彭全友（湖南省郴州市第三人民醫(yī)院,湖南 郴州 423000）

機(jī)械通氣是現(xiàn)階段治療重癥肺炎和搶救呼吸衰竭患兒的重要方式，能夠有效糾正低氧血癥，提高氧輸送能力，維持組織灌注[1]。而在小兒機(jī)械通氣過程中，由于患兒會因?yàn)槭艿阶陨砑膊∨c有創(chuàng)操作等多種因素影響出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。例如疼痛、煩躁、焦慮等，從而引起呼吸、循環(huán)及免疫等多功能障礙，不僅會導(dǎo)致通氣時間延長，還會導(dǎo)致撤機(jī)失敗，降低預(yù)后。因此需要給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，以減輕由于應(yīng)激反應(yīng)所帶來的生理或病理反應(yīng)，同時最大程度降低患兒痛苦，減少氧耗，保護(hù)患兒臟器功能，避免意外脫管。咪達(dá)唑侖、右美托咪定均是目前臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物，前者屬于第二代苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，起效快且作用時間短，鎮(zhèn)靜效果顯著；后者是一種α2腎上腺素受體激動劑，能夠在發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜作用的同時起到抗炎和改善機(jī)體微循環(huán)的作用。但也有研究表示，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物均會影響機(jī)體呼吸循環(huán)功能[2]，長期使用的安全性還有待進(jìn)一步研究與實(shí)踐。因此，本院選取兒科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的重癥肺炎患兒為研究對象，探究右美托咪定與咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果以及對患兒炎癥因子和腸屏障功能的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年1月-2021年3月我院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的重癥肺炎患兒作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合小兒重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過相關(guān)檢查進(jìn)一步確診；②均接受機(jī)械通氣治療且治療時間超過48小時；③入院前沒有長時間接受糖皮質(zhì)激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病或呼吸系統(tǒng)衰竭；②合并嚴(yán)重竇性心動過緩、病竇綜合征及傳導(dǎo)阻滯；③合并嚴(yán)重腦部疾病或神經(jīng)-肌肉性病變；④對本次研究使用藥物過敏。共納入患兒86例，按照治療方式不同分為兩組，將給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的43例患兒納入對照組，其中男性患兒占比62.79%（27/43），年齡1-6歲，平均年齡（2.82±1.05）歲，平均身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（19.23±2.25）kg/m2；將給予右美托咪定鎮(zhèn)靜的43例患兒納入觀察組，其中男性患兒占比58.14%（25/43），年齡1-2歲，平均年齡（2.45±0.97）歲，平均BMI指數(shù)為（19.82±2.69）kg/m2；兩組患兒基線資料比較，差異不顯著（P＞0.05），可開展對比研究。

本次研究已經(jīng)得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的認(rèn)可與支持，并在患兒家屬的知情下開展。

1.2 方法 所有患兒均在入院后接受常規(guī)營養(yǎng)支持、調(diào)整水電解質(zhì)、抗感染與機(jī)械通氣等對癥治療，機(jī)械通氣采用德國DragerEvita4呼吸機(jī)，兩組在參數(shù)設(shè)置上相同。對照組給予咪達(dá)唑侖（1ml∶5mg）治療，根據(jù)患兒體質(zhì)量選擇藥物劑量，每千克0.05mg，先靜脈泵入10分鐘，然后以每小時每千克0.05-0.2mg持續(xù)泵入。觀察組給予右美托咪定（2ml∶0.2mg）治療，同樣根據(jù)患兒體質(zhì)量選擇藥物劑量，每千克0.5μg，先靜脈泵入10分鐘，然后以每小時每千克0.2-0.8μg持續(xù)泵入。兩組患兒均根據(jù)Ramsay評分調(diào)整泵入速度，維持評分在3-4分為最佳。

1.3 觀察指標(biāo) ①炎癥因子：包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用酶聯(lián)免疫檢測法進(jìn)行檢測，對比兩組T0、T3水平。②腸屏障功能：包括血清二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸（D-LAC）、尿乳果糖/甘露醇（L/M），其中DAO、D-LAC采用酶聯(lián)免疫檢測法進(jìn)行檢測，L/M收集服用5g乳果糖與1g甘露醇的100ml混合液六小時后的尿液總量，采用電化學(xué)高效液相色譜法檢測兩者排出量并計(jì)算L/M，對比兩組T0、T3水平。③不良反應(yīng)：觀察兩組患兒出現(xiàn)心動過緩、低血壓、惡心嘔吐、譫妄的例數(shù)，對比總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將收集到的數(shù)據(jù)通過SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中鎮(zhèn)靜效果評分、炎癥因子水平及腸屏障功能指標(biāo)為計(jì)量資料，用（±s）表示并用t檢驗(yàn)，不良反應(yīng)發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，用[n(%)]表示并以χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥因子水平對比 用藥前兩組炎癥因子水平對比無顯著差異（P＞0.05），用藥24小時后，IL-6、IL-10、THF-α水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組炎癥因子水平對比(±s,pg/L)

表1 兩組炎癥因子水平對比(±s,pg/L)

注：*表示與同組T0相比，P＜0.05。

組別 n IL-6 IL-10 THF-α T0 T3 T0 T3 T0 T3對照組 43 24.12±3.58 19.84±2.79* 55.79±8.37 45.74±5.46* 35.42±5.33 30.27±4.85*觀察組 43 23.87±3.25 17.85±2.36* 56.24±7.81 42.51±4.28* 35.59±4.64 26.99±3.46*t-0.339 3.571 0.258 3.053 0.158 3.610 P-0.735 0.001 0.797 0.003 0.875 0.001

2.2 兩組腸屏障功能對比 用藥前兩組腸屏障功能對比無顯著差異（P＞0.05），用藥24小時后DAO、D-LAC、L/M水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腸屏障功能對比(±s)

表2 兩組腸屏障功能對比(±s)

注：*表示與同組T0相比，P＜0.05。

組別 n DAO（ng/L） D-LAC（μmol/mL） L/M T0 T3 T0 T3 T0 T3對照組 43 73.41±8.59 67.39±6.76* 41.75±5.12 37.77±6.28* 1.71±0.42 1.26±0.39*觀察組 43 73.25±7.37 63.62±5.88* 42.17±5.73 34.19±4.53* 1.74±0.35 1.02±0.28*t-0.093 2.759 0.358 3.032 0.360 3.278 P-0.926 0.007 0.721 0.003 0.720 0.002

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

咪達(dá)唑侖和右美托咪定是重癥監(jiān)護(hù)病房常用的鎮(zhèn)靜藥物，其中咪達(dá)唑侖是第二代苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，經(jīng)過大量臨床實(shí)踐證明，其鎮(zhèn)靜效果良好，但也有學(xué)者認(rèn)為，該藥物有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，停藥后需要較長時間來喚醒[3]。α2受體激動劑是目前唯一具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重作用的藥物，而右美托咪定作為代表，具有高選擇性，能夠通過藍(lán)斑核與脊髓的α2腎上腺素發(fā)揮出鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，且該藥物具有中樞性抗交感作用，其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜狀態(tài)與人體自然生理睡眠狀態(tài)具有高度類似性，能夠使患者產(chǎn)生自然非動眼睡眠，同時不會對呼吸造成顯著抑制。相關(guān)研究表明，右美托咪定以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)，著重強(qiáng)調(diào)以患者為中心，兼顧患者舒適度[4]。

對于重癥肺炎機(jī)械通氣患兒，炎性因子大量分泌是影響預(yù)后效果的關(guān)鍵，本次研究結(jié)果顯示，觀察組用藥24小時后IL-6、IL-10、THF-α水平顯著低于治療前，且顯著低于對照組。這可能是因?yàn)橛颐劳羞涠軌蛲ㄟ^激動中樞性α2受體及迷走神經(jīng)發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)的作用，促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬并同時實(shí)現(xiàn)黏膜免疫和細(xì)菌清除能力增強(qiáng)[5-7]。

腸道黏膜屏障是抵抗細(xì)菌移位的天然防線，重癥肺炎機(jī)械通氣患兒常常因?yàn)榈脱跹Y、組織灌注不足而出現(xiàn)細(xì)胞代謝功能障礙、腸黏膜缺氧及缺血等問題，從而加重全身炎癥反應(yīng)。本次研究選取DAO、D-LAC、L/M水平三項(xiàng)指標(biāo)評估患兒用藥后的腸屏障功能，其中DAO是活性較高的細(xì)胞內(nèi)酶，能夠反映腸道的機(jī)械屏障受損程度；D-LAC是腸道細(xì)菌的發(fā)酵代謝產(chǎn)物，當(dāng)腸黏膜受損時濃度會明顯升高；尿L/M水平則是經(jīng)典腸道通透性檢測方式，而通透性越高，患兒腸屏障功能受損越嚴(yán)重。本次研究結(jié)果顯示，觀察組用藥24小時后DAO、D-LAC、L/M水平顯著低于治療前，且顯著低于對照組，表明與咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定對腸屏障功能的保護(hù)效果更佳，能夠有效減少再灌注后產(chǎn)生炎性因子，促進(jìn)血漿中腸型脂肪酸與蛋白結(jié)合濃度降低，從而實(shí)現(xiàn)保護(hù)腸道的作用[8]。

綜上所述，相比于咪達(dá)唑侖，右美托咪定對于接受機(jī)械通氣治療的重癥肺炎患兒鎮(zhèn)靜效果更佳，能夠顯著降低炎癥反應(yīng)與腸道黏膜通透性，更好地保護(hù)腸道功能，同時安全性及預(yù)后效果良好，具有顯著的應(yīng)用與推廣價值。