任凌燕,邊逸道,陳佳圓（江蘇省無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院,江蘇 無錫 214187）

乳腺癌是女性比較常見的一種惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率呈逐年上升且有年輕化發(fā)展趨勢，近年來乳腺癌已躍居為威脅女性生命健康的第一病因[1]。目前，臨床對乳腺癌的治療方式仍然以手術(shù)結(jié)合化療、放療等綜合療法為主[2]。但不論手術(shù)方式如何微創(chuàng)，均可對患者造成不同程度的神經(jīng)、肌肉、淋巴管等組織損傷，且還可能會合并有出血、皮下積液、皮瓣壞死、上肢腫脹等諸多并發(fā)癥，給患者的身心健康造成一定的不良影響，因此給予術(shù)后患者有效的護理干預(yù)極為重要[3]。有研究指出，乳腺癌術(shù)后患者健康行為中的自我效能水平偏低、認知行為較差，因此術(shù)后康復(fù)治療依從性也較為薄弱，而乳腺癌術(shù)后預(yù)防性護理干預(yù)與衛(wèi)生保健的實施均需患者自行開展，若術(shù)后患者無法改變自身不良的生活習(xí)慣，不堅持規(guī)律性的治療與康復(fù)訓(xùn)練，則可能在不同時間段出現(xiàn)嚴重不良后果或永久損傷，嚴重影響治療效果[4]。跨理論模型屬于綜合性與一體化的心理學(xué)干預(yù)方式，其主要的體現(xiàn)是個體對自我行為轉(zhuǎn)變的決定能力，目的是協(xié)助患者，促使其行為朝指導(dǎo)的方向發(fā)展，并產(chǎn)生階段式轉(zhuǎn)換且能夠一直維持此健康行為，從而實現(xiàn)自我效能感與生活質(zhì)量的提升[5]。本研究主要探討乳腺癌術(shù)后患者臨床治療中選用跨理論模型干預(yù)方案的效果及價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取86例于2019年2月-2021年2月進入本院接受乳腺癌手術(shù)的患者作為研究對象，所有入選患者均為女性。對照組43例，其中年齡：20-60歲，平均（45.3±2.9）歲；病程：4.7-24.5個月，平均（13.6±1.6）個月；病灶位置：左、右乳腺癌依次有24例、19例；手術(shù)類型：單純?nèi)榉壳谐g(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保乳根治術(shù)依次有15例、13例、15例。觀察組43例，其中年齡：19-58歲，平均（45.4±2.8）歲；病程：4.4-24.8個月，平均（13.2±2.5）個月；病灶位置：左、右乳腺癌依次有23例、20例；手術(shù)類型：單純?nèi)榉壳谐g(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保乳根治術(shù)依次有14例、13例、16例。兩組患者性別、年齡等人口統(tǒng)計學(xué)資料比較，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合《乳腺癌防治指南》中乳腺癌臨床診斷標準[6]；②TNM分期Ⅱ-Ⅲ期[7]；③簽署相關(guān)知情文件；④符合乳腺癌改良根治術(shù)指征。排除標準：①伴有其他惡性腫瘤者；②存在重要臟器（心、腎、肝等）嚴重功能不全者；③手術(shù)耐受性差者；④存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認知障礙、精神性疾病，治療依從性差者；⑤存活期小于6個月者。

1.3 方法 對照組實施常規(guī)乳腺癌術(shù)后健康教育，即給予術(shù)后患者及家屬常規(guī)性的健康宣教，并叮囑患者遵循醫(yī)囑進行術(shù)后功能康復(fù)鍛煉，同時給予其出院后指導(dǎo)，并告知患者其重要意義。

觀察組給予跨理論模型的護理干預(yù)措施?？缋碚撃Ｐ偷淖o理干預(yù)主要是由前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段和維持階段五個階段構(gòu)成。在對患者實施干預(yù)前，護理人員先通過與患者進行溝通交流，以評估并明確患者目前的行為變化階段，并以此為依據(jù)給予其針對性且個性化的護理干預(yù)措施。①前意向階段管理：護理人員先為患者詳細講解乳腺癌的相關(guān)知識、術(shù)后并發(fā)癥以及注意事項；并與患者共同找尋其不進行行為改變的原因，并給予解決措施；鼓勵患者進行不健康行為的轉(zhuǎn)變嘗試，創(chuàng)建與培養(yǎng)健康行為理念，協(xié)助患者重建自信心。②意向階段管理：引導(dǎo)患者及其家屬就患者患病后的感受進行傾訴，讓患者對功能鍛煉、積極應(yīng)對等的益處與代價進行總結(jié)與對比；同時采用正面鼓勵干預(yù)方式意識性地向患者強調(diào)積極應(yīng)對癌癥、術(shù)后功能訓(xùn)練、自我護理管理等的重要性，幫助患者消除顧慮，增強其自我護理管理意識，促使其采用積極的應(yīng)對方式，積極進行術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練；與患者共同探討其不健康行為與顧慮，并給予解決策略，同時邀請行為改變獲得成功的患者現(xiàn)身說法，與患者分享術(shù)后健康行為的積極作用，使患者意識到健康行為的重要作用，以提升其行為轉(zhuǎn)變的信心與動力。③準備階段管理：與患者共同制定個體化的目標和計劃，并對此期間可能發(fā)生的問題進行預(yù)測，并提前制定相應(yīng)的應(yīng)對策略；同時還要求患者簽署改變自身行為習(xí)慣的協(xié)議書，讓患者承諾完成此計劃和目標，提升患者行為改變的意志力與動力；獲取患者家屬的支持，并要求其參與監(jiān)督，以提升患者自信心。④行動階段管理：使患者意識到行為改變需長久堅持才能收到顯著成效，并對患者正確的行為給予肯定與鼓勵；對患者遇到的困難進行科學(xué)指導(dǎo)，盡可能協(xié)助患者使其計劃得以持續(xù)；進一步提升患者持續(xù)行為改變的意識，強化其決心與信心，并督促其家屬落實好提醒與監(jiān)督工作，避免行為改變中斷或返回上一階段。⑤維持階段管理：對患者的健康行為與堅持行為改變給予獎勵，并給予定期訪談、家庭監(jiān)督與支持等強化形式；鼓勵患者積極參與創(chuàng)辦的相關(guān)主題活動，進一步增強其對乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)對方式、術(shù)后的自我照護知識、癌因性疲乏的緩解方式等的掌握；創(chuàng)建微信交流群，將護理新方式進行定期推送；對不依從的患者應(yīng)鼓勵其傾訴原因，并給予替代建議指導(dǎo)；幫助患者制定獎罰計劃，鼓勵其保持維持階段。

1.4 觀察指標 ①患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況評估。使用醫(yī)用專業(yè)量角器測量干預(yù)后兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度、外旋角度以及后伸角度，范圍依次為0°-90°、0°-50°、0°-40°，角度與恢復(fù)情況呈正比例關(guān)系[8]。②自我效能與癌因性疲乏情況評估。自我效能評估標準：采用自我效能感量表（GSES）對患者干預(yù)前后的自我效能感進行評估，該量表內(nèi)容共涉及10個條目，每一條目以4級評分法（1-4分）進行評估，總分10-40分，得分與患者的自我效能感呈正比[9]。癌因性疲乏情況評估標準：采用癌因性疲乏量表（RPFS）對患者干預(yù)前后的癌因性疲乏狀況進行評估，該量表內(nèi)容共涵蓋27項，本次研究從行為（6項）、情感（5項）、感知（5項）及認知（6項）等四個維度進行評估，共22項，使用11級評分法（0-10分）進行評估，分數(shù)越低表明疲乏度越輕[10]。③應(yīng)對方式評估。使用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（MCMQ）評估患者干預(yù)前后的應(yīng)對方式情況，該量表共20個項目，涵蓋屈服（5項）、面對（8項）、回避（7項）等三個維度。每個條目均以Likert 4級評分進行評估，得分越高表示患者越傾向于該種應(yīng)對方式，面對評分越高，回避及屈服評分越低，說明應(yīng)對方式越好[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS22.0軟件完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義以P＜0.05表示。計數(shù)與計量數(shù)據(jù)依次給予百分率、標準差“±s”表示，比較分別行χ2、t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況比較 干預(yù)后，觀察組內(nèi)旋、外旋以及后伸等角度均明顯大于對照組，兩組間相較具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況對比(±s,°)

表1 兩組患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況對比(±s,°)

組別 n 內(nèi)旋角度 外旋角度 后伸角度對照組 43 40.04±1.21 54.11±1.14 30.20±2.35觀察組 43 57.06±1.18 64.10±1.23 45.22±2.30 t-66.035 39.061 29.953 P-0.000 0.000 0.000

2.2 兩組自我效能與癌因性疲乏情況比較 干預(yù)前，兩組GSES評分與RPFS評分相對比均無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組GSES評分與RPFS評分均得到了明顯改善，且觀察組改善效果更優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我效能與癌因性疲乏情況對比(±s,分)

表2 兩組自我效能與癌因性疲乏情況對比(±s,分)

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 n GSES評分 RPFS評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 43 25.52±5.31 28.90±0.10* 110.00±6.42 100.50±0.19*觀察組 43 25.51±5.42 37.51±0.12* 110.02±6.24 75.71±0.17*t-0.008 361.445 0.014 637.608 P-0.993 0.000 0.988 0.000

2.3 兩組應(yīng)對方式情況比較 干預(yù)前，兩組應(yīng)對方式情況相比均無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組屈服、面對及回避等指標分值均有明顯改變，且觀察組的改變效果更優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)對方式情況對比(±s,分)

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 屈服 面對 回避干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 43 8.84±1.25 8.11±1.67* 16.20±2.31 18.01±2.17* 17.40±1.13 15.38±1.34*觀察組 43 8.86±1.26 7.10±1.34* 16.22±2.25 23.02±2.10* 17.38±1.24 12.37±1.30*t-0.073 3.093 0.040 10.879 0.078 10.572 P-0.941 0.002 0.967 0.000 0.937 0.000

3 討論

乳腺癌指乳腺上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)癥狀為乳腺腫塊、疼痛、乳頭溢液等，若患者無法得到及時有效的治療，其癌細胞脫落后會經(jīng)血液蔓延至全身，嚴重威脅患者的生命健康[12]。目前乳腺癌的臨床治療方式主要以化療、手術(shù)治療等為主。對于乳腺癌手術(shù)患者，其術(shù)后患側(cè)肢體常合并有不同程度的功能障礙，進而產(chǎn)生眾多不良情緒，不利于術(shù)后康復(fù)[13]。臨床上常規(guī)護理對其功能康復(fù)訓(xùn)練方面的干預(yù)較為薄弱，加之部分患者因不良情緒的影響，易出現(xiàn)自暴自棄意向，因此護理干預(yù)效果欠佳[14]。

跨理論模型歸屬于心理學(xué)干預(yù)范疇，是一種健康行為轉(zhuǎn)變方式，主張在不同階段給予患者針對性且個體化的干預(yù)措施，從而促使患者發(fā)生一系列連續(xù)漸進性的行為改變，最終使患者的不良行為得到轉(zhuǎn)變并保持此健康行為方式[15]。有研究指出，跨理論模型的功能鍛煉能有效提升患者自我效能與鍛煉能力[16]。還有研究表明，基于跨理論模型的健康教育干預(yù)措施能促使患者養(yǎng)成良好的健康行為[17]。在本研究結(jié)果中，觀察組患者經(jīng)跨理論模型干預(yù)后，其肢體功能恢復(fù)效果與自我效能感均得到了明顯提升，且有助于癌因性疲乏與應(yīng)對方式等情況的改善，說明跨理論模型應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者，可獲得顯著的干預(yù)效果，能有效促進患者康復(fù)，這與上述相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果相近，究其原因可能是：在傳統(tǒng)的護理干預(yù)中，其措施與患者個體需求相互脫節(jié)，且針對性不強，因此干預(yù)效果欠佳?？缋碚撃Ｐ蛯儆趧討B(tài)綜合行為改變理論模型，不同于傳統(tǒng)一次性行為干預(yù)，其將護理過程分成了前意向、意向、準備、行為以及維持等五個階段進行干預(yù)，并于各個不同的階段實施相應(yīng)的干預(yù)策略，使得干預(yù)措施具有針對性、連續(xù)性以及階段性，從而有效幫助患者轉(zhuǎn)變不良行為，養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣[18]?？缋碚撃Ｐ椭?，對患者的行為轉(zhuǎn)變是采用循序漸進的干預(yù)方式，持續(xù)且不間斷地對患者實施健康宣教，并給予其鼓勵、勸導(dǎo)、督促與指導(dǎo)等干預(yù)措施，患者功能訓(xùn)練的積極性得以有效提升，且其維持的時間也相對較長，能有效促進患者功能鍛煉的依從性，從而確保其功能訓(xùn)練質(zhì)量，有助于患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。自我效能指個體對于自身特定領(lǐng)域完成行為目標所需能力的信念或信心，也是對自身能否獲取成功的信念，即“我能行”。基于跨理論模型的干預(yù)方案首先要對患者進行有效的評估，掌握患者所處的行為變化階段，進而為其提供相對應(yīng)且有效的健康教育措施，滿足患者特定時間段與特定階段個性化需求，并加以積極的鼓勵等措施，激發(fā)患者的主觀能動性，提升患者自信心，使其堅信自己能行，同時能有效促進患者行為與認知的動態(tài)改變，使其在面對疾病時能保持客觀且積極的心態(tài)，有助于患者自我效能感的提升，增強患者自我管理意愿，從而改善其應(yīng)對方式。癌因性疲乏屬于持續(xù)性的主觀感受，其重要的影響因素是自我效能感。而隨著護理干預(yù)過程中患者自我效能感的提升，患者恢復(fù)健康的信念得到增強，其心理與生理的應(yīng)激水平隨之下降，進而能有效緩解其癌因性疲乏。

綜上所述，選用跨理論模型對乳腺癌術(shù)后患者進行干預(yù)，可明顯提高患者肢體功能恢復(fù)效果與自我效能感，改善患者應(yīng)對方式，并有效緩解患者癌因性疲乏狀況，從而實現(xiàn)更理想的干預(yù)效果。