王露堯，張鷺鷺

(海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)教研室，上海 200433)

結(jié)直腸癌(Colorectal Cancer, CRC)作為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，一直威脅著人群健康和社會經(jīng)濟。根據(jù)世界衛(wèi)生組織下屬國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)全球癌癥統(tǒng)計估計，2020年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)約為190萬(發(fā)病率居第3位)，因結(jié)直腸癌死亡人數(shù)約為93.5萬(死亡率居第2位)[1]。在中國，由于飲食結(jié)構(gòu)變化、人口老齡化等原因，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率也有所增加[2-3]。

1 中國結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡情況

1.1 概況國家癌癥中心每年進(jìn)行腫瘤登記工作，收集并發(fā)布來自全國各腫瘤登記機構(gòu)的癌癥數(shù)據(jù)，為制定宏觀癌癥防控策略及流行病學(xué)研究提供可靠依據(jù)。截止于2021年11月，該中心最新發(fā)布的報告為2015年中國惡性腫瘤流行分析報告，該報告整理、審核和分析全國501家癌癥登記機構(gòu)截止于2018年8月上報的2015年腫瘤登記資料(數(shù)據(jù)具有滯后性)，涉及31個省、自治區(qū)和直轄市。根據(jù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，最終來自368個癌癥登記機構(gòu)的數(shù)據(jù)被納入報告，覆蓋人口約3億。此外，地區(qū)、性別和年齡組人口數(shù)據(jù)根據(jù)2000年和2010年兩次全國人口普查和2000—2015年每年常規(guī)發(fā)布的人口數(shù)據(jù)推算[4]。

1.2 年齡和地區(qū)分布2015年中國約有38.8萬例結(jié)直腸癌新發(fā)病例，其中男性22.5萬例，女性16.3萬例；城市地區(qū)結(jié)直腸癌新發(fā)病25.8萬例(占比66.49%)，農(nóng)村地區(qū)12.9萬例(占比33.25%)。2015年中國結(jié)直腸癌年齡標(biāo)化發(fā)病率(ASIR)約為18.02/10萬，其中男性21.36/10萬，女性14.79/10萬；城市地區(qū)20.52/10萬，農(nóng)村地區(qū)14.56/10萬。分別進(jìn)行比較，ASIR男性高于女性，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)；城市地區(qū)男性最高，為24.46/10萬(表1)。

表1 2015年中國結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡情況估計

* 標(biāo)化率采用2000年全國人口普查標(biāo)準(zhǔn)年齡構(gòu)成(數(shù)據(jù)來源：國家癌癥中心2015年報告[4])

2015年中國約有18.7萬人死于結(jié)直腸癌，其中男性11.0萬人，女性7.8萬人；城市地區(qū)因結(jié)直腸癌死亡12.4萬人(占比66.31%)，農(nóng)村地區(qū)6.3萬人(占比33.69%)。2015年中國結(jié)直腸癌年齡標(biāo)化死亡率(ASMR)約為8.21/10萬，其中男性10.08/10萬，女性6.47/10萬；城市地區(qū)9.24/10萬，農(nóng)村地區(qū)6.79/10萬。與ASIR類似，ASMR男性高于女性，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)；城市地區(qū)男性最高，為11.39/10萬(表1)。

2015年中國結(jié)直腸癌標(biāo)化發(fā)病率(ASIR)和標(biāo)化死亡率(ASMR)更細(xì)化的地區(qū)差異為，ASIR在華南地區(qū)最高(23.7/10萬)，其次是東北地區(qū)(21.3/10萬)，西北地區(qū)最低(13.4/10萬)；ASMR華南地區(qū)和東北地區(qū)都較高(分別為10.0/10萬和9.8/10萬)，其余地區(qū)相差較小，華北地區(qū)和西北地區(qū)最低(分別為7.0/10萬和7.2/10萬)(圖1)。

* 標(biāo)化率采用Segi’s世界標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成(數(shù)據(jù)來源：國家癌癥中心2015年報告[5])圖1 2015年中國結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡情況估計

2 結(jié)直腸癌防控策略思考

2.1 中美結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征和防控策略對比在許多發(fā)達(dá)國家，結(jié)直腸癌流行程度已經(jīng)陸續(xù)得到控制[1]，包括美國、日本、法國等。本研究重點參考美國結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征和防控策略，為中國結(jié)直腸癌篩查計劃的思考提供依據(jù)。

2.1.1 流行病學(xué)特征 根據(jù)美國癌癥協(xié)會(ACS)2021年1月發(fā)布的全美癌癥估計數(shù)據(jù)，2021年美國預(yù)計將出現(xiàn)約190萬癌癥新發(fā)病例和約61萬癌癥死亡病例[6]。標(biāo)化發(fā)病率(2012—2016年)為38.7/10萬，男性44.4/10萬，女性34.0/10萬；標(biāo)化死亡率(2013—2017年)為13.9/10萬，男性16.6/10萬，女性11.7/10萬[7]。

從美國結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡總體變化趨勢來看，1995年之后，男性/女性發(fā)病率和死亡率陸續(xù)開始下降[7]。2011-2016年間，美國結(jié)直腸癌發(fā)病總體平均每年下降1.5%，其中65歲以上平均每年下降3.3%；2012—2017年間，美國結(jié)直腸癌死亡率總體平均每年下降1.8%，其中65歲以上平均每年下降2.6%[7]。

對比可知，雖然目前中國結(jié)直腸癌標(biāo)化發(fā)病率和死亡率仍然低于美國，但是美國發(fā)病率和死亡率正呈逐年下降趨勢，而中國發(fā)病率和死亡率都在持續(xù)上升。

2.1.2 防控策略 2018年美國50歲以上總體篩查率為66%，其中結(jié)腸鏡篩查率為62%。結(jié)腸鏡篩查是目前美國進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查的主要手段，50歲以上結(jié)腸鏡篩查率2000—2018年間從21%上升至62%[7]。

中國暫無權(quán)威機構(gòu)發(fā)布總體結(jié)直腸癌篩查率、結(jié)腸鏡普及率等，僅從部分文獻(xiàn)中可以看到，許多國家自20世紀(jì)70年代便開始研究結(jié)直腸篩查計劃，而在中國直到2006年才將結(jié)直腸癌篩查納入癌癥早期診斷和治療項目[11]；2012年中國消化內(nèi)鏡學(xué)會(CSDE)表示只有6 128家醫(yī)療機構(gòu)可以進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查，26 203名消化內(nèi)鏡醫(yī)師完成的2 877萬例消化內(nèi)鏡檢查中，只有583萬例通過結(jié)腸鏡完成，僅覆蓋1.98%結(jié)直腸癌高危人群[8]。

因此，中美兩國結(jié)直腸癌流行病學(xué)差異很大程度上可以歸因于兩國對結(jié)直腸癌篩查的重視和普及程度不同。

2.2 篩 查

2.2.1 共識 現(xiàn)有共識是，任何篩查方法都優(yōu)于不篩查，早期篩查是結(jié)直腸癌防控的重要手段[9]。

美國胃腸病學(xué)會(ACG)提出，在各種結(jié)直腸癌篩查方法中，結(jié)腸鏡篩查是最具成本效益的預(yù)防檢查之一，可以將結(jié)腸癌總體死亡率降低68%～88%[10]。

2016年美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)更新對結(jié)直腸癌篩查的建議，分析不同結(jié)直腸癌篩查方法的優(yōu)缺點和建議人群。雖然結(jié)腸鏡篩查作為一種侵入性檢查，可能存在一定潛在影響，但是USPSTF仍然認(rèn)為對于50～75歲人群，結(jié)腸鏡篩查的好處遠(yuǎn)大于潛在風(fēng)險[11]。

2.2.2 爭 議

① 一般風(fēng)險人群，國外各種指南中關(guān)于一般風(fēng)險人群的界定存在一定差異，而中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南(2020，北京)也未明確規(guī)定具體定義，僅提供多方國外組織/機構(gòu)的定義作為參考，不做具體推薦[12]。

② 篩查年齡，ACG、USPSTF等認(rèn)為一般風(fēng)險人群應(yīng)從50歲開始進(jìn)行結(jié)直腸篩查至75歲，75歲以上人群應(yīng)根據(jù)自身情況決定是否繼續(xù)篩查[10-11]；少部分學(xué)者也建議在40歲時即可進(jìn)行首次篩查[12]。

③ 篩查方法，結(jié)腸鏡目前可以被認(rèn)為是最佳方法，但其準(zhǔn)備繁瑣、費用較高、具有侵入性[14]；糞便隱血試驗(FOBT)曾是中國最常用的結(jié)直腸癌篩查方法之一，成本較低且操作便捷，但其相對較低的敏感性可能導(dǎo)致20%-65%的診斷缺失[13]；化學(xué)法FOBT(gFOBT)和免疫法FOBT(FIT)為FOBT優(yōu)化改進(jìn)之后的方法[12]。

3 討 論

3.1 有效干預(yù)的兩個層面

3.1.1 在個人層面上 需提高人群的主動篩查意識和依從性，尤其是暫無癥狀的一般風(fēng)險人群，多缺乏篩查意識，或覺得篩查無意義，或覺得篩查不方便，或覺得糞便檢測和結(jié)腸鏡檢查有些尷尬，或覺得篩查需自費而不愿花錢。

3.1.2 在社會層面上 一是要完善各地區(qū)結(jié)直腸癌篩查計劃，規(guī)范篩查流程，為人群提供便捷的篩查條件；二是解決消化內(nèi)鏡資源分配不平衡的問題，補足消化內(nèi)鏡醫(yī)師和設(shè)備的短缺，加強消化內(nèi)鏡醫(yī)師的規(guī)范化操作培訓(xùn)和業(yè)務(wù)能力；三是要重視結(jié)直腸癌篩查的社會經(jīng)濟效益，對重點地區(qū)(例如，華南和東北地區(qū))優(yōu)先加大力度，以求社會經(jīng)濟效益正增長。

3.2 調(diào)查數(shù)據(jù)的重要意義國家癌癥中心發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)覆蓋范圍廣泛，具有較高的完整性和代表性；但是現(xiàn)有數(shù)據(jù)有一定滯后性，且并非每年都會發(fā)布，部分地區(qū)癌癥登記機構(gòu)可能仍然缺失(例如，西北地區(qū)較低的發(fā)病率和死亡率可能與較少的癌癥登記機構(gòu)有關(guān))。除此之外，IARC也對中國癌癥數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和估計，兩者都是根據(jù)樣本數(shù)據(jù)對總體情況進(jìn)行預(yù)測，但是兩者納入的樣本量不同(國家癌癥中心覆蓋更多癌癥登記機構(gòu))，且預(yù)測模型也不盡相同[4]；不過IARC對全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)更新較為及時，時效性更強(截止2021年11月，國家癌癥中心最新發(fā)布為2015年數(shù)據(jù)，而IARC最新發(fā)布為2020年數(shù)據(jù))。

其次，中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)中缺乏不同年齡組的詳細(xì)數(shù)據(jù)?；谠缙诤Y查的重要性，年齡是第一考慮因素，雖然降低一般風(fēng)險人群結(jié)直腸首次癌篩查年齡會有降低50歲以下人群結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的潛力，但是考慮到社會經(jīng)濟效益，即降低篩查起始年齡可能會增加社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，其必要性仍然存有爭議。如果能有更多關(guān)于不同年齡組發(fā)病率和死亡率的具體數(shù)據(jù)，則將對確定中國結(jié)直腸癌篩查起始和停止年齡有一定參考意義。