溫潔紅，陳 霖，胡 蕾

（1.江門市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東江門 529050；2.江門市第二人民醫(yī)院婦女保健科，廣東江門 529030）

目前，我國原發(fā)性高血壓（高血壓）患病率呈上升趨勢，隨著青年高血壓患病率逐年提高和婚育年齡延遲，妊娠合并慢性高血壓的發(fā)病率逐年上升，成為困擾妊娠婦女和醫(yī)生的核心問題之一。與健康孕婦相比，合并慢性高血壓的孕婦各類妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率更高［1］。關(guān)于妊娠期高血壓的研究在國內(nèi)甚至國際上都十分活躍，迅速發(fā)展，研究方向多數(shù)為基礎(chǔ)研究和臨床的循證醫(yī)學(xué)，所以指南推薦、專家共識等也在不斷更新。但是國內(nèi)外的研究、指南等主要是從具體的治療方法進(jìn)行研究，缺乏對于群體性的疾病如何更好地進(jìn)行管理的研究。由于慢性高血壓孕產(chǎn)婦缺乏對該疾病的正確認(rèn)識和科學(xué)的自我管理，經(jīng)常延誤病情診治，并且容易發(fā)生焦慮情緒。目前常規(guī)產(chǎn)檢隨訪缺乏系統(tǒng)及深入的管理，該類患者在妊娠期間容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響母胎健康［2］。本研究采取個案管理模式，針對妊娠合并慢性高血壓患者而設(shè)計，收集患者的血壓、焦慮量表變化、妊娠并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)，分析個案管理模式對于妊娠合并慢性高血壓患者的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月在江門市婦幼保健院建卡產(chǎn)檢及收治的妊娠合并慢性高血壓患者共140例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本院產(chǎn)科門診及內(nèi)科門診規(guī)律隨訪的單胎妊娠婦女，知情并同意參與研究；（2）完善動態(tài)血壓監(jiān)測并診斷為慢性高血壓合并妊娠，根據(jù)《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》，孕期診斷標(biāo)準(zhǔn)為孕婦既往存在高血壓或在妊娠20 周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，妊娠期無明顯加重或表現(xiàn)為急性嚴(yán)重高血壓［3］；（3）入組時孕周＜20 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全的患者；（2）因自然流產(chǎn)、絕對或相對妊娠禁忌或社會因素在孕20 周以內(nèi)終止妊娠的患者；（3）認(rèn)知或精神障礙的患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與研究組，各70 例。

1.2 方 法

對照組：產(chǎn)科門診給予常規(guī)健康教育、常規(guī)產(chǎn)檢內(nèi)容，按照傳統(tǒng)的高危妊娠管理進(jìn)行隨訪，常規(guī)補(bǔ)鈣、補(bǔ)充復(fù)合維生素以及小劑量阿司匹林治療［參照美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）指南并結(jié)合臨床情況］，必要時降壓、解痙、鎮(zhèn)靜及?？葡鄳?yīng)治療。入組時和入組后1 個月對患者進(jìn)行焦慮量表評分。研究組：在對照組基礎(chǔ)上實施個案管理模式，由個案管理師根據(jù)患者高血壓級別、病情控制情況、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等制定個性化的孕期產(chǎn)檢計劃，合理安排高血壓疾病知識講座、心理治療，營養(yǎng)門診指導(dǎo)合理飲食、孕期運(yùn)動，并提供心理咨詢、營養(yǎng)師指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、內(nèi)科治療等的綠色就診途徑。個案管理師負(fù)責(zé)監(jiān)督并督促研究對象能按照計劃完成需要檢查的項目、執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑情況。當(dāng)研究對象完成分娩及產(chǎn)后42 d 復(fù)查后，資料收集完成。

1.3 個案管理模式具體內(nèi)容

（1）宣講慢性高血壓疾病知識：孕婦學(xué)校里定期開課講述妊娠合并慢性高血壓的高危因素和影響，孕期的注意事項（測血壓注意事項、體質(zhì)量控制目標(biāo)、合理營養(yǎng)、孕期適宜的運(yùn)動方式、良好心態(tài)、胎動計數(shù)、關(guān)注孕期不適等），教導(dǎo)如何進(jìn)行居家監(jiān)測，并依據(jù)其實際情況對隨訪時間及方式進(jìn)行個性化制定。（2）開展心理咨詢和治療：通過焦慮量表對患者心身情況進(jìn)行定期評估，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮或抑郁等不良情緒，對此給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)、治療，并鼓勵患者保持積極的心態(tài)，指導(dǎo)患者如何控制不良情緒，提高安全度過孕期的信心。對于有焦慮、憂郁癥狀的患者給予吸氧及鎮(zhèn)靜、音樂調(diào)理等治療，并聯(lián)系患者家屬參與宣教給予孕婦支持，以免對胎兒造成不良影響［4］。（3）飲食、運(yùn)動指導(dǎo)，聯(lián)合營養(yǎng)門診根據(jù)患者BMI及病情制定個體化的營養(yǎng)食譜；聯(lián)合孕婦學(xué)校開展孕期瑜伽運(yùn)動，根據(jù)各個患者的身體素質(zhì)制定合理的個體化運(yùn)動方案。（4）提供綠色就診途徑：本院對于接診急危重孕婦有完整的流程，個案管理師會定時與研究組內(nèi)的研究對象及主治醫(yī)師溝通，了解研究對象的需求，及時幫助解決問題，對接相應(yīng)的轉(zhuǎn)診科室。（5）提供個案管理師專業(yè)管理服務(wù)。為研究組內(nèi)的每位研究對象建立個案管理檔案，及時記錄研究對象的孕期產(chǎn)檢情況、心理訴求，對于血壓升高和（或）已經(jīng)發(fā)生臨床癥狀的孕婦，及時通知孕婦回醫(yī)院安排綠色就診途徑給予相應(yīng)檢查及藥物治療，個案管理師作為孕婦和醫(yī)師之間的橋梁，把患者的孕期產(chǎn)檢情況、心理需求、病情變化等定期反饋給個案管理團(tuán)隊內(nèi)相應(yīng)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員要及時給予研究對象相應(yīng)答復(fù)、處理措施，并反饋給個案管理師進(jìn)行記錄。個案管理師通過微信、電話、面對面交談等方式追蹤隨訪研究對象，在其中起到聯(lián)絡(luò)員的作用。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者血壓水平、焦慮量表評分及并發(fā)癥發(fā)生率。漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）是焦慮癥的重要診斷工具，臨床上常將其作為焦慮癥的診斷及程度劃分的依據(jù)。HAMA 主要用于評定神經(jīng)癥及其他患者焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，由經(jīng)過專門訓(xùn)練的2名評定員進(jìn)行聯(lián)合檢查，通過交談和觀察的方法，由2 名評定員獨立評分。共17 項，總分≥24 分為嚴(yán)重焦慮，17～23 分為中度焦慮，7～16 分為輕度焦慮，0～6 分為無焦慮［5］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗。計量資料以（）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

本研究兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 ［n=70，n（%），］

表1 兩組患者基線資料比較 ［n=70，n（%），］

2.2 兩組患者干預(yù)前后血壓比較

干預(yù)前兩組患者血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者干預(yù)后血壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓比較 ［n=70，mmHg，］

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓比較 ［n=70，mmHg，］

2.3 兩組患者干預(yù)前后焦慮量表評分比較

干預(yù)前所有患者焦慮量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者干預(yù)后焦慮量表評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后焦慮量表評分比較［n=70，分，］

表3 兩組患者干預(yù)前后焦慮量表評分比較［n=70，分，］

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n=70，n（%）］

3 討論

妊娠期慢性高血壓的發(fā)病率為0.9%～1.5%，從2000 年到2009 年，妊娠期慢性高血壓的發(fā)病率增加了67%，主要是由于孕婦肥胖和年齡、產(chǎn)次增加造成的［6］。隨著經(jīng)濟(jì)在不斷發(fā)展，工作節(jié)奏越來越快，社會生活物質(zhì)越來越豐富，并且國家逐漸開放二、三胎政策，孕婦肥胖及高齡經(jīng)產(chǎn)婦增多導(dǎo)致的妊娠并慢性高血壓在臨床上越來越常見，妊娠期慢性高血壓導(dǎo)致孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒病死率顯著增加。雖然國家在不斷完善醫(yī)保制度，但是妊娠期慢性高血壓仍會給患者身心帶來巨大負(fù)擔(dān)，給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。個案管理模式在國際上經(jīng)過近百年的發(fā)展、優(yōu)化，引進(jìn)國內(nèi)后，發(fā)展迅速，在多個醫(yī)療領(lǐng)域取得明顯效果［7］。本課題通過運(yùn)用個案管理模式對妊娠期慢性高血壓患者進(jìn)行系統(tǒng)的管理和治療，圍繞患者生理、心理、營養(yǎng)、運(yùn)動、環(huán)境及健康等內(nèi)容，根據(jù)患者病情變化不斷地進(jìn)行評估和修訂治療方案，由個案管理師制定個性化、更科學(xué)、更方便的孕期產(chǎn)檢和治療計劃，優(yōu)化醫(yī)患之間的有效溝通，并對存在的問題及時進(jìn)行處理，減少不良并發(fā)癥發(fā)生率，不斷規(guī)范患者自我健康管理行為，使其保持良好的生活行為及心理，改善生活質(zhì)量，獲得良好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后血壓、焦慮量表分?jǐn)?shù)降低明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者干預(yù)后并發(fā)癥如子癇前期、胎盤早剝、羊水過少、新生兒窒息和胎兒生長受限發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示對妊娠合并慢性高血壓患者進(jìn)行個案管理、治療，可降低患者的焦慮情緒，增強(qiáng)患者自我管理行為，使其保持良好的生活行為及心理，促進(jìn)血壓控制更平穩(wěn)，可以進(jìn)一步降低慢性高血壓合并妊娠患者發(fā)生子癇前期、羊水過少、胎盤早剝、新生兒窒息及胎兒生長受限等并發(fā)癥風(fēng)險，為改善慢性高血壓患者的圍產(chǎn)結(jié)局進(jìn)一步提供依據(jù)，可帶來較大的社會經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣。