王淑芳 肖偉

2016年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，明確了18項核心制度的范圍。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》明確了核心制度的要點，而后國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》,使醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入了制度化、法制化管理軌道。為適應快速變革的社會，醫(yī)院需實事求是，對現(xiàn)行核心制度進行優(yōu)化，探索出適合當前形勢的實施細則，以推進醫(yī)院進一步發(fā)展。FOCUS-PDCA 程序為一種質(zhì)量改進的模式，主要包括發(fā)現(xiàn)(Find)、組織 (Organize)、澄清 (Clarify)、理解 (Understand)、選擇(Select)、計劃 (Plan)、實施 (Do)、檢查 (Check)和處理(Act) 9個步驟。在國外，該程序已被應用于重癥病人的管理、住院病人呼吸機相關(guān)性肺炎的管理、家庭護理等。近年來，F(xiàn)OCUS-PDCA 程序在國內(nèi)逐漸引入管理工作。我院于2020年將其應用于《三級查房制度》和《值班和交接班制度》的規(guī)范落實，取得了較好的效果。

1 資料來源與方法

1.1 制度規(guī)范落實中存在的問題

《三級查房制度》和《值班和交接班制度》均屬于18項核心制度，其中《三級查房制度》是醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的重要保障，能提高臨床診斷準確率和治愈率，而《值班和交接班制度》保證了醫(yī)療工作的連續(xù)性，能降低醫(yī)療風險，確保醫(yī)療安全。檢查我院2020年1月《三級查房制度》及《值班和交接班制度》落實情況,發(fā)現(xiàn)這2項核心制度的規(guī)范落實率較低，存在安全隱患。

1.2 應用FOCUS-PDCA程序進行管理

1.2.1 發(fā)現(xiàn)(Find, F)。根據(jù)國家文件，我院制定了《三級查房制度》和《值班和交接班制度》。但是卻發(fā)現(xiàn)這2項核心制度的內(nèi)容與我們?nèi)粘９ぷ骱鸵蟠嬖谝欢ú罹啵孩僦贫戎灰?guī)定了核心和要點，未明確具體做法；②工作中存在“兩張皮”現(xiàn)象，制度不能真正落地?；仡櫿{(diào)查發(fā)現(xiàn)2項核心制度的規(guī)范落實率較低。為提高規(guī)范落實率，運用FOCUS-PDCA程序?qū)Υ诉M行持續(xù)質(zhì)量改進。

1.2.2 組織(Organize, O)。建立以院長為組長，由質(zhì)控科、醫(yī)務科、護理部、藥學部、醫(yī)院感染科以及臨床醫(yī)生組成的10人團隊，團隊成員職責明確，各司其職，分工合作。

1.2.3 澄清(Clarify, C)。①現(xiàn)狀調(diào)查：2020年1月，持續(xù)質(zhì)量改進小組成員深入臨床科室訪談醫(yī)護人員，并用查檢表進行現(xiàn)場檢查，檢查內(nèi)容為《三級查房制度》和《值班和交接班制度》的落地情況，檢查結(jié)果顯示，《三級查房制度》規(guī)范落實率為65.6%，《值班和交接班制度》規(guī)范落實率為63.3%。規(guī)范落實率=規(guī)范項目數(shù)之和/檢查總項目數(shù)×100%。②查詢資料：查找改進依據(jù)，包括《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義》。③設定目標值：1)《三級查房制度》和《值班和交接班制度》制定細化流程、考核表，達到可執(zhí)行、可測量；2)《三級查房制度》和《值班和交接班制度》的規(guī)范落實率在90%以上。④用甘特圖擬定該項目的計劃表，該計劃從2020年1月開始，至2020年12月結(jié)束。見圖1。

圖1 采用甘特圖擬定的計劃表

1.2.4 理解(Understand, U)。小組成員采用頭腦風暴法分析出導致《三級查房制度》和《值班和交接班制度》規(guī)范落實率低的因素共22項，整理后分成制度、人員、管理及材料4個方面，并繪制成魚骨圖。找出主要因素7項，組員按照1分=不重要、3分=一般重要、5分=非常重要進行評分，然后計算累計百分比繪制柏拉圖。按照二八法則，找到占有80%的原因，即無核心制度的細化標準、制度未及時更新、培訓不到位、監(jiān)管不到位4項，將主要問題列入首先解決的計劃。

1.2.5 選擇(Select, S)。利用“5W1H”制定改進方案。①進行核心制度相關(guān)培訓，以增加對核心制度的理解；組織制度的執(zhí)行者討論及更新制度。②組織制度的執(zhí)行者討論制定核心制度的細化標準。③利用線上線下等多種方法對相關(guān)科室進行系統(tǒng)培訓。④討論制定可評價的考核表，利用多種方式深入臨床進行監(jiān)管。

1.2.6 計劃(Plan, P)。按照S步驟制定的方案，于2020年2月開始實施，定期收集數(shù)據(jù)，并進行數(shù)據(jù)的整理、匯總及分析。

1.2.7 實施(Do, D)。實施過程主要包括以下4個步驟。

一是針對制度未及時更新的問題，醫(yī)院組織2項核心制度的更新、優(yōu)化。①多次外派醫(yī)院職能部門參加國家級核心制度培訓，加深了對核心制度的理解。②根據(jù)“制度是共識”的管理理念，制度的制定過程是執(zhí)行者與制定者達成共識的過程。只有讓制度執(zhí)行人員和制定人員共同討論，參與制度的制訂，達成共識，這樣制度才能執(zhí)行好，落實好。為此，我們組織相關(guān)職能部門、臨床科室人員一起對制度進行了優(yōu)化，修訂成我院2020版2項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。

二是針對核心制度只規(guī)定了核心和要點而無具體做法的現(xiàn)狀，我院制定了2項核心制度的細化標準和考核表。①《三級查房制度》規(guī)定了各級醫(yī)師的查房次數(shù)、查房注意事項、醫(yī)療決策的權(quán)限等，針對沒有明確查房具體要做什么？怎么做？我們制定了《三級查房制度》細化標準，明確了查房的目的是解決問題。為規(guī)范醫(yī)師查房行為，我們制定了《查房十問》，醫(yī)師對每例病人進行查房，需要回答這10個問題，即：診斷明確了嗎？治療效果好嗎？有并發(fā)癥嗎？病因篩查了嗎？有哪些異常結(jié)果？相關(guān)專業(yè)會診了嗎？抗生素應用合理嗎？出入量平衡嗎？DVT預防了嗎？與家屬溝通了嗎？②針對《值班和交接班制度》沒有明確病房早交班的形式、交班的時間、參與人員、交班頻次、交班內(nèi)容等，結(jié)合實際制定了《值班和交接班制度》細化標準，明確了以上內(nèi)容，同時對交接班的內(nèi)容進行了細化，具體包括4部分：第1部分：常規(guī)交班內(nèi)容，包括對新入、危重、手術(shù)及病情變化等病人的交接；第2部分：特殊情況交接，包括對診斷不明、治療效果不好、有術(shù)后并發(fā)癥、特殊病人、有轉(zhuǎn)院傾向或糾紛隱患、VIP等病人情況的交接；第3部分：主任用標準化語言進行提問，標準化的語言為：有診斷不明的嗎？有治療效果不好的嗎？有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的嗎？有特殊病人嗎？有轉(zhuǎn)院傾向或糾紛隱患嗎？是VIP病人嗎？有需要多學科會診的嗎？第4部分：主任點評，針對科室管理中存在的問題進行點評，并傳達醫(yī)院管理方案及會議精神。

三是針對培訓不到位，我院進行以下改進。①“執(zhí)行是培訓”，執(zhí)行的過程就是培訓的過程，不落地是因為培訓不到位。培訓方式包括理論培訓、模擬演練、一對一培訓、線上培訓等多種形式，共培訓了20余批次、400多人次。②對培訓效果進行確認，包括理論考試、口頭提問、問卷星答題等。通過培訓，理論考核平均分數(shù)從72分增加到89分，并深入臨床科室提問，使醫(yī)師能較全面地掌握2項核心制度的細化標準，科室實際落地好。

四是針對監(jiān)管不到位，我院加強監(jiān)管：職能科室深入臨床科室，利用考核表定期檢查督導，并將落實情況整理匯總，再反饋至臨床科室。

1.2.8 檢查(Check, C)。采用制定的查檢表檢查《三級查房制度》和《值班和交接班制度》落實情況，調(diào)查其規(guī)范落實率。

1.2.9 處理(Act, A)。運用FOCUS-PDCA程序進行《三級查房制度》和《值班和交接班制度》落實的管理，比較改進前后2項核心制度規(guī)范落實率。

1.3 評價方法

評價指標為2項核心制度的規(guī)范落實率，采用檢查表于2020年4月—12月對70例《三級查房制度》落實情況和60例《值班和交接班制度》落實情況進行檢查，計算2項核心制度的規(guī)范落實率，并與2020年1月改進前的調(diào)查結(jié)果進行比較。

2 結(jié)果

做到了“監(jiān)管有結(jié)果”。監(jiān)管均有結(jié)論，且結(jié)論清晰度高，與制度的匹配度較高，各項數(shù)據(jù)均可達標；此外，不足之處能用數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，可明確到科室、人員、項目及數(shù)量。通過監(jiān)管，制定了2項核心制度的細化標準和考核表，做到了標準的可執(zhí)行、可測量。與2020年1月改進前的調(diào)查結(jié)果進行比較發(fā)現(xiàn)，核心制度規(guī)范落實率明顯提升，《三級查房制度》規(guī)范落實率從65.6%上升到93.7%，《值班和交接班制度》規(guī)范落實率從63.3%上升到97.2%，均達到了90%以上的目標值。

3 討論

3.1 運用FOCUS-PDCA程序可以提高醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的規(guī)范落實率

通過FOCUS-PDCA程序在《三級查房制度》和《值班和交接班制度》規(guī)范落實中的應用，核心制度規(guī)范落實率明顯提升。基于此，得出了如下經(jīng)驗：①醫(yī)院應首先根據(jù)實際情況，參照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》要求，及時制定更新完善醫(yī)院核心制度、配套文件和工作流程。制度的制定過程是執(zhí)行者與制定者達成共識的過程，只有讓制度執(zhí)行人員和制定人員共同討論，參與制度的制訂，達成共識，這樣的制度才能執(zhí)行好，落實好。②針對醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度只規(guī)定核心和要點的情況，醫(yī)院需結(jié)合自己的臨床工作實際制定細化標準，使標準可執(zhí)行。同時要制定考核表，使標準可測量，達到管理的“同質(zhì)化”。③要進行有針對性的培訓，培訓形式要多樣化，在進行理論培訓的同時，可結(jié)合模擬演練，加深醫(yī)師的理解和記憶。培訓后要進行考核，以監(jiān)測培訓效果。④監(jiān)管要有結(jié)論，用數(shù)據(jù)說話，具體到項目和人員，清晰度要高。⑤要利用質(zhì)量管理工具進行持續(xù)質(zhì)量改進，改進要有成效。

3.2 應用FOCUS-PDCA程序有利于提高醫(yī)療質(zhì)量管理能力

目前FOCUS-PDCA在醫(yī)療管理中的應用日益廣泛，許多醫(yī)護人員針對工作中發(fā)現(xiàn)的問題積極應用FOCUS-PDCA程序進行改進，取得了良好的效果。王德禮等將PDCA 循環(huán)用于中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療核心制度的落實管理中，取得了滿意效果。劉冬華等應用FOCUS-PDCA程序?qū)πg(shù)后病人的疼痛進行管理，不僅提升了病人的鎮(zhèn)痛滿意度，還提高了護士對疼痛的管理水平，從而減少了病人的痛苦，提高了醫(yī)院疼痛管理質(zhì)量。覃麗錦在護理人員培訓中應用FOCUS-PDCA程序，科學地安排培訓內(nèi)容，推進了教學和科研工作的開展，提高了工作質(zhì)量。我院的實踐也證明了將FOCUS-PDCA程序用于核心制度的落實管理并進行持續(xù)質(zhì)量改進，小組成員可將質(zhì)量管理工具應用于解決問題中，并主動參與到FOCUS-PDCA程序的每個步驟，激發(fā)了管理的主動意識，從被動管理變?yōu)橹鲃庸芾?，在工作中獲得滿足感和成就感。

3.3 FOCUS-PDCA模式干預下仍需注意的問題

本研究不僅使《三級查房制度》和《值班和交接班制度》規(guī)范落實率提高，還提煉出“制度是共識，執(zhí)行是培訓，監(jiān)管有結(jié)果，改進有成效”的管理理念。制定了制度的細化標準2個、考核表2個，達到了管理“同質(zhì)化”。但本次研究僅針對2項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的規(guī)范落實進行了改進，后期會將FOCUS-PDCA模式應用于其他16項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的規(guī)范落實中，使各項制度均能真正落地。