劉小龍 李銘 楊婕 趙鐸 羅藝徽 岳桂華

在國家大力推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行質(zhì)量管理小組活動成為必然趨勢。我院召集醫(yī)護人員、結(jié)算中心、信息中心、科技部等部門組成質(zhì)量管理小組，又稱為品管圈(quality control circle, QCC)、QC小組，是由相同、相近或互補工作性質(zhì)的工作人員組成，通過團隊協(xié)作，制定一定的工作計劃及活動規(guī)則，并應(yīng)用科學統(tǒng)計工具及質(zhì)量管理方法來解決各類工作管理的相關(guān)問題。品管圈多用于護理管理，近年來也應(yīng)用到醫(yī)療服務(wù)的管理中。針對我院患者出院結(jié)算時間長、結(jié)算中心工作人員溝通環(huán)節(jié)多及二次結(jié)算排隊概率高的問題，本研究采用質(zhì)量管理小組+“戴明環(huán)”的模式探討影響結(jié)算時長的因素并進一步優(yōu)化出院結(jié)算流程。所應(yīng)用的PDCA質(zhì)量管理方式包括計劃(plan)、實施 (do)、檢查 (check)、處置 (action)，該模式是管理學中一種重要的管理模式，通過不斷發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，使質(zhì)量和質(zhì)量管理水平不斷呈階梯狀上升，最終實現(xiàn)預(yù)定目標，最后結(jié)合統(tǒng)計學方法驗證實施效果，以期為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供借鑒。

1 計劃階段

1.1 確定目標

經(jīng)過走訪發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院住院結(jié)算中心存在結(jié)算耗時長的問題，尤其通過醫(yī)保結(jié)算的患者反映，出院結(jié)算時所需材料多、手續(xù)復(fù)雜，導(dǎo)致患者來回奔波和重復(fù)排隊。結(jié)算中心工作人員反映在結(jié)算過程中需多次與醫(yī)保辦公室工作人員、科室醫(yī)護人員溝通，導(dǎo)致效率低、耗時長。在結(jié)算過程中多次等待、重復(fù)核對及頻繁溝通都增加了醫(yī)護、相關(guān)工作人員及患者的負擔，造成人力和時間的浪費。因此，選定縮短患者出院結(jié)算時間為質(zhì)量管理小組的工作目標。

1.2 影響因素

經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查走訪及結(jié)算中心工作人員記錄，統(tǒng)計各類影響因素的發(fā)生頻率，其中病案首頁未提交、費用清單信息不一致、患者自身原因為3個主要影響因素。結(jié)算中心反映在辦理出院結(jié)算過程中，因病案首頁未提交，結(jié)算中心工作人員需打電話催促醫(yī)生提交病案首頁及出院醫(yī)囑，如遇上醫(yī)生交班、查房、手術(shù)等情況時，患者需耗費時間等待醫(yī)生提交病案首頁及出院醫(yī)囑之后，才可結(jié)算付款，因此，出院結(jié)算耗時較長。其次，費用清單信息不一致問題也是發(fā)生頻率較高的影響因素之一。由于住院部護士打印費用清單操作不規(guī)范，誤入其他清單途徑，導(dǎo)致所提供的費用清單往往存在醫(yī)保類型及科室等信息不全，且存在金額與出院結(jié)算費用清單金額誤差的問題，導(dǎo)致結(jié)算中心需重新打印費用清單，再次與患者復(fù)核結(jié)算金額，耗時較長。此外，患者自身原因?qū)е鲁鲈航Y(jié)算時間長的情況也經(jīng)常發(fā)生?；颊咦陨碓虬ㄎ⑿佩X包余額不足、微信閃退、多次輸錯付款密碼等，患者經(jīng)常因以上原因?qū)е鲁鲈航Y(jié)算耗時過長。最后，利用5P即人員、材料、設(shè)備、方法、環(huán)境的原則繪制魚骨圖，通過魚骨圖對影響患者出院結(jié)算時間長的各方面原因進行分析，見圖1。

圖1 出院結(jié)算時間影響因素分析

1.3 制定計劃

QC小組進行出院結(jié)算全流程觀察，繪制患者出院結(jié)算流程圖。針對各類影響因素，QC小組成員及相關(guān)科室人員應(yīng)用頭腦風暴法，根據(jù)存在原因，制定患者出院結(jié)算流程改善實施方案，制作《對策實施與檢討表》和《對策執(zhí)行效果確認表》，并通知相關(guān)科室依照實施方案予以執(zhí)行、改善和反饋，并由QC小組成員對患者出院結(jié)算流程各環(huán)節(jié)改進措施的執(zhí)行情況進行效果評估及持續(xù)改進。

2 實施階段

2.1 實施方案

結(jié)合出院結(jié)算時間影響因素，對幾類發(fā)生頻率較高的問題逐一提出解決方案，并由不同責任主體落實對應(yīng)改進措施。首先，針對病案首頁未提交問題，由信息中心工程師進行系統(tǒng)功能升級改造，在醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS)病案首頁界面，增設(shè)內(nèi)容暫存機制，醫(yī)生需填寫出院結(jié)算必填選項，并通過系統(tǒng)后臺邏輯判斷，強制性要求醫(yī)生在給患者辦理出院時提交。同時，醫(yī)務(wù)部和護理部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于對醫(yī)囑開具與執(zhí)行補充規(guī)定的通知》，將“當日出院的患者，應(yīng)于出院前一天18點之前完成出院醫(yī)囑”寫入通知要求，進一步規(guī)范計劃性出院醫(yī)囑的開具及執(zhí)行。其次，針對費用清單信息不一致問題，信息中心工程師優(yōu)化HIS系統(tǒng)內(nèi)費用清單設(shè)置，簡化及突出出院結(jié)算費用清單的選取路徑，統(tǒng)一費用清單提取操作規(guī)則。同時，我院開展護理單元系統(tǒng)培訓(xùn)，規(guī)范出院業(yè)務(wù)辦理流程及打印費用清單操作流程。此外，針對患者自身原因，醫(yī)院對住院部醫(yī)護人員提出具體要求，使其加強對患者的管理及宣教，將出院結(jié)算材料初核前置，由護士指導(dǎo)患者或其家屬提前備齊出院結(jié)算所需材料，做好醫(yī)保登記備案，填寫意外就醫(yī)申請表，在病區(qū)核對費用清單等。醫(yī)院還通過系統(tǒng)升級，增加支付方式，完善無卡結(jié)算的設(shè)備及系統(tǒng)，優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)信號，提高結(jié)算支付的效率；安排志愿者維護結(jié)算排隊秩序、指導(dǎo)結(jié)算排隊取號；及時升級醫(yī)保系統(tǒng)，加快醫(yī)保信息上傳速率；增加宣傳材料數(shù)量，豐富宣教形式，如擺放宣傳冊、張貼宣傳海報、新增指引牌等，加大對出院結(jié)算流程及手續(xù)、電子發(fā)票、醫(yī)保政策等相關(guān)事宜的正面宣教力度。改進后的出院結(jié)算流程見圖2。

圖2 患者出院結(jié)算流程

2.2 監(jiān)督執(zhí)行

監(jiān)督執(zhí)行是項目中最重要的一步，為確保制定的改進措施得到落實，我們按項分配監(jiān)督任務(wù)并將責任落實至QC小組成員個人，同時做好實施期限的規(guī)劃并記錄實際完成日期。在監(jiān)督過程中，真實記錄日期及完成度，及時反饋所發(fā)現(xiàn)的問題，并調(diào)整措施后再進行實施，見圖3。

圖3 項目執(zhí)行日程

3 檢查階段

3.1 一般結(jié)果

為了確認實際效果是否達到預(yù)期目標，并確認每項措施實施的有效性，采用統(tǒng)計學分析及現(xiàn)場調(diào)查的方法，將患者自取號排隊至結(jié)算離柜，包括二次排隊結(jié)算的時間作為出院結(jié)算時間，數(shù)據(jù)收集后經(jīng)過統(tǒng)計學軟件SPSS 26.0統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)自2020年9月改進措施實施后，相比改進前，改進后患者的結(jié)算時間分布更多集中于10分鐘內(nèi)，出院結(jié)算時間由流程改進前的(21.48±17.74)分鐘降至改進后的(14.36±12.11)分鐘，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，提高了出院結(jié)算效率。

3.2 明確效果

出院結(jié)算時間顯著縮短后，患者避免了二次排隊，減少了往返次數(shù)，也縮短了出院結(jié)算排隊時間。住院部醫(yī)生和護士需協(xié)助患者二次辦理出院結(jié)算的次數(shù)減少，在工作量、工作時間、人員精力上有明顯改善。結(jié)算中心工作人員不需要與各個科室頻繁溝通，工作量減少的同時也提高了出院結(jié)算辦理效率，由1天最多結(jié)算101例次提高至150例次。

4 處置階段

4.1 總結(jié)經(jīng)驗

質(zhì)量管理小組在解決問題的過程中發(fā)現(xiàn)問題并進行分析，及時反饋問題和組織學習討論，提出改進方法。在討論會上，針對出院結(jié)算普遍存在的問題進行分析討論并作為PDCA質(zhì)量管理的目標，同時把有效的解決方案納入醫(yī)院出院結(jié)算流程中。通過不斷地學習和人員培訓(xùn)的方式來鞏固成效，并開展不定期抽查活動，確保措施實施到位，及時發(fā)現(xiàn)問題后不斷改進，以此完善出院結(jié)算流程，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進問題解決的良性循環(huán)。出院結(jié)算時間顯著縮短的成效表明，質(zhì)量小組方法及PDCA質(zhì)量管理方法是一種高效的管理方法，可以改善醫(yī)院出院結(jié)算服務(wù)，對推動醫(yī)院管理現(xiàn)代化、科學化及標準化具有重大意義。

4.2 制定制度

質(zhì)量管理小組對項目實施過程中的部分有效做法進行總結(jié)，進一步規(guī)范全院醫(yī)護人員計劃性出院醫(yī)囑開具及執(zhí)行，規(guī)范醫(yī)護人員出院業(yè)務(wù)辦理的流程及操作；完善HIS系統(tǒng)中病案首頁提交、費用清單、意外就醫(yī)等設(shè)置；優(yōu)化出院結(jié)算流程，并將定期組織質(zhì)量管理小組進行總結(jié)匯報作為醫(yī)院管理制度推行的方法。

5 討論

醫(yī)療質(zhì)量的改進是醫(yī)院管理不變的主題，出院結(jié)算是醫(yī)院業(yè)務(wù)流程中一個重要的組成部分，出院結(jié)算流程的優(yōu)化及出院結(jié)算效率的提高在提高整體服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境、提高患者滿意度等方面具有重要意義。采用科學有效的現(xiàn)代管理方法和工具有助于推動醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進和持續(xù)提升。精益管理、精實管理等管理理念已應(yīng)用在提高患者出院效率上。我院組建質(zhì)量管理小組緊扣“縮短出院結(jié)算時間”的主要目標，將PDCA管理理念運用于改進和提升醫(yī)療服務(wù)管理工作，同時針對當前患者對醫(yī)療服務(wù)提出優(yōu)質(zhì)、高效、差異化等需求的問題，找到了比較有效的解決辦法。質(zhì)量管理小組 + PDCA質(zhì)量管理工具共同運用到醫(yī)療服務(wù)管理中，在提高效能的同時，可有效完善醫(yī)院管理制度，提高服務(wù)意識，提升綜合業(yè)務(wù)水平，并通過持續(xù)不斷地改進，使預(yù)定的管理目標在有效控制的狀態(tài)下有序開展。