)有效的神經(jīng)保護(hù)治療對(duì)慢性酒精中毒患者有益[4]。急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病屬于吉蘭-巴雷綜合征的一種亞型，是由免疫介導(dǎo)的急性炎性周?chē)窠?jīng)病，在進(jìn)行免疫治療的同時(shí)應(yīng)用B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)[5]。

3.2.2 心血管系統(tǒng)

同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）水平與缺血性腦血管疾病有關(guān)，高Hcy血癥是腦卒中的明確危險(xiǎn)因素[6]，而甲鈷銨治療能降低腦卒中患者的平均Hcy水平。楊志甫[7]的研究表明，Hcy可能是通過(guò)誘導(dǎo)血栓調(diào)節(jié)蛋白基因啟動(dòng)子區(qū)高甲基化而使其mRNA表達(dá)減少，使血栓調(diào)節(jié)蛋白的抗凝、促纖溶、抗炎等功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致了腦梗死的發(fā)生。給予50例腦梗死合并高Hcy患者口服維生素B6、甲鈷胺、葉酸治療12周后，患者血漿Hcy濃度較治療前明顯降低。

3.2.3 皮膚系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)

病毒經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病，除皮膚損害外，常伴有神經(jīng)病理性疼痛，《帶狀皰疹中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[8]推薦用甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛。張芹芹等[9]報(bào)道利用甲鈷胺可減少周?chē)窠?jīng)軸突變性或階段性脫髓鞘變這些病理變化，減輕尿毒癥性皮膚瘙癢患者的瘙癢癥狀。常杰[10]報(bào)道甲鈷胺可達(dá)到一定的減輕交感神經(jīng)病變和汗腺分泌功能亢進(jìn)的作用，用于治療2型糖尿病多汗癥，可明顯改善患者出汗、乏力等癥狀。

糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)之一是微循環(huán)障礙，表現(xiàn)為糖尿病腎病、糖尿病足、周?chē)窠?jīng)病變、視網(wǎng)膜病變。甲鈷胺用于治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，可明顯改善患者的臨床癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度，甲鈷胺也可有效改善糖尿病足患者的下肢感覺(jué)異常[11-12]。

3.2.4 骨骼系統(tǒng)和血液系統(tǒng)

甲鈷胺可直接作用于神經(jīng)軸索膜，阻斷疼痛刺激的傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[13]。頸椎病變可累及周?chē)M織結(jié)構(gòu)如神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，可應(yīng)用甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)輔助治療[14]。

甲鈷胺注射液說(shuō)明書(shū)（2018年版，衛(wèi)材藥業(yè)有限公司）中規(guī)定用于巨幼細(xì)胞性貧血時(shí)通常為肌內(nèi)注射或靜脈注射，而甲鈷胺膠囊和分散片說(shuō)明書(shū)中均未提及可用于血液系統(tǒng)疾病。但有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)口服甲鈷胺治療維生素B12缺乏誘導(dǎo)的巨幼細(xì)胞性貧血臨床效果較好，且患者用藥方便，依從性高[15]。

4 結(jié)論與建議

綜上所述，甲鈷胺應(yīng)用于青光眼、視網(wǎng)膜疾病、突發(fā)性聾、糖尿病、帶狀皰疹等疾病患者有臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)支持。但口服甲鈷胺用于巨幼細(xì)胞性貧血、鼻炎、斑禿、甲狀腺結(jié)節(jié)等疾病缺乏或沒(méi)有證據(jù)支持。藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲鈷胺使用情況的監(jiān)督，同時(shí)有關(guān)部門(mén)應(yīng)盡快出臺(tái)超說(shuō)明書(shū)用藥法律法規(guī)，進(jìn)一步規(guī)范超說(shuō)明書(shū)用藥。

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