謝 慶，彭勤寶，周成斌，陳曉霞，宋海娟

［1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）心外科，廣州 510080；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心外科，廣州 510515］

隨著心臟外科整體技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的低齡低體質(zhì)量先天性心臟病患兒可以更早地接受外科手術(shù)治療，而在體外循環(huán)（cardiopulmo?nary bypass，CPB）中為了克服過度的血液稀釋給此類低血容量患兒帶來不良影響，由Naik 等提出的改良超濾（modified ultrafiltration，MUF）被廣泛應(yīng)用于10 kg 以下的患兒［1］，即在CPB 結(jié)束后使用超濾器進(jìn)行10～15 min 的超濾，以此提升患兒紅細(xì)胞壓積（hematcrit，HCT），減輕液體負(fù)荷，減少臨床用血需求。傳統(tǒng)的MUF 期間由于失去氧合器的保溫效應(yīng)，暴露于手術(shù)室室溫下的血液管道會迅速散失熱量［2］，造成患兒核心體溫下降等非計(jì)劃低體溫事件的發(fā)生，導(dǎo)致代謝紊亂、心力衰竭甚至休克［3］，而充氣式保溫則是其有效的應(yīng)對手段［4］。本研究通過前瞻性、隨機(jī)對照的研究設(shè)計(jì)，應(yīng)用Bair-Hugger 升溫系統(tǒng)對低體質(zhì)量嬰兒在MUF 期間實(shí)施間斷熱療并與傳統(tǒng)方法相比，評價(jià)其有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過（倫理號：2016404H），共納入2017 年1 月至2018 年6 月于廣東省人民醫(yī)院心血管外科行外科治療的患兒113例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤1 周歲，體質(zhì)量5～10 kg；（2）行常見先天性心臟病術(shù)式，先天性心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)校正評分（risk adjustment for congenital heart sur?gery，version 1；RACHS-1）2～3 分；（3）患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署相關(guān)文書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前血流動力學(xué)不穩(wěn)定，紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）嬰兒心功能分級Ⅳ級；（2）術(shù)前合并其他器官功能障礙；（3）術(shù)前存在活動性感染征象；（4）術(shù)前存在皮膚相關(guān)并發(fā)癥，如紅腫、破損等。

1.2 研究方法

應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行隨機(jī)化分組，將患兒分為熱療保溫組（M 組，n=59）以及常規(guī)保溫組（C 組，n=54）。于術(shù)前鋪設(shè)好一次性充氣式保溫毯（3MTMBair HuggerTMBlanket System Pediatric Long Model 530）確保其有孔側(cè)朝向患兒，開啟Bair-Hugger 升溫系統(tǒng)（3M Bair Hugger Model 750）至低轉(zhuǎn)速風(fēng)扇檔位并完成自檢測試，手術(shù)室溫保持在22～25℃。所有患兒均按本中心診療常規(guī)在體外循環(huán)下完成先天性心臟病外科治療，體外循環(huán)過程采用2.4 L/（m2·min）的流量并行，全程測量鼻咽溫（nasopharyngeal temperature，Tn）及直腸溫（rectal temperature，Tr），降溫至30～32℃并維持此平臺期大于15 min 保證目標(biāo)降溫有效；心內(nèi)操作完成后開始復(fù)溫直至Tn及Tr維持36～37℃并維持此平臺期大于15 min 保證目標(biāo)復(fù)溫有效，心肺轉(zhuǎn)流結(jié)束后行MUF，期間將Bair-Hugger 升溫系統(tǒng)調(diào)至高轉(zhuǎn)速風(fēng)扇檔位，M 組患兒以3 min 為區(qū)間分別使用38 ℃和43 ℃交替保溫直至MUF 結(jié)束，C 組患兒則全程使用38 ℃保溫至MUF 結(jié)束。所有患兒均由固定心外科醫(yī)師、麻醉師、CPB 師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行住院期間的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)全部患兒的基線資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量、心功能分級及RACHS-1 評分等。記錄兩組患兒手術(shù)的基本情況，包括手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、術(shù)中用血量等。于CPB結(jié)束（T1）、MUF 后5 min（T2）、MUF 結(jié)束（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）、入重癥監(jiān)護(hù)病房即刻（T5）共5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)，檢測兩組患兒的Tn及Tr）。記錄兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括皮膚發(fā)紅部位數(shù)和術(shù)后發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用IBM SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以（）的表示，組間比較采用Student-t檢驗(yàn)，重復(fù)的計(jì)量資料比較行秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料以［n（%）］表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基線資料比較

兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量、心功能分級以及RACHS-1 評分上比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較 ［n（%），］

表1 兩組患兒基線資料比較 ［n（%），］

2.2 兩組患兒術(shù)中資料比較

兩組患兒在手術(shù)時(shí)間、CPB 時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、術(shù)中用血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒的手術(shù)情況比較 ［］

表2 兩組患兒的手術(shù)情況比較 ［］

2.3 兩組患兒在不同時(shí)間點(diǎn)的鼻咽溫及直腸溫比較

M 組患兒T1～T5時(shí)點(diǎn)的Tn和Tr均明顯升高（P＜0.05）；C 組患兒T1～T5時(shí)點(diǎn)的Tn和Tr均明顯降低（P＜0.05）；M 組患兒T2～T3時(shí)點(diǎn)的Tn和Tr均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒在不同時(shí)間點(diǎn)的Tn和Tr比較 ［℃，］

表3 兩組患兒在不同時(shí)間點(diǎn)的Tn和Tr比較 ［℃，］

注：與同期C 組比較，*P ＜0.05

2.4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患兒術(shù)后皮膚均有不同程度發(fā)紅，部位分布在枕后、骶尾、肘部、肛周、肩胛等，但均在早期自行消退，無一例有壓瘡等不良事件。術(shù)后發(fā)熱情況M 組有6 例，C 組有5 例，11 例患者均在采用物理冰敷后體溫降至正常，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后資料比較 ［n（%），］

表4 兩組患兒術(shù)后資料比較 ［n（%），］

3 討論

脫離CPB 進(jìn)入MUF 階段發(fā)生低體溫事件屬于圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫［5］，表2～3 數(shù)據(jù)表明，無論采用M 組抑或C 組的保溫方法，MUF 進(jìn)行的前5 min 患兒均不可避免地伴隨著體溫下降，與俞瑾等［2］報(bào)道一致，查閱Bair-Hugger 系統(tǒng)說明書發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)配備的微孔式充氣毯恰巧需要2～5 min使得觸點(diǎn)表面溫度從23℃±2℃加熱至37℃，提示臨床工作者下一步是否可以前置復(fù)溫時(shí)間。既往研究表明，MUF 過程中失去氧合器保溫效應(yīng)后維持低體質(zhì)量患兒正常生理體溫及氧耗水平一直是術(shù)中護(hù)理的難點(diǎn)［6］。Lydia 等［7］的隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)道使用Bair Hugger 系統(tǒng)持續(xù)設(shè)定廠家限定最高溫度43℃，采用以5 min 為觀察周期并加用可壓縮的Model 530 充氣毯可更好地維持患兒術(shù)中的核心溫度，但在113 例患兒中仍有8 例發(fā)生術(shù)后發(fā)熱事件（體溫＞38℃），因此筆者在研究中將觀察周期縮至3 min 并采用43 ℃與38 ℃交替使用，發(fā)現(xiàn)盡管M組和C組患兒在MUF開始有著同等的溫度基線，但當(dāng)MUF 進(jìn)行5 min 后（時(shí)點(diǎn)T2），無論是Tn還是Tr，M 組患兒均維持在36～37℃之間的生理體溫，且顯著高于C 組（T2-Tn，P=0.039，T2-Tr，P=0.04），此效應(yīng)延續(xù)至MUF 結(jié)束（T3-Tn，P=0.048；T3-Tr，P=0.037），表明間斷熱療更能有效維持患兒在MUF期間的生理體溫。

由于嬰兒本身具有相對體表面積大、血流豐富、皮膚薄弱、能量儲備少以及體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟等生理特點(diǎn)，加之以往膀胱溫監(jiān)測尚未普及，Tr精度受外界影響較多，為了減少M(fèi)UF 期間保溫帶來的皮膚發(fā)紅、壓瘡、術(shù)后體溫過高等并發(fā)癥，期間多采用38℃充氣式保溫方法［8］，本研究中M 組患兒采用間斷熱療的方法在術(shù)后的皮膚發(fā)紅或體溫過高等發(fā)生率與C 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均無發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，表明3 min 的間斷43℃熱風(fēng)并未對患兒帶來額外不良影響，且可保障了MUF 期間合適的生理溫度。有學(xué)者認(rèn)為采用雙層布類中單翻折成風(fēng)袋狀以取代一次性使用的Long Model 530 氣毯可取得相同效果且節(jié)省經(jīng)濟(jì)成本［9］，但也有學(xué)者認(rèn)為這對術(shù)野無菌條件的維護(hù)造成了不良影響［10］，廠家在最新版的說明書上也予以說明不建議采用此法，并強(qiáng)調(diào)了系統(tǒng)進(jìn)風(fēng)口高效0.2 mm 空氣過濾器的定期更換，布類微孔不均勻或者“非透氣式”的覆蓋引起熱風(fēng)循環(huán)容易引起燙傷且保溫效應(yīng)不及微孔式充氣毯［11-12］。雖然兩組患兒的用血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但M 組患兒的平均用血量小于C 組，這可能得益于優(yōu)良的保溫促進(jìn)了患兒凝血功能和血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

綜上所述，對低體質(zhì)量嬰兒而言，MUF 實(shí)施早期體溫下降不可避免，需引起重視。護(hù)士熟悉掌握Bair-Hugger 升溫系統(tǒng)的參數(shù)并及時(shí)更新使用方法，在MUF 期間靈活使用間斷熱療可較好維持患兒體溫，且不增加并發(fā)癥，值得推廣。

存在問題：本研究選取對象為簡單先天性心臟病患兒，平均手術(shù)時(shí)間不超過3 h，研究結(jié)果不一定適合于復(fù)雜先天性心臟病患兒，需要進(jìn)一步擴(kuò)展研究對象。