李偉，趙翠，王義圍，張海峰，王淼，王國玉

慢性充血性心力衰竭（CHF）是多種因素造成的嚴重心泵血功能障礙的臨床綜合征，其多發(fā)于老年群體，≥65歲的患者占CHF總數(shù)的80%[1,2]。CHF可表現(xiàn)為肺循環(huán)及體循環(huán)淤血，而長期的體循環(huán)淤血可造成食欲減退、消化不良等癥狀，隨著病情進展多數(shù)患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良[3]。長期營養(yǎng)不良不僅影響患者生活質量，還會加劇心功能的損害，顯著增加死亡風險[4]。因此，早期診斷并改善CHF患者營養(yǎng)不良狀態(tài)極為重要。胰島素樣生長因子-1（IGF-1）是作用于心血管系統(tǒng)的主要生長素介質，可促進血管平滑肌增殖，修復壞死心肌細胞，維持心臟正常結構及功能[3,5]。此外，近來年研究發(fā)現(xiàn)IGF-1與氮平衡變化密切相關，可敏感地反映機體營養(yǎng)狀態(tài)[6]。炎癥反應是CHF的重要發(fā)病機制之一，其中白介素-17（IL-17）在CHF的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[3,7]。IL-17可誘導細胞產(chǎn)生趨化因子、集落刺激因子和黏附分子等，從而引起機體的炎癥反應促進心肌重塑[7,8]。研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子可直接抑制消化功能，加速蛋白質的分解，從而影響患者營養(yǎng)狀態(tài)[9]。目前關于IGF-1、IL-17水平與老年CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)之間的相關性尚不明確，本研究對CHF患者的IGF-1與IL-17水平進行測定，同時對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，旨在更為深入的分析檢測IGF-1與IL-17水平的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2016年12月至2019年12月于承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院老年病科住院的慢性充血性心力衰竭患者200例，其中男性117例，女性83例，年齡（73.35±6.52）歲。所有入選患者均簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。入選標準：①年齡≥65歲；②明確存在導致CHF的心血管病史；③心臟彩超示患者左室射血分數(shù)（LVEF）＜40%；④根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級，Ⅲ～Ⅳ級患者入組。③患者臨床資料完整，配合相關檢查及治療。排除標準：①急性心肌梗死、先天性心臟?。虎诤喜⑵渌鞴俟δ芩ソ?、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、結締組織病、血液系統(tǒng)疾病等；③近期有急、慢性感染；④嚴重精神疾病或意識障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料收集所有研究對象均進行詳細病史詢問，常規(guī)登記信息包括年齡、性別、既往病史，記錄人體指標：身高、體重、上臂圍、小腿圍、三頭肌皮褶厚度，計算體質指數(shù)（BMI）。記錄入院24 h內于清晨空腹狀態(tài)下檢測的相關實驗室指標：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血紅蛋白（Hb）、轉鐵蛋白（TRF）等。

1.2.2 研究分組根據(jù)微型營養(yǎng)評估法（MNA）將入選患者分為營養(yǎng)正常組（n=62）及營養(yǎng)不良組（n=138）。具體測量指標及分組標準如下：①人體測量：測量身高、體重、上臂圍、小腿圍、三頭肌皮褶厚度，計算BMI及近3個月體質量丟失情況；②整體評定：包括生活、心理、用藥情況、醫(yī)療及疾病狀況等；③膳食評估：包括食欲、每日攝食狀況、攝食行為模式等；④主觀評定：對自身健康及營養(yǎng)狀況的評價?？偡譃?0分。上述評分相加為MNA總分。判斷標準為：MNA≥24分提示營養(yǎng)狀態(tài)良好，17～23.5分提示存在營養(yǎng)不良風險， MNA＜17提示營養(yǎng)不良。營養(yǎng)狀態(tài)良好患者歸為營養(yǎng)正常組，存在營養(yǎng)不良風險及營養(yǎng)不良患者歸為營養(yǎng)不良組。

1.2.3 血IGF-1、IL-17測定于清晨空腹狀態(tài)下采集靜脈血5 ml，血IGF-1測定使用放射免疫法測定（德國DRG公司生產(chǎn)試劑盒），血IL-17采用雙抗體夾心方法檢測（臺灣Arigo公司生產(chǎn)試劑盒）。嚴格按照說明書進行操作。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對正態(tài)分布的連續(xù)性變量資料以平均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；對非正態(tài)分布的采用中位數(shù)+四分位數(shù)間距表述，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用（n，%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關性分析各指標與MNA評分的相關性，以相關系數(shù)r來表示相關性的程度。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素納入是否為發(fā)生營養(yǎng)不良的二元Logistic回歸分析。各指標采用受試者工作特征曲線（ROC）評價IGF-1、IL-17預測CHF患者發(fā)生營養(yǎng)不良的價值，以曲線下面積（AUC）表示。以P＜0.05為統(tǒng)計學意義的差異。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及實驗室檢查指標比較與營養(yǎng)正常組相比較，營養(yǎng)不良組患者在性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、ALT、AST、SCr、BUN、UA、TG、TC、TRF方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與營養(yǎng)正常組相比較，營養(yǎng)不良組患者BMI、ALB、PA、Hb及IGF-1水平均顯著降低，而年齡、IL-17水平顯著升高（P＜0.05），表1。

表1 兩組患者一般資料及實驗室指標比較

2.2 MNA評分與相關指標的Pearson相關分析MNA評分與各變量的Pearson相關性分析結果顯示，BMI、ALB、PA、Hb及IGF-1與MNA評分呈正相關（P＜0.05），年齡、IL-17水平與MNA評分呈負相關（P＜0.05）。而性別、各病史、ALT、AST、SCr、BUN、UA、TG、TC及TRF水平與MNA評分間無相關性（P＞0.05），表2。

表2 MNA評分與相關指標的Pearson相關分析

2.3 營養(yǎng)不良的相關因素分析根據(jù)MNA評分將入選患者分為營養(yǎng)正常和營養(yǎng)不良兩組，將是否營養(yǎng)不良作為因變量（1=營養(yǎng)正常，2=營養(yǎng)不良），將表1中差異有統(tǒng)計學意義的變量（年齡、BMI、ALB、PA、Hb、IGF-1、IL-17）為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，ALB、PA、IGF-1水平是影響患者發(fā)生營養(yǎng)不良的獨立保護因素，IL-17水平是影響患者發(fā)生營養(yǎng)不良的獨立危險因素（表3）。

表3 營養(yǎng)不良的相關因素分析

2.4 IGF-1與IL-17預測CHF患者發(fā)生營養(yǎng)不良的ROC曲線IGF-1與IL-17預測老年CHF患者發(fā)生營養(yǎng)不良的ROC曲線下面積分別為0.851（95%CI：0.796～0.907）和0.767（95%CI：0.694～0.839）。IGF-1對預測老年CHF患者發(fā)生營養(yǎng)不良的最佳截斷值為266.50（敏感度：81.9%；特異性：77.4%）。IL-17對預測老年CHF患者發(fā)生營養(yǎng)不良的最佳截斷值為14.85（敏感度：67.4%；特異性：71.0%），圖1。

圖1 IGF-1與IL-17預測CHF患者發(fā)生營養(yǎng)不良的ROC曲線

3 討論

營養(yǎng)不良是CHF的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制可能與CHF引起體循環(huán)淤血影響食物消化吸收，以及CHF時機體營養(yǎng)消耗增加等因素相關[3]。而長期營養(yǎng)不良又可導致心肌能量供應不足，心肌收縮力減弱，加速CHF的惡化，是引起CHF死亡的獨立危險因素[10,11]。兩者互為因果，互相影響，形成惡性循環(huán)。而老年CHF患者因其身體各機能衰退，本身營養(yǎng)狀態(tài)較差，往往預后不良，嚴重威脅患者生命安全。因此，早期發(fā)現(xiàn)并予以干預是改善患者預后的重要措施。

營養(yǎng)評價是臨床營養(yǎng)干預工作的重要部分，本研究主要針對老年患者，因此選用微型營養(yǎng)評估（MNA）對患者進行營養(yǎng)風險評價。MNA是1994年由Guigoz等[12]根據(jù)老年人特點而制訂的營養(yǎng)評價方法，該方法敏感度、特異性均較高，且簡便易行，無創(chuàng)傷性，已被臨床廣泛應用于老年營養(yǎng)篩查的研究中[13]。MNA除可判別處于營養(yǎng)不良狀態(tài)的患者，還可判別存在營養(yǎng)不良風險的患者，在BMI、ALB等營養(yǎng)指標尚未發(fā)生明顯變化前即可采取營養(yǎng)干預。本研究入選的200例CHF患者中，存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的患者占69.0%，可見老年CHF患者營養(yǎng)不良的患病率很高。對于此類患者，建議定期進行MNA評估以確定是否存在營養(yǎng)不良狀態(tài)或風險，盡早進行營養(yǎng)干預，防患于未然。

IGF-1是重要的心源性激素，主要通過內分泌、自分泌及旁分泌等機制參與心臟的多種生理和病理過程，在CHF的發(fā)生、發(fā)展及治療中均具有重要意義[14]。同時IGF-1具有胰島素樣作用，可參與機體蛋白質、脂類及糖類代謝，與機體營養(yǎng)狀態(tài)密切相關[15]。IGF-1的半衰期為3～6 h，較ALB、PA等營養(yǎng)指標更短，因此能夠更為敏感的反應患者的營養(yǎng)狀態(tài)，且IGF-1不易受晝夜波動影響，因此特異性也較高[15]。本研究結果顯示，CHF患者的IGF-1水平與MNA評分呈正相關，IGF-1水平是MNA評分的獨立影響因素。此外，本研究還應用ROC曲線評估IGF-1水平對CHF患者發(fā)生營養(yǎng)不良的預測價值，結果發(fā)現(xiàn)IGF-1的AUC為0.851，其最佳截斷值為266.50，診斷的靈敏度及特異性均較高，與相關研究結果相似[16]。因此，IGF-1可作為評估CHF患者營養(yǎng)狀況的良好指標。

Th17細胞由活化的記憶性CD4＋T淋巴細胞分泌，不僅具有較強的致炎作用，還可調節(jié)炎癥反應，廣泛參與CHF的發(fā)展過程[7]。而近年來研究發(fā)現(xiàn)炎癥因子在營養(yǎng)不良的發(fā)生、發(fā)展中同樣發(fā)揮了一定的作用[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，IL-17與MNA評分呈負相關，即IL-17水平越高，營養(yǎng)狀態(tài)越差。其機制可能與炎癥因子提高機體基礎代謝水平、促進肌肉蛋白分解、抑制食欲及消化功能等因素有關[17]。此外，通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，IL-17的AUC為0.767，最佳截斷值為14.85，其敏感度為67.4%，特異性為71.0%，均低于IGF-1，但仍對CHF患者發(fā)生營養(yǎng)不良有一定的預測意義。

綜上所述，MNA評分是衡量老年CHF患者發(fā)生營養(yǎng)不良的重要方法，IGF-1及IL-17均與MNA評分具有一定的相關性，兩者對反映老年CHF患者營養(yǎng)狀態(tài)具有一定臨床價值。