李亞娟 郭培棟

2018年中央一號文件——《中共中央 國務院關于實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》中，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生多次被提及，明確指出要完善公共補助政策，強化農村公共衛(wèi)生服務，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室改善衛(wèi)生和服務條件，明確了推進健康鄉(xiāng)村建設的要求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我國農村衛(wèi)生工作的主體，是國家公共衛(wèi)生的重要組成部分和農村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的樞紐，在鄉(xiāng)村振興中起著重要作用。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提高，以及我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生資源狀況得到了很大改善，人們健康水平得到有效提高。但在實際發(fā)展進程中，鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務仍面臨著城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不均、基層醫(yī)療服務能力薄弱等諸多問題。西部地區(qū)包含四川、貴州、云南、重慶、廣西、陜西、內蒙古、甘肅、寧夏、青海、新疆、西藏12個省、自治區(qū)，其經(jīng)濟發(fā)展較為落后，是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略幫扶的重點地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務體系與東部等發(fā)達地區(qū)相比，存在較為明顯的差距，因此，西部地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療情況更加值得研究和探討。在已有文獻中，以探討全國或某省份的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置情況為多見，而本研究結合西部地區(qū)12個省份2016年—2019年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源相關數(shù)據(jù)，通過基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)與DEA-Malmquist指數(shù)模型，探討鄉(xiāng)村振興背景實施下西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置公平性與效率的發(fā)展趨勢，以期為西部地區(qū)提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置公平性與效率提供決策參考，助推西部各省份基層醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)協(xié)同發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

按照地理位置將西部地區(qū)12個省及自治區(qū)分為西南（重慶、四川、貴州、云南、西藏、廣西）和西北（陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、內蒙古）2個區(qū)域。數(shù)據(jù)均來源于《中國統(tǒng)計年鑒》，提取2016年—2019年數(shù)據(jù)，包括衛(wèi)生機構數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生數(shù)、床位數(shù)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療利用情況等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 公平性研究方法

運用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)分析鄉(xiāng)村振興背景下西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置公平性?；嵯禂?shù)和泰爾指數(shù)作為衡量收入差異的指標，現(xiàn)已被廣泛應用于衛(wèi)生資源配置公平性的研究中?；嵯禂?shù)計算公式為：

其中X是各省份農業(yè)總人口數(shù)占西部地區(qū)農業(yè)人口總數(shù)的比重，Y是某個省份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的某項衛(wèi)生資源數(shù)占西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這項衛(wèi)生資源總數(shù)的比重，V是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源占有量排序后的累計百分比。當基尼系數(shù)運用于衡量衛(wèi)生資源配置公平性時，處于0.3以下為最佳公平，0.3～0.4為相對公平，超過0.4則有一定危險，高于0.6則是處于高度不公平狀態(tài)。

泰爾指數(shù)可以進一步將公平性分為區(qū)域內和區(qū)域間的差異，可計算各部分差異對總泰爾指數(shù)的貢獻率，分析造成其公平性差異的主要原因，可以和基尼系數(shù)相互補充。取值為0～1之間，越接近于0表示其公平性越優(yōu)。其計算公式為：

（1）式中T為各區(qū)域的泰爾指數(shù)，P為區(qū)域內各省份的人口數(shù)占該區(qū)域總人口數(shù)的比例，Y為區(qū)域內各省份的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源數(shù)占該區(qū)域鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源的比例；（2）式中P為各區(qū)域中的農業(yè)總人口占整個西部地區(qū)農業(yè)總人口的比重，T為各區(qū)域的泰爾指數(shù)；（3）式中P為各區(qū)域中的農業(yè)總人口占整個西部地區(qū)農業(yè)總人口的比重，Y為各區(qū)域鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源占整個西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源的比例。

1.2.2 效率研究方法

Malmquist指數(shù)最初由Malmquist 于1954年提出，F(xiàn)are等學者于1994年將Malmquist指數(shù)分解為技術效率變化指數(shù)和技術進步變化指數(shù)，而其中技術效率變化指數(shù)又可以分解為純技術效率變化指數(shù)和規(guī)模效率變化指數(shù)。Malmquist指數(shù)分析方法是通過本期到下期生產(chǎn)率的變化測算Malmquist全要素生產(chǎn)率指數(shù)，通過分析其有效性和綜合效率變化的原因，即技術進步效率是提升還是其他導向，進而分析需要改善的方面。由此可以更加直觀地反映各地區(qū)衛(wèi)生資源配置的實際水平。因此，本研究選擇Malmquist指數(shù)模型，運用DEAP 2.1軟件計算西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率的全要素生產(chǎn)率及其分解。當Malmquist指數(shù)等于或大于1時，表示與前1期相比，全要素生產(chǎn)效率上升；相反，當Malmquist指數(shù)小于1時，表示與前1期相比，全要素生產(chǎn)率下降；當Malmquist指數(shù)等于1時，則表示與前1期相比，全要素生產(chǎn)效率沒有發(fā)生變化。

1.3 指標選擇

參考相關文獻，基于數(shù)據(jù)的可獲得性與科學性原則，我們選取3個投入指標，即機構數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生數(shù)和床位數(shù)；3個產(chǎn)出指標，即診療人次、住院人次和病床利用率。

2 結果

2.1 鄉(xiāng)村振興背景下西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源人口配置公平性分析

2.1.1 西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源人口配置的基尼系數(shù)測算

依據(jù)我國目前經(jīng)濟發(fā)展水平和西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置的特點，我們只按人口分布來評價西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置公平性。2016年—2019年西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3種衛(wèi)生資源基尼系數(shù)見表1。由表1可以看出，按照農村人口口徑測算的西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)均小于0.2，說明西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置較公平。從縱向來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基尼系數(shù)范圍分別為0.194～0.197、0.100～0.103、0.135～0.130。總體來看，2016年—2019年西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3項衛(wèi)生資源配置基尼系數(shù)變化均不大，床位數(shù)資源配置公平性的改善要比衛(wèi)生機構數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)公平性改善明顯。

表1 2016年—2019年西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3種衛(wèi)生資源基尼系數(shù)

2.1.2 西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源配置公平性分解分析

2016年—2019年西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)對比見表2。由表2可以看出，泰爾指數(shù)與基尼系數(shù)變化趨勢基本一致，3項衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)變化不明顯。鄉(xiāng)村振興背景下，西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3項衛(wèi)生資源配置的總泰爾指數(shù)處于0.0000～0.0397之間，表明其衛(wèi)生資源配置較公平?？v向來看，西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中衛(wèi)生機構數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、床位數(shù)的泰爾指數(shù)范圍分別為0.0276～0.0284、0.0090～0.0111、0.0246～0.0132，除了床位數(shù)泰爾指數(shù)整體上呈緩慢下降趨勢以外，衛(wèi)生機構數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)整體上呈現(xiàn)波動中緩慢上升趨勢。通過表3還可觀察各區(qū)域內和區(qū)域間差異對總差異的貢獻率，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興背景下其衛(wèi)生機構和衛(wèi)生人員這2項衛(wèi)生資源，均呈現(xiàn)出西南地區(qū)和西北地區(qū)各個省份之間的差異對總泰爾指數(shù)的貢獻率高于西南和西北地區(qū)之間的差異,說明區(qū)域內各個省份之間的差異是造成其衛(wèi)生資源配置不公平的主要原因。其中床位資源配置只有2016年主要源于區(qū)域間的不公平，此后不公平性來源也變成了區(qū)域內的不公平。因此，可以得出，西北和西南區(qū)域內部省份之間衛(wèi)生資源配置的不公平是造成整個西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置不公平的主要因素。

表2 2016年—2019年西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)

表3 2016年—2019年西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)貢獻率（%）

2.2 鄉(xiāng)村振興背景下西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率分析

2.2.1 投入與產(chǎn)出指標情況

2016年—2019年西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入與產(chǎn)出指標的基本情況見表4。由表4可以發(fā)現(xiàn)，投入指標中除了床位數(shù)有所增長外，年均增長率為4.16%，其余2項衛(wèi)生資源的漲幅均有所下降，衛(wèi)生人員年均增長率為-0.62%，衛(wèi)生機構年均增長率為-2.89%，在產(chǎn)出指標中，除病床利用率下降外，診療人次和住院人次數(shù)量均有較大幅度增長，年均增長率分別為2.62%和2.86%。6項指標中床位資源年均增長幅度最大，衛(wèi)生機構下降幅度最大。

表4 2016年—2019年西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入與產(chǎn)出指標的基本情況

2.2.2 鄉(xiāng)村振興背景下西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)及其分解指數(shù)

2016年—2019年西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率的Malmquist 指數(shù)分析見表5。鄉(xiāng)村振興背景下整個西部地區(qū)平均全要素生產(chǎn)變化指數(shù)為0.997，說明鄉(xiāng)村振興背景下西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置全要素生產(chǎn)率下降0.3個百分點，技術進步變化指數(shù)均值為0.991，可得到導致其全要素生產(chǎn)率下降的原因是技術進步的下降。其中全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)下降較大的年份是2017年—2018年。而增漲幅度較大階段則是2018年—2019年，漲幅約為1.6%，這個階段則是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施一段時間后。

表5 2016年—2019年西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率的Malmquist指數(shù)分析

2016年—2019年西部地區(qū)12個省、自治區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率的Malmquist指數(shù)分析見表6。由表6可見，2016年—2019年西部地區(qū)12個省、自治區(qū)的全要素生產(chǎn)率指數(shù)有8個省份大于1，表明這些省份的全要素生產(chǎn)效率水平得到一定的改善，衛(wèi)生資源配置效率變動呈現(xiàn)上升趨勢，重慶、貴州、云南和四川增漲幅度較大，漲幅分別為8.6%、4.9%、3.6%、3.5%。8個省份中，貴州、廣西、重慶、四川、云南、新疆的全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)上升的主要原因是由于技術進步變化指數(shù)的上升，而貴州、西藏、陜西這3個省、自治區(qū)的全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)上升的主要原因則是技術效率變化和純技術效率變化指數(shù)上升。

表6 2016年—2019年西部地區(qū)12個省份及自治區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率的Malmquist指數(shù)分析

4個全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)下降的省份中，內蒙古下降幅度最大，下降了約11.3%。下降原因中，除了內蒙古是由于技術效率變化指數(shù)和純技術效率變化指數(shù)下降所引起，其他3個省份均是技術進步效率變化指數(shù)下降所引起的。說明這3個省份技術進步不足，由此可以看出西部地區(qū)12個省、自治區(qū)中，8個是由于技術進步效率變化指數(shù)的變動而引起的全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)變動，占整個西部地區(qū)的66.7%，由此可以得出，技術進步在提升西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率中扮演著較為重要的角色。

3 討論

本研究結果顯示，2016年—2019年總體上來看，西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)都處在合理范圍內，公平性較為合理。但是其基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)變化均不大，即使在2018年 《中共中央國務院關于實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的意見》發(fā)布后，公平性也未得到較為明顯的提升，且床位資源配置公平性要優(yōu)于衛(wèi)生機構和衛(wèi)生人員配置公平性；全要素生產(chǎn)率下降了0.3個百分點，衛(wèi)生資源配置效率出現(xiàn)下降的趨勢。說明鄉(xiāng)村振興背景下，西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置的公平性與效率均未得到大幅度的提升。其主要原因可能是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略中提出振興鄉(xiāng)村醫(yī)療的時間還不夠長，效果不明顯。因此，為了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源實現(xiàn)更優(yōu)配置，提出以下建議。

3.1 重視鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置的公平性

通過分析得出，在鄉(xiāng)村振興背景下西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置公平性方面，基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)趨勢基本一致，雖然3項衛(wèi)生資源配置的公平性均未得到較明顯的提升，但是整體上來看床位配置公平性要優(yōu)于其余2項，且3項衛(wèi)生資源中，床位資源年均增長率為正數(shù)，其余2項衛(wèi)生資源年均增長率都為負數(shù)。以上結果說明，鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下，各級政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院物力的投入在增加，例如床位數(shù)量一直處于增長狀態(tài)，而衛(wèi)生人員和衛(wèi)生機構數(shù)量持續(xù)減少，這樣將會導致資源配置公平性變得越來越差，因此，控制鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生和機構數(shù)量的減少才是目前的當務之急。在實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略過程中，應該制定和完善激勵措施，不斷提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的福利待遇水平，尤其是要加大對西部偏遠地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的補助力度，從而能夠真正地留住鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療人才，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量不再減少，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)百姓在家門口就能夠看病，進而提高病床利用效率，最終助力鄉(xiāng)村振興更快實現(xiàn)。

3.2 保持技術進步的同時注重技術效率和規(guī)模效率的提升

由Malmquist指數(shù)分析可看出，在鄉(xiāng)村振興背景下，西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率、技術進步效率和全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)提升，綜合技術效率、純技術效率和規(guī)模效率的變化指數(shù)則出現(xiàn)了下降和不變的情況。說明在此大背景下只是暫時推動了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術水平的提升，而并未促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模的增加及管理與經(jīng)營決策效率的提高，這與前文我們的統(tǒng)計數(shù)據(jù)所表現(xiàn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量逐漸減少結果一致。因此，西部各地區(qū)要有針對性地保持或加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術部分投入，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療配備，改善醫(yī)療硬件條件，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的專業(yè)技術水平，并定時、定期開展相關培訓，不斷調節(jié)產(chǎn)出與投入要素比例。與此同時，還要注重其規(guī)模的合理性和管理的科學性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層醫(yī)療服務的重要提供者，應根據(jù)功能定位確定適宜的發(fā)展規(guī)模，充分利用存量資源；同時也應該完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療管理體系，提高其服務和監(jiān)管水平。

3.3 逐步縮小區(qū)域內各省份之間的差異

全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)都顯示出西部地區(qū)各個省及自治區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置效率存在較大差異。出現(xiàn)該現(xiàn)象可能與各省份之間的人口數(shù)量、經(jīng)濟發(fā)展水平存在差距或各地政府部門對待這一政策的態(tài)度不同導致實施力度不一致等因素有關。因此，各個省份要找準鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置不公平和全要素生產(chǎn)率變成下降狀態(tài)的原因，由于技術進步效率減少導致全要素生產(chǎn)率下降的省份可提高技術水平，由于技術效率和規(guī)模效率導致全要素生產(chǎn)率下降的省份可通過改善衛(wèi)生院的管理水平和合理控制衛(wèi)生院規(guī)模來提高衛(wèi)生資源配置效率。總之，根據(jù)各省份的具體情況，可采取相對應的措施。經(jīng)濟較好地區(qū)應加強基層診療的引導以提升管理效率，經(jīng)濟較差地區(qū)應當加強基層醫(yī)療的技術實力和人才配備，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生服務需求合理、高效地配置衛(wèi)生資源，縮小衛(wèi)生資源配置效率的區(qū)域間差異，進而提高西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率。