黃文瑩，馮 斌，鄭 娟，張曉霞

（福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

有數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率已位居全球惡性腫瘤發(fā)病率第四[1]。而在我國(guó)東部地區(qū)，結(jié)直腸癌發(fā)病率則位居惡性腫瘤發(fā)病率第二[2]。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)自1991年發(fā)展至今，其安全性及治療效果已被廣泛認(rèn)可[3-4]。但無(wú)論傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，都會(huì)在一定程度上存在腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。而只有醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵循腫瘤隔離技術(shù)原則且具備較強(qiáng)的防范意識(shí)，才能最大限度降低腫瘤細(xì)胞手術(shù)種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。胃腸道均為空腔臟器，若未能?chē)?yán)格遵守“無(wú)菌、無(wú)瘤”原則，空腔內(nèi)部物質(zhì)極易成為手術(shù)污染的來(lái)源。2016年中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專(zhuān)業(yè)委員會(huì)首次將“腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)”編入《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[8]（以下稱為“指南”），中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)等專(zhuān)家在《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南（2018版）》[9]中也將“無(wú)瘤技術(shù)原則”作為一項(xiàng)基本手術(shù)原則。而相關(guān)研究顯示，國(guó)內(nèi)手術(shù)室護(hù)士對(duì)隔離技術(shù)的認(rèn)知及執(zhí)行情況仍處于較低水平，且我國(guó)目前對(duì)腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)操作流程[10-13]。本研究旨在通過(guò)調(diào)查了解手術(shù)室護(hù)士在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)隔離技術(shù)的執(zhí)行情況及薄弱環(huán)節(jié)，為制訂惡性腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2020年7—9月，選取福州市4所省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院（包括1所腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院和3所綜合醫(yī)院）的手術(shù)室護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖率中g(shù)室護(hù)理工作1年以上；②過(guò)去1年內(nèi)參與配合腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的器械護(hù)士；③自愿參加本研究，且對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除長(zhǎng)期不參與手術(shù)配合的護(hù)士以及進(jìn)修或?qū)嵙?xí)護(hù)士等。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具在深入研究文獻(xiàn)及《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，并經(jīng)相關(guān)專(zhuān)家審核修改。最終問(wèn)卷包括一般資料及術(shù)中隔離執(zhí)行情況兩部分，共27個(gè)條目。①一般資料：共10個(gè)條目，包括性別、學(xué)歷等基本資料及科室是否有腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)與培訓(xùn)、是否重視腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)等。②術(shù)中隔離執(zhí)行情況：針對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的操作步驟進(jìn)行細(xì)化調(diào)查，涉及消毒及鋪巾時(shí)、建立氣腹及操作孔、腔鏡下探查腹腔及游離組織、擴(kuò)大腹壁切口、切除腫瘤及重建消化道、沖洗腹腔及切口縫合等7個(gè)步驟，共17個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，“從未、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是”分別計(jì)0～4分，個(gè)人總分為各條目累加得分，最高分為68分，分?jǐn)?shù)越高表示術(shù)中隔離執(zhí)行情況越好?？傮w得分率為平均得分與最高分（68分）的比值。問(wèn)卷的內(nèi)容效度為0.850，對(duì)20名手術(shù)室護(hù)士的預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，Cronbach’sα系數(shù)為0.814。

1.2.2 問(wèn)卷發(fā)放與收集在與4所醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)溝通的基礎(chǔ)上取得其同意和配合。由護(hù)士長(zhǎng)向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士推送問(wèn)卷星調(diào)查問(wèn)卷二維碼。對(duì)收回的問(wèn)卷逐一篩查，剔除無(wú)效問(wèn)卷。共回收問(wèn)卷97份，有效問(wèn)卷90份，有效回收率92.78%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述。符合正態(tài)分布且滿足方差齊性的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用U檢驗(yàn)；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)室護(hù)士腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)隔離技術(shù)執(zhí)行情況本次調(diào)查的90名手術(shù)室護(hù)士腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)執(zhí)行平均得分（53.56±6.07）分，得分率為78.76%。按照17項(xiàng)腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)操作得分高低排序可見(jiàn)，護(hù)士對(duì)于“隔離區(qū)”與“非隔離區(qū)”的區(qū)分、切除腫瘤時(shí)用濕紗布包裹腫瘤、接觸過(guò)腫瘤的器械不再用于正常組織、腹腔及切口的沖洗等項(xiàng)目得分較高。得分較低的8個(gè)項(xiàng)目見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)隔離技術(shù)操作得分較低的8項(xiàng)條目（分，±s）

表1 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)隔離技術(shù)操作得分較低的8項(xiàng)條目（分，±s）

注：①1 mmHg=0.133 kPa

排序1 2 3 4 5 6 7 8條目使用有氣體加溫功能的氣腹機(jī)協(xié)助醫(yī)師平整粘貼無(wú)菌手術(shù)薄膜調(diào)節(jié)氣腹壓≤14 mmHg①，流量＜5 L/min切除腫瘤后，在切口周?chē)由w無(wú)菌單切除腫瘤后，督促手術(shù)人員更換手套關(guān)閉氣腹機(jī)時(shí)，提醒醫(yī)師排凈CO2后再拔穿刺器固定穿刺器或使用防滑脫的螺紋穿刺器提醒醫(yī)師使用取瘤袋等隔離措施從穿刺孔取出淋巴結(jié)平均得分0.41±0.43 2.28±0.84 2.36±1.21 2.47±1.09 2.80±0.93 2.93±0.75 3.01±0.85 3.03±0.86

2.2 被調(diào)查護(hù)士一般資料及執(zhí)行腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)的影響因素此次調(diào)查的90名手術(shù)室護(hù)士中包括24名腫瘤醫(yī)院護(hù)士及66名綜合醫(yī)院護(hù)士。不同醫(yī)院性質(zhì)、性別、對(duì)腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)的重視程度及參加相關(guān)培訓(xùn)頻率對(duì)護(hù)士的腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)執(zhí)行情況存在一定影響（P＜0.05）。而不同學(xué)歷、職稱、手術(shù)室工作年限護(hù)士的腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 護(hù)士一般資料及術(shù)中隔離執(zhí)行得分的單因素分析（N=90）

2.3 手術(shù)室護(hù)士腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)培訓(xùn)情況及未規(guī)范執(zhí)行的原因手術(shù)室護(hù)士接受腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)的方式主要為“帶教經(jīng)驗(yàn)的傳授”（92.2%）、“自行解讀《指南》并積累經(jīng)驗(yàn)”（87.8%）和“參加科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)”（80.0%），僅有38名（43.3%）護(hù)士表示參加過(guò)相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。對(duì)于隔離技術(shù)操作不規(guī)范的原因，62名（68.89%）護(hù)士認(rèn)為“醫(yī)護(hù)未能達(dá)成一致共識(shí)”，43名（47.8%）護(hù)士認(rèn)為“手術(shù)器械或其他設(shè)備不足”，分別有33名（36.7%）護(hù)士認(rèn)為是由于“護(hù)士未能完全掌握操作流程”或“科室缺乏規(guī)范流程”，18名（20.0%）護(hù)士認(rèn)為“科室培訓(xùn)不到位”，8名（8.9%）護(hù)士認(rèn)為工作中不存在不規(guī)范操作。

3 討論

3.1 手術(shù)室護(hù)士腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)執(zhí)行情況有待改善結(jié)果顯示，90名被調(diào)查手術(shù)室護(hù)士的腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)總得分率為78.76%，且腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士的腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)執(zhí)行情況得分優(yōu)于綜合醫(yī)院（P＜0.05）。這可能與被調(diào)查的腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院制訂有針對(duì)惡性腫瘤手術(shù)的隔離技術(shù)的考核標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。但相關(guān)操作及考核標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)所有惡性腫瘤手術(shù)，專(zhuān)科適用性及特殊性未能很好體現(xiàn)。此外，調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查護(hù)士對(duì)于隔離區(qū)域的劃分、腫瘤及相關(guān)器械的隔離、腹腔及切口的沖洗等操作的得分較高。表明多數(shù)護(hù)士對(duì)于腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)的理解往往局限于對(duì)腫瘤及接觸過(guò)腫瘤器械的隔離，而忽視了可能間接引起腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素（如穿刺器、CO2氣腹的使用等）。

3.2 對(duì)腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)的培訓(xùn)及重視程度有待加強(qiáng)結(jié)果顯示，僅有8名（8.9%）護(hù)士認(rèn)為自己在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中不存在不規(guī)范的作。表2顯示，40.0%的護(hù)士表示自己接受相關(guān)培訓(xùn)的頻率較少，另有35.6%的護(hù)士認(rèn)為自己在工作中并未非常重視腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)操作，35.6%的護(hù)士認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)不夠重視腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)培訓(xùn)。手術(shù)室護(hù)士對(duì)腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)配合要點(diǎn)的掌握主要依靠高年資帶教護(hù)士的口頭傳授（92.2%）、自行學(xué)習(xí)指南或經(jīng)驗(yàn)積累（87.8%）。但由于個(gè)人學(xué)習(xí)能力不同，且尚無(wú)規(guī)范的相應(yīng)操作標(biāo)準(zhǔn)或教材供參考，一般難以達(dá)到很好的學(xué)習(xí)效果。有36.7%的護(hù)士自認(rèn)為未完全掌握隔離技術(shù)且缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)、自查自糾的過(guò)程。與肖慧蓮、魏永婷等[10，13]的研究結(jié)果不同，本研究認(rèn)為醫(yī)院性質(zhì)，護(hù)士性別、對(duì)隔離技術(shù)重視程度及培訓(xùn)頻率對(duì)護(hù)士的腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)執(zhí)行情況存在一定影響，而學(xué)歷、職稱、手術(shù)室工作年限等變量無(wú)顯著影響。這可能是由于樣本量差異引起的結(jié)果偏差，有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡手術(shù)產(chǎn)品及器械不但推陳出新，術(shù)中腫瘤隔離技術(shù)也在不斷完善。相關(guān)部門(mén)管理者應(yīng)重視手術(shù)室護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握不全面、不深入的現(xiàn)狀，通過(guò)定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)等措施促進(jìn)手術(shù)室護(hù)士的知識(shí)更新、改善具體執(zhí)行情況。

3.3 腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)執(zhí)行的薄弱環(huán)節(jié)分析針對(duì)腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)的具體實(shí)施，較多研究?jī)H總結(jié)了護(hù)理配合的注意事項(xiàng)，而尚缺乏系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化流程[10-13]。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)操作不規(guī)范的主要原因包括：醫(yī)護(hù)人員未能達(dá)成一致共識(shí)（68.89%）、手術(shù)器械或其他設(shè)備不足（47.8%）、科室缺乏惡性腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)的規(guī)范流程（36.7%）等。且表1顯示，被調(diào)查護(hù)士對(duì)于切口及穿刺口的保護(hù)、氣腹的使用、腫瘤切除后重置無(wú)菌區(qū)等操作成為腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)執(zhí)行的薄弱環(huán)節(jié)。

3.3.1 切口及穿刺口的保護(hù)腹腔鏡術(shù)后腹部穿刺口腫瘤種植或轉(zhuǎn)移的情況時(shí)有報(bào)道[14-17]。若切口保護(hù)不佳，可能導(dǎo)致穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移（port site metastases,PSM）的發(fā)生[18]。而在手術(shù)切口周?chē)迟N無(wú)菌手術(shù)薄膜，并確保平整無(wú)氣泡，可避免切口周?chē)l(fā)、毛囊分泌物等污染物的脫落、種植和播散。手術(shù)開(kāi)始時(shí)，器械護(hù)士往往忙于清點(diǎn)器械而忽略了協(xié)助醫(yī)師粘貼手術(shù)薄膜。當(dāng)器械反復(fù)進(jìn)出切口，或不使用隔離措施直接取出標(biāo)本時(shí)，腫瘤細(xì)胞可能經(jīng)由穿刺器移至穿刺口。而手術(shù)醫(yī)生的觀念及手術(shù)習(xí)慣、醫(yī)護(hù)人員因未達(dá)成一致共識(shí)而忽視了切口保護(hù)細(xì)節(jié)等因素均可能影響腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)的實(shí)施。

3.3.2 CO2氣腹的使用鑒于加溫后的CO2對(duì)抑制腫瘤細(xì)胞增殖等有一定作用，相關(guān)指南已明確建議術(shù)中采用具有氣體加溫功能的氣腹機(jī)。但由于醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)知識(shí)更新及時(shí)，或設(shè)備缺乏及更新成本高等因素，導(dǎo)致相關(guān)氣腹機(jī)的臨床使用率仍較低。另外，手術(shù)中，一般會(huì)綜合外科醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣及患者腹腔暴露情況等，對(duì)氣腹壓力及流量大小進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)，而具體設(shè)定值有時(shí)則會(huì)超過(guò)指南推薦的范圍（如指南推薦氣腹壓上限14 mmHg，流量上限5 L/min，而實(shí)際操作中，流量＜5 L/min時(shí)往往無(wú)法充分暴露腹腔術(shù)野）。且多數(shù)醫(yī)師在拔出穿刺套管時(shí)并無(wú)足夠的耐心，往往在CO2尚未排凈時(shí)就匆忙拔除，而器械護(hù)士也未能很好地監(jiān)督、提醒。

3.3.3 腫瘤切除后重置無(wú)菌區(qū)腫瘤切除后，手術(shù)醫(yī)師隨即進(jìn)行氣腹重建。此時(shí)，器械護(hù)士需完成安置腫瘤、回收器械、整理操作臺(tái)、配合氣腹重建等一系列操作，手術(shù)配合節(jié)奏快、時(shí)間匆忙，往往容易忽視重置切口周?chē)臒o(wú)菌區(qū)并提醒手術(shù)人員更換手套。

3.4 強(qiáng)化腫瘤手術(shù)隔離操作技術(shù)落實(shí)的對(duì)策①制訂切實(shí)可行的操作標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)制訂可指導(dǎo)實(shí)踐的隔離技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，不僅可指導(dǎo)常規(guī)腹腔鏡腫瘤手術(shù)隔離的配合，對(duì)規(guī)范術(shù)中腫瘤切除及消化道重建涉及的無(wú)菌及無(wú)瘤操作也有積極促進(jìn)作用。同時(shí)，操作標(biāo)準(zhǔn)的制訂應(yīng)在參照《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》隔離原則的基礎(chǔ)上，立足解決實(shí)際問(wèn)題。如針對(duì)如何利用有限的操作空間對(duì)隔離區(qū)域與非隔離區(qū)域進(jìn)行有效劃分、如何設(shè)置CO2氣腹壓力值及流量值、切除腫瘤后如何重置無(wú)菌手術(shù)臺(tái)、腫瘤切除后再度使用腔鏡器械時(shí)應(yīng)如何處理等問(wèn)題，提出靈活有效的針對(duì)性改善措施。②重視護(hù)士腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)的知識(shí)更新。由于腹腔鏡手術(shù)的不斷改進(jìn)及產(chǎn)品的推陳出新，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)隔離技術(shù)新知識(shí)的學(xué)習(xí)，隔離技術(shù)配合操作標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)及時(shí)更新、不斷完善。只有手術(shù)室護(hù)士對(duì)隔離技術(shù)的重視程度和知識(shí)水平提高了，才能推進(jìn)隔離技術(shù)的有效執(zhí)行。

4 小結(jié)

通過(guò)優(yōu)質(zhì)的手術(shù)配合降低術(shù)中腫瘤細(xì)胞的種植移植一直以來(lái)都是手術(shù)室護(hù)理所追求的。惡性腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)在預(yù)防腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性播散方面起著重要作用。而手術(shù)室護(hù)士對(duì)隔離技術(shù)的掌握情況和重視程度對(duì)具體執(zhí)行有著直接影響。科室管理者應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士對(duì)腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)的理論學(xué)習(xí)和操作培訓(xùn)，并通過(guò)制訂相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作流程、更新觀念等，進(jìn)一步提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。