玄昌波， 潘國忠， 王顯

1 病例

患者男性，48歲，主因“間斷胸痛2 d，持續(xù)不緩解 2 h”急診入院?；颊? d前無明顯誘因勞累時間斷出現心前區(qū)悶痛，伴少量出汗，后背及雙上肢酸痛不適，休息5～10 min可緩解，每天發(fā)作3～4次，未予以重視；入院2 h前在靜息狀態(tài)下再次發(fā)作胸痛，部位及性質同前，程度較前加重，持續(xù)不緩解，就診于我院急診?；颊呒韧哐獕翰∈?年，最高達160/100 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），未規(guī)律服藥；高脂血癥病史1年，未服藥；高尿酸血癥病史1年；吸煙史30余年，約20支/d，未戒斷。入院查體：T 36.0 ℃，P 76 次/min，R 18 次/min，BP 128/92 mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率76 次/min，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，雙下肢無水腫。入院后查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.05～0.2 mV。實驗室檢查：急查心梗三項：肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞30.00 ng/ml（參考范圍0.00～5.00 ng/ml），肌紅蛋白（Myo）：186.46 ng/ml（參考范圍0.00～100.00 ng/ml），肌鈣蛋白I（TnI）：10.76 ng/ml（參考范圍0.00～0.40 ng/ml）。根據患者病史、癥狀、體征及相關輔助檢查，診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?急性下壁心肌梗死（Killip Ⅰ級）；高血壓病3級（很高危組）；高脂血癥；高尿酸血癥。入院后行急診冠脈造影，結果顯示：左主干、前降支未見嚴重狹窄，回旋支遠段、第一鈍緣支中段可見70%節(jié)段性狹窄，前向血流TIMI 3級，右冠（RCA）遠端完全閉塞，前向血流TIMI 0級（圖1）。即刻干預閉塞的RCA病變。選用6F JR4.0指引導管，BMW導絲順利通過RCA閉塞病變，選用2.0×20 mm GOODMAN球囊預擴張，未見嚴重血栓，殘余狹窄20%；DCB進一步處理。選用SeQuentPlease 2.0×20 mm藥物球囊擴張60 s，復查造影未見明顯夾層及殘余狹窄（圖2），結束手術。術后患者胸痛癥狀緩解，規(guī)律服用阿司匹林腸溶片100 mg Qd、硫酸氫氯吡格雷片75 mg Qd、阿托伐他汀20 mg Qn等冠心病二級預防藥物。術后患者無胸痛癥狀發(fā)作，無心血管事件發(fā)生，輔助檢查未見明顯異常。術后4年患者因個人要求復查冠脈造影，結果示右冠遠段既往藥物球囊擴張?zhí)幬匆娒黠@再狹窄，且管腔較4年前術后即刻直徑明顯變大（圖3）。

圖1 RCA造影示遠端閉塞

圖2 藥物球囊治療術后即刻

圖3 患者4年后復查造影

2 討論

目前，藥物涂層球囊（DCB）治療冠脈支架內再狹窄和小血管病變的安全性及有效性已被眾多臨床試驗證實，并得到了冠脈血運重建指南的推薦[1]。急性心肌梗死方面，行急診經皮冠脈粥樣硬化介入治療（PCI）并置入藥物洗脫支架（DES）已成為治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的優(yōu)選策略，可改善患者預后、降低心源性及全因死亡率，但仍有部分患者出現支架內急、慢性血栓形成及冠脈無復流現象，從而影響PCI療效。近年來，隨著DCB治療急性心肌梗死（AMI）臨床研究的增多，選用DCB實施血管成形術可能成為AMI的一種新的治療策略。早期DEB-AMI研究[2,3]是首個將DCB應用于急診PCI的研究，該結果示DES組主要研究終點（6個月造影隨訪支架內管腔丟失）和次要研究終點（支架內再狹窄及主要心血管不良事件MACE發(fā)生率）均顯著優(yōu)于裸金屬支架（BMS）組和DCB+BMS組，該研究中DCB在AMI患者直接PCI中未取得預期結果，此結果能夠證明DCB在急診PCI中應用的可行性。PAPPA研究[4]入選了100例STEMI患者，其中59例接受單純DCB治療，41例接受DCB+補救性BMS治療，結果顯示1年內的MACE事件5例（5%），與DES在治療STEMI中的MACE事件發(fā)生率相近[5]，初步表明DCB應用于直接經皮冠脈介入治療（PPCI）是安全有效的。Hee等[6]入選89例STEMI患者，在PPCI中采用DCB治療，結果顯示，30 d的MACE事件為4.5%，未見梗死相關冠脈閉塞及靶病變失敗，證實了應用DCB血管成形術在PPCI中是可行有效的。近期REVELATION研究[7]和PEPCAD-NSTEMI研究[8]，可以看到DCB在AMI治療中有更進一步的療效。REVELATION研究為前瞻性、單中心、隨機對照研究，以STEMI患者為研究對象，隨機分為藥物球囊組（DCB組）和支架治療組（DES組），研究的主要終點事件為隨訪9個月時的血流儲備分數（FFR），在功能學方面進行評價，次要終點包括晚期管腔的丟失，臨床終點事件包括：主要心血管事件，支架內血栓及大出血。 共納入120例STEMI患者，隨訪9個月時，兩組FFR平均值差異無統(tǒng)計學意義；雖然術后DCB組管腔面積明顯低于DES組，但9個月隨訪時兩者卻無明顯差異，隨訪時晚期管腔丟失也無明顯差異，該研究表明在STEMI患者中藥物球囊治療并不劣于支架植入。PEPCAD-NSTEMI研究中入選210例急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）患者，隨機分入DCB組（n=104）和支架組（n=106），平均隨訪9.2月，結果為DCB組的靶病變失敗率、總MACE事件率均低于支架組，但差異無統(tǒng)計意義。

DCB在AMI介入治療中可以發(fā)揮一定作用，對于某些AMI患者選用DCB治療是獲益的。本病例是DCB治療急性下壁心肌梗死的范例，該患者經過4年長期隨訪，復查冠脈造影顯示既往藥物球囊擴張?zhí)師o明顯病變進展，初步提示DCB在AMI的治療中是可行、安全、有效的。該AMI患者選用DCB治療長期獲益，考慮原因為：該患者靶病變?yōu)镽CA遠段，血管直徑小，屬于一種特殊的冠脈小血管病變，而DCB治療冠狀動脈小血管病變的安全性及有效性已被臨床試驗證實[1]；靶病變經過充分預處理后無明顯血栓、無夾層、無嚴重殘余狹窄及無慢血流發(fā)生，是保證患者長期獲益的相關因素。并不是所有AMI患者都可選擇DCB處理。使用DCB的理由取決于病變預處理后的冠脈情況，目前普遍認同的標準是預處理后殘余狹窄＜30%，沒有C級以上嚴重夾層存在，TIMI血流3級等。綜上所述，對于STEMI患者來說，DCB可能是未來一種更優(yōu)化的介入治療方案之一，其安全性和有效性已初步證實，仍需大量隨機對照試驗進一步支持。