李愛君,郭猛,王竹風,母淑娟,常麗瀅（.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū),北京 068;.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 00053）

中藥臨床藥學相關概念的提出和工作開展雖然始于上世紀80年代，但直到2017年全國首批10家中藥臨床藥學基地招生，學科建設才逐步開始發(fā)展。中藥臨床藥學的重要性不言而喻，在新冠肺炎疫情中，中醫(yī)藥發(fā)揮了重要的防治作用，中藥臨床藥學在確保中藥的合理用藥方面同樣發(fā)揮了重要的作用。但目前，在人才培養(yǎng)、政策機制、發(fā)展環(huán)境等方面，中藥臨床藥學依然存在著一系列現(xiàn)實問題[1]，急需在人才、機制、模式上持續(xù)強化工作力度，不斷創(chuàng)新方式方法，走出一條傳統(tǒng)與現(xiàn)代相融合的中藥臨床藥學發(fā)展之路。

1 中藥臨床藥學發(fā)展存在的主要問題

1.1 人才問題

1.1.1 欠缺中國傳統(tǒng)文化知識 中醫(yī)藥學本身就是中國傳統(tǒng)文化的一部分，與中國古代其他文化關系同根同源。大學里學習的中藥學是這樣的，諸如：半夏，天南星科植物半夏的塊莖，辛，溫，有毒，歸脾、胃、肺經，燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結。含揮發(fā)油、氨基酸等化學成分。但是深挖“半夏”，在古時社會生活實踐中，人們發(fā)現(xiàn)它生長的規(guī)律性，每年一到農歷夏季五月“夏至”節(jié)氣，才開始生，然而，“夏至”這個節(jié)氣，從實踐上來說，恰恰為“夏季九十天”時間的一半，故得名“半夏生”，半夏被列入“七十二候”，作為夏季農歷五月“夏至”節(jié)氣三候的“候應”[2]。張錫純善用半夏，認為半夏稟秋金收降之性，所以力能下達，常作為降胃安沖的主藥；半夏生當夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽，和表里，臨床常用其治療不寐病[3]。諸如此類，中國古人以“象思維”方法對中藥功能設想，在實踐中擇真汰偽，接受檢驗，并經過歷史文化的傳承和創(chuàng)新。目前中藥從業(yè)者還很需要精通中國的傳統(tǒng)文化，并汲其精髓，更為客觀地肯定古人，包容其糟粕。

1.1.2 缺乏人才承載的平臺 中藥師發(fā)展通路單一，晉升通道狹窄，有體制原因更有自身原因，中藥師隊伍綜合素質提升相比于醫(yī)院其他學科隊伍發(fā)展落后，甚至很多醫(yī)院中藥服務外包。醫(yī)院中藥師普遍從業(yè)學歷較低也是不爭的事實，人才外流問題也是客觀存在的。很多中醫(yī)院沒有中醫(yī)藥科研的基礎硬件，即使是引進了碩士、博士，又不可人盡其才，在調劑崗數(shù)年的中藥學碩士不在少數(shù)。同樣醫(yī)科大學藥學系畢業(yè)和臨床專業(yè)畢業(yè)的學生同時進入醫(yī)院工作，但十年后二者在工作勝任力、專業(yè)價值體現(xiàn)方面可能會有很大的差距，尤其是在中藥方面。目前多數(shù)中醫(yī)院中藥學各個專業(yè)人才匱乏，團隊單薄，而如果飲片調劑業(yè)務區(qū)域不重組優(yōu)化，以目前的體制，飲片及成藥調劑人員是目前中藥學方面人員結構比例最大的部分，這可能會影響其他中藥專業(yè)人才的引進。

1.2 體制問題

1.2.1 內憂

1.2.1.1 長期“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)院藥學相關發(fā)展停滯不前，尤其是中藥學發(fā)展缺乏內生動力[4]。早在2006年，多部委發(fā)布的《關于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務市場價格秩序的意見》規(guī)定：中藥飲片的加價率控制在25%以內。躺在“轉手利潤”的“安樂窩”中，加上其他原因，導致醫(yī)院缺乏中藥服務的“創(chuàng)新驅動力”。2018年國家醫(yī)保局成立，結束了我國醫(yī)保支付與醫(yī)藥定價的碎片化管理，其成為醫(yī)療服務的主要購買者。醫(yī)保資金是有限的，因此“控費”是醫(yī)保的一項長期任務，從藥品零差價，到4+7集中采購以量換價，再到財務核查等一系列措施，國家通過醫(yī)保杠桿逼藥價下降，進一步實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動，倒逼藥企轉型升級，促進臨床合理用藥，減少國家及患者負擔，因此而節(jié)省的費用空間不可能再被中草藥過度增長的消費所擠占。由于飲片行業(yè)的特殊性，目前尚未有解決質量與價格相關醫(yī)保支出的核心問題。2019年12月16日，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關于印發(fā)＜中共中央國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見>重點任務分工方案的通知》，除了強化中醫(yī)藥在疾病治療中的優(yōu)勢以及中醫(yī)藥在疾病預防中的作用、鼓勵中醫(yī)藥發(fā)展外，還明確要求多部門負責研究取消中藥飲片加成相關工作。國家大力發(fā)展中醫(yī)藥，是要“以技養(yǎng)醫(yī)”，不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

1.2.1.2 長期藥學保障性發(fā)展，在現(xiàn)行醫(yī)院管理模式下，發(fā)展空間受到嚴重制約，自身業(yè)務能力不強，“打鐵沒有自身硬”。醫(yī)院人員、場地有限，調劑服務容量有限，這為互聯(lián)網的技術條件下集約化飲片生產企業(yè)、智慧藥房提供很大的“騰籠”機會，醫(yī)院藥學部門的轉型及管理方式改變迫在眉睫。中藥飲片質量把關不嚴格，中藥質量驗收養(yǎng)護管理不到位也是普遍問題。醫(yī)院草藥、中成藥品種管理粗放，藥事會管理內涵不足，基層醫(yī)院藥房質量管理的內容形式過于簡單，只言片語，每次為應付檢查拼湊記錄。而臨床普遍存在的聲音“現(xiàn)在的中藥質量差”，側面印證了臨床主流對中藥飲片質量問題的憂慮，雖然這種說法有失偏頗。

1.2.2 外患 傳統(tǒng)調劑業(yè)務遭受智能化調劑發(fā)展的沖擊，而信息化技術發(fā)展對處方點評、醫(yī)囑點評、藥品咨詢、藥物不良反應監(jiān)測等工作要求更高[5]?！爸悄芗逯蟆痹谖錆h中醫(yī)藥抗疫中發(fā)揮了巨大的作用。智慧藥房，以“一對多”的城市中心藥房網絡，直擊傳統(tǒng)中藥房的發(fā)展痛點：院內工作空間小、工作強度大、等待時間長、患者體驗差等，智能調劑全程質量與信息的追溯，其優(yōu)點已非傳統(tǒng)調劑可比擬。智能化服務時代背景下，智能化硬件的建立需要很大的投入，非是一般醫(yī)院可以承擔得起，若想解決這個問題，要么合作，要么出讓這部分業(yè)務。而另一方面，就醫(yī)院常規(guī)的藥物不良反應監(jiān)測來說，很多醫(yī)院存在工作形式大于內容問題，很多藥師只是審核報表，在計算機系統(tǒng)申報，“報表監(jiān)測”，這樣工作對臨床藥學工作參考意義不大。

2 中藥臨床藥學的出路芻議

2.1 區(qū)域內調劑資源整合 集中區(qū)域內醫(yī)院現(xiàn)有傳統(tǒng)飲片服務方面積累的經驗和優(yōu)勢，引進智能化調劑煎煮設備，建立區(qū)域飲片調劑與煎煮服務中心，強化“主動服務意識”，創(chuàng)新服務模式，諸如個性化調劑需要，“定制”煎煮服務等。充分發(fā)揮信息網絡優(yōu)勢，利用大數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化服務內容、服務模式、提升服務體驗。嚴格保障“飲片質量”，建立完善的飲片質量保障檢測方法及監(jiān)測流程。推動集中采購全程可溯源的優(yōu)質飲片，以“量”換價，嘗試建立“多級質價”的飲片保障模式。開展藥食保健與健康服務研究，中藥鑒定與質量控制研究，尤其是方藥量效學方面的探索。由于中藥傳承了幾千年，在這個過程中，度量衡屢經變易，后世對經方的劑量折算也眾說紛紜，而“藥味要緊，分量更要緊”正是說明了劑量在方藥臨床應用中的重要地位。遣方組藥，飲片調劑的精準、煎煮時間、煎煮次數(shù)、加水量及煎煮火候適宜、服用方法得當?shù)染绊懼兴帯傲俊奔啊傲康膫鬟f”，關乎中醫(yī)最終的臨床效果，中藥的量關系研究是現(xiàn)代化研究的一項重要任務。

2.2 醫(yī)院中藥制劑的現(xiàn)代化研究[6]院內中藥制劑的推廣和使用在國家對“院內制劑加強管理的法規(guī)”和“大力扶持中醫(yī)藥發(fā)展”的政策夾縫中艱難推進，在國家醫(yī)改控費的背景下，醫(yī)院內中藥制劑的規(guī)模和數(shù)量發(fā)展還會在很長時間內存在瓶頸，“橫向發(fā)展難，只能縱向發(fā)展”。而無論是在區(qū)域化制劑中心還是院內制劑中心，探索醫(yī)院制劑劑型研究和劑型改良，將最終成果引入市場化運作模式，進而獲得推廣使用。這可能是院內中藥制劑長遠發(fā)展的可選之路。

2.3 藥學信息服務研究，藥品評價[7]依靠大數(shù)據(jù)采集分析已成為社會各個領域內獲取工作信息的重要抓手。藥學信息服務同樣可為臨床合理用藥保駕護航。精準的藥品信息分析，可以在DRG付費中發(fā)揮重要的作用。中成藥及中草藥藥物經濟學分析是中醫(yī)院DRG付費考慮的重要問題，也是難點。國家醫(yī)保碼貫標其目的是為醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)測及更深層次的合理用藥監(jiān)控提供基礎，而如果在信息化手段“內標”不能高于“國標”情況下，醫(yī)院內部合理用藥監(jiān)控容易陷入“被動”。中藥臨床藥學在中藥合理化使用方面提供臨床數(shù)據(jù)評價支持，以期為中藥投入的費用“用到實處”，促進行業(yè)的良性發(fā)展[8-10]。

社會在發(fā)展，中藥學專業(yè)在醫(yī)院內的發(fā)展由于時代不同，應賦予它不同的內容和目標，無論是中藥臨床藥學或是其他“名稱”，均應該以“臨床”為核心，以患者最大的治療獲益為目標！中藥臨床藥學的發(fā)展絕不能照搬西藥臨床藥學發(fā)展的路徑和模式，唯有“以人為本，剛健有為”才可以長久！