袁 瑩，齊素霞，王 瑩，劉 瑩

（邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北邢臺(tái) 054000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）發(fā)病率隨我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)加劇呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)［1-3］，若未予以及時(shí)干預(yù)，隨病情進(jìn)展，可加重體力及社會(huì)活動(dòng)受限，顯著降低患者生活質(zhì)量。而生活質(zhì)量作為近年來評(píng)估CHF治療效果的新指標(biāo)，已被作為CHF 臨床實(shí)驗(yàn)重點(diǎn)觀察指標(biāo)之一［4］。因此，早期評(píng)估CHF 患者生活質(zhì)量對(duì)篩選臨床治療策略、指導(dǎo)康復(fù)治療、評(píng)估預(yù)后具有積極效應(yīng)。另外，多項(xiàng)研究指出，受攝入不足、心源性惡病質(zhì)、胃腸道淤血吸收障礙、體內(nèi)鐵流失、鐵代謝紊亂、炎性反應(yīng)等諸多因素影響，CHF 患者伴鐵缺乏發(fā)生率高達(dá)37.0%～61.0%，可引發(fā)心臟結(jié)構(gòu)受損，加快心臟病理性重構(gòu)過程［5-7］。而血清鐵、鐵蛋白（serum ferritin，SF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrin saturation，TSAT）均為反映鐵代謝紊亂的常用指標(biāo)［8］，但其對(duì)CHF 患者生活質(zhì)量的影響認(rèn)識(shí)尚不充分?；诖?，本研究在分析鐵缺乏對(duì)CHF患者生活質(zhì)量的影響基礎(chǔ)上，初次分析鐵代謝指標(biāo)對(duì)近期主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持，詳情如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取邢臺(tái)市第三醫(yī)院2017 年1 月至2019 年10 月168 例CHF 患者作為研究對(duì)象，根據(jù)是否伴有鐵缺乏分為鐵缺乏組（107 例）、鐵正常組（61 例）

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）SF＜100 ng/mL，或當(dāng)SF＜800 ng/mL，TSAT＜20%為鐵缺乏，反之為鐵正常；（2）兩組患者均符合《2016 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南：急慢性心力衰竭的診斷與治療》［9］中CHF 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床癥狀、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物檢查等證實(shí)，心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（3）本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2017-07-006），所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重原發(fā)性瓣膜病患者；（2）血紅蛋白（hemoglobin，Hb）＜8.5 g/dL 的患者；（3）心包疾病、限制型心肌病、肥厚型心肌病患者；（4）合并影響鐵代謝的嚴(yán)重感染性或營(yíng)養(yǎng)不良性疾病的患者；（5）近6 個(gè)月內(nèi)口服或靜脈補(bǔ)充鐵劑、輸注紅細(xì)胞或其他血細(xì)胞或應(yīng)用相關(guān)中成藥的患者；（6）合并肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變的患者；（7）急性心力衰竭患者；（8）近12 周內(nèi)伴有出血病史的患者；（9）精神行為異常的患者。

1.2 方 法

（1）鐵代謝指標(biāo)檢測(cè)：空腹取9 mL 肘靜脈血，3 000 r/min 離心12 min（離心半徑10 cm），分離取血清，置于-20℃低溫保存。采用分光光度法測(cè)定血清鐵，試劑盒購自江蘇凱基生物技術(shù)股份有限公司；采用免疫比濁法測(cè)定血清SF 濃度及TSAT，試劑盒購自寧波普瑞柏生物技術(shù)有限公司，上述操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。其中TSAT=血清鐵/（SF×1.25）。（2）左心室射血分?jǐn)?shù)（left ven?tricular ejection fraction，LVEF）檢測(cè)：采用彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：Sonos7500，購自荷蘭Phil?ips 公司），行左側(cè)臥位，實(shí)施心臟二維、M 型及彩色多普勒超聲檢查，連續(xù)測(cè)量并取3 個(gè)心動(dòng)周期平均值，采用Simpson 法計(jì)算LVEF。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）［10］從身體領(lǐng)域（8 個(gè)條目）、情緒領(lǐng)域（5 個(gè)條目）、其他領(lǐng)域（8 個(gè)條目）比較兩組患者生活質(zhì)量，每個(gè)條目0～5 分，總分0～105 分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越差。（2）比較鐵缺乏組不同生活質(zhì)量患者臨床資料［年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、居住地、心血管疾病家族史、原發(fā)性高血壓（高血壓）、LVEF、心功能分級(jí)］及鐵代謝指標(biāo)（血清鐵、SF、TSAT）。（3）分析鐵代謝指標(biāo)（血清鐵、SF、TSAT）與MLHFQ 評(píng)分的關(guān)系。（4）偏相關(guān)性分析。（5）根據(jù)是否發(fā)生MACE 將鐵缺乏組患者劃分為預(yù)后不良亞組及預(yù)后良好亞組，MACE 包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、再次入院、心源性死亡、腦卒中等；比較鐵缺乏組不同預(yù)后患者鐵代謝指標(biāo)（血清鐵、SF、TSAT）。（6）分析鐵代謝指標(biāo)（血清鐵、SF、TSAT）對(duì)CHF 患者近期MACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］描述，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以（）描述，采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pear?son 相關(guān)系數(shù)模型。預(yù)測(cè)效能分析采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），獲取曲線下面積（areas under the curve，AUC）、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off 值，聯(lián)合預(yù)測(cè)實(shí)施Logistic 二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率logit（p），將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鐵缺乏組與鐵正常組患者基線資料比較

兩組患者基線資料（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、心功能分級(jí)、LVEF、心率、收縮壓、舒張壓、高血壓史、糖尿病史、吸煙史）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 鐵缺乏組與鐵正常組患者基線資料比較［n（%），］

表1 鐵缺乏組與鐵正常組患者基線資料比較［n（%），］

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 鐵缺乏組與鐵正常組患者生活質(zhì)量比較

鐵缺乏組患者身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域、MLHFQ 評(píng)分高于鐵正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 鐵缺乏組與鐵正常組患者生活質(zhì)量比較［分，］

表2 鐵缺乏組與鐵正常組患者生活質(zhì)量比較［分，］

2.3 鐵缺乏組不同生活質(zhì)量患者的臨床資料、鐵代謝指標(biāo)比較

鐵缺乏組不同生活質(zhì)量患者性別、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、居住地、心血管疾病家族史、高血壓等資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鐵缺乏組不同生活質(zhì)量組患者年齡、LVEF、心功能分級(jí)、鐵代謝指標(biāo)、MLHFQ 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 鐵缺乏組不同生活質(zhì)量患者臨床資料、鐵代謝指標(biāo)比較 ［n（%），］

表3 鐵缺乏組不同生活質(zhì)量患者臨床資料、鐵代謝指標(biāo)比較 ［n（%），］

2.4 鐵代謝指標(biāo)與MLHFQ 評(píng)分的關(guān)系

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清鐵、SF、TSAT與MLHFQ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.826、-0.820、-0.776，P＜0.05），見圖1。

圖1 鐵代謝指標(biāo)與MLHFQ 評(píng)分的相關(guān)分析散點(diǎn)圖

2.5 偏相關(guān)性分析結(jié)果

多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，將年齡、LVEF、心功能分級(jí)等其他因素控制后，血清鐵、SF、TSAT 仍與MLHFQ 評(píng)分顯著相關(guān)（P＜0.05），見表4。

表4 偏相關(guān)性分析結(jié)果

2.6 鐵缺乏組不同預(yù)后患者鐵代謝指標(biāo)比較

隨訪3個(gè)月，預(yù)后良好者77例、預(yù)后不良者30例。鐵缺乏組預(yù)后不良者血清鐵、SF、TSAT 低于預(yù)后良好者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 鐵缺乏組不同預(yù)后患者鐵代謝指標(biāo)比較 ［］

表5 鐵缺乏組不同預(yù)后患者鐵代謝指標(biāo)比較 ［］

2.7 鐵代謝指標(biāo)對(duì)近期主要不良心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 分析結(jié)果顯示，血清鐵、SF、TSAT 聯(lián)合預(yù)測(cè)近期MACE 的AUC 為0.871，敏感度、特異度分別為86.67%、71.43%，見表6、圖2。

圖2 鐵代謝指標(biāo)對(duì)近期MACE 預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC 圖

表6 鐵代謝指標(biāo)對(duì)近期MACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

生活質(zhì)量概念起源于20 世紀(jì)30 年代美國(guó)社會(huì)學(xué)領(lǐng)域，是世界衛(wèi)生組織提倡的健康新概念，也是被臨床廣泛用于評(píng)估疾病療效的重要指標(biāo)［11］，孫路路等［12］研究表明，住院時(shí)生活質(zhì)量是影響心力衰竭患者死亡的主要危險(xiǎn)因素之一，因此，探討CHF 患者生活質(zhì)量相關(guān)因素，對(duì)CHF 防治具有重要意義。

本研究通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，CHF鐵缺乏患者身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域及MLHFQ 評(píng)分均高于CHF 鐵正?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此推測(cè)，鐵缺乏可能影響CHF 患者生活質(zhì)量，早期補(bǔ)充有效鐵劑，有望促進(jìn)CHF 患者生活質(zhì)量改善，可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）鐵缺乏一定程度會(huì)抑制血紅蛋白生成，引發(fā)缺鐵性貧血，從而降低血液攜氧、運(yùn)氧能力，引發(fā)機(jī)體組織缺氧，心率加快，進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷，從而損害患者的運(yùn)動(dòng)耐量及臨床心臟功能［13］。（2）鐵缺乏會(huì)導(dǎo)致患者心肌不同程度擴(kuò)張與增厚，甚至纖維化，從而間接進(jìn)行性降低機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力，影響患者活動(dòng)能力。（3）鐵缺乏可降低患者峰值氧耗，進(jìn)一步損害患者有氧運(yùn)動(dòng)能力。故對(duì)于CHF 患者而言，鐵缺乏篩查與治療也是其管理中的重要一環(huán)。

本研究Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清鐵、SF、TSAT 與MLHFQ 評(píng)分均存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。其中鐵是維持生命的重要物質(zhì)，不僅參與紅細(xì)胞生成過程，也在氧運(yùn)輸、貯存、利用及線粒體的電子傳導(dǎo)過程中發(fā)揮重要作用，同時(shí)其還參與骨骼肌、心肌能量產(chǎn)生［14-15］。鐵受CHF 患者炎癥等因素影響表達(dá)量增加，可導(dǎo)致血清Fe 濃度下降，引發(fā)貧血［16］。SF 是鐵缺乏癥的高度特異性指標(biāo)，通過結(jié)合腸黏膜細(xì)胞中過多鐵，可抑制鐵吸收入血，從而發(fā)揮鐵吸收調(diào)節(jié)作用［17］。相關(guān)研究指出，鐵缺乏通過分子信號(hào)傳導(dǎo)通路，刺激左心室肥厚、擴(kuò)張、心肌纖維化，從而誘導(dǎo)心肌組織病理性重構(gòu)［18-19］。2017 年加拿大心血管協(xié)會(huì)心臟管理指南中明確指出［20］，無論是否伴有貧血，鐵缺乏均會(huì)顯著降低CHF 患者活動(dòng)耐量，提示血清鐵、SF、TSAT 與CHF患者生活質(zhì)量具有一定相關(guān)性，可能歸因于血清鐵、SF、TSAT 的升高一定程度可刺激內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生。糾正CHF 患者鐵代謝紊亂，減輕鐵缺乏，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力、活動(dòng)能力，可以提高其生活質(zhì)量。建議及時(shí)補(bǔ)鐵以減輕CHF 患者鐵代謝紊亂，糾正貧血改善CHF 患者生活質(zhì)量。

此外，本研究隨訪3 個(gè)月可知，血清鐵、SF、TSAT 過度下調(diào)可能增加CHF 患者近期MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要與機(jī)體鐵代謝水平紊亂加重、鐵濃度降低誘發(fā)鐵利用障礙性貧血，加重患者左心室舒張能量供應(yīng)不足，加速心肌肥厚、纖維化過程，改變心肌超微結(jié)構(gòu)存在一定聯(lián)系。為進(jìn)一步明確鐵代謝指標(biāo)對(duì)CHF 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究ROC 分析結(jié)果顯示，血清鐵、SF、TSAT 聯(lián)合預(yù)測(cè)CHF 患者近期MACE 的AUC 為0.871，均優(yōu)于上述血清指標(biāo)單一預(yù)測(cè)，提示早期檢測(cè)CHF 患者鐵代謝水平，有助于指導(dǎo)臨床對(duì)癥治療，評(píng)估預(yù)后。

綜上可知，鐵缺乏可能降低CHF 患者生活質(zhì)量，早期聯(lián)合檢測(cè)血清鐵、SF、TSAT 等鐵代謝指標(biāo)水平，對(duì)CHF 患者近期MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究為小樣本單中心研究，具有一定局限性，需大規(guī)模研究補(bǔ)鐵治療的潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)。