李凡，馬燚，閆云峰，王建輝，宋玉新，趙國(guó)玉，彭育紅，李靜

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者多 發(fā)生在冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化基礎(chǔ)上，由于某些誘因使冠脈粥樣斑塊破裂或侵襲，導(dǎo)致急性血栓形成和冠脈閉塞，而引起心肌急性缺血、缺氧及壞死。病情兇險(xiǎn)，病死率高。目前通過(guò)規(guī)范的藥物及介入手術(shù)治療，STEMI患者的結(jié)局較前明顯改善，但主要心臟不良事件（MACE）事件的發(fā)生率仍較高。若能早期判斷STEMI病情嚴(yán)重程度，給予干預(yù)治療，或可降低其致死率及致殘率。研究表明[1-6]，炎癥與血栓形成及兩者相互作用在STEMI的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）是一種結(jié)合了血小板和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的指標(biāo)，反映了炎癥狀態(tài)、血小板活化和聚集的增加，作為一種潛在的新型炎癥標(biāo)記物，PLR逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。但與STEMI的預(yù)后關(guān)系尚不確定。本研究旨在探討PLR對(duì)STEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象回顧性翻閱2013年1月1日至2014年12月31日于唐山工人醫(yī)院心內(nèi)科住院患者病歷信息，連續(xù)收集STEMI患者598例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)胸痛超過(guò)30 min；②心電圖出現(xiàn)典型ST-T動(dòng)態(tài)演變；③肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T和肌酸激酶同工酶升高且超過(guò)正常上限的2倍以上并伴動(dòng)態(tài)變化；④于發(fā)病12 h內(nèi)接受直接經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染、惡性腫瘤、肝腎功能不全、合并腦血管意外或外周血管疾病，自身免疫性疾病、嚴(yán)重的心臟瓣膜病、既往有PCI或冠脈旁路移植術(shù)史、長(zhǎng)期酗酒史。依據(jù)急性心肌梗死30 d內(nèi)是否發(fā)生MACE事件，將患者分為對(duì)照組和MACE組。

1.2 一般資料記錄兩組患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病病史及入院時(shí)心率、血壓等。兩組患者入院后即刻完善實(shí)驗(yàn)室檢查，檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)，計(jì)算血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）。

1.3 冠脈造影所有患者均在發(fā)病 12 h內(nèi)行冠脈造影，常規(guī)多體位投照，確定冠脈病變支數(shù)和梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），并對(duì)IRA行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）。造影結(jié)果由2名醫(yī)師共同判定，比較兩組患者冠脈病變情況。術(shù)前頓服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、替格瑞洛180 mg。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：IRA遠(yuǎn)端血流（TIMI）3級(jí)，殘余狹窄＜20%， 術(shù)后給予氯吡格雷75 mg qd替格瑞洛90 mg bid，阿司匹林100 mg qd。依據(jù)指南給予低分子肝素、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和硝酸酯類等。記錄STEMI后30 d患者出現(xiàn)非致死性心肌再梗死、心源性死亡等發(fā)生與否。

1.4 心臟事件隨訪通過(guò)回顧病歷及電話隨訪急性心肌梗死30 d主要心臟不良事件（MACE）。MACE事件包括非致死性心肌梗死、心源性死亡及靶血管再灌注。非致死性心肌梗死定義為非致死性的冠脈造影證實(shí)支架內(nèi)血栓形成，冠脈管腔部分或全部堵塞，導(dǎo)致心肌梗死發(fā)生，伴缺血性胸痛、新的心電圖缺血改變及心臟生化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。心源性死亡定義為由于各種心臟事件導(dǎo)致的死亡，包括惡性心律失常、心肌梗死、心跳驟停、心力衰竭等。靶血管再灌注治療指對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈再次進(jìn)行再灌注治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Logisitic回歸分析STEMI患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）評(píng)價(jià)PLR對(duì)STEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及冠狀動(dòng)脈病變情況比較本研究共納入患者598例，男性480例，女性118例，MACE事件組51例，其中非致死性心肌梗死21例，心源性死亡30例，年齡（63±10）歲；對(duì)照組547例，年齡（59±11）歲，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.023）。與對(duì)照組比較，MACE事件組女性患者比率（35.29%vs. 18.28%，P=0.004）、LAD病變發(fā)生率（58.82%vs. 44.06%，P=0.043）高于對(duì)照組，兩組患者高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、入院時(shí)心率、收縮壓、舒張壓、LCX病變發(fā)生率、RCA病變發(fā)生率、冠脈病變支數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后給予Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑等，兩組無(wú)顯著性差異（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

2.2 兩組患者血細(xì)胞計(jì)數(shù)比較MACE組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、NLR、PLR，均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 Logistic回歸分析單因素Logistic回歸分析顯示年齡、性別（女性）、高血壓病史、心率、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NLR、血小板、PLR及靶血管為L(zhǎng)AD的STEMI患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE事件的危險(xiǎn)因素。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示PLR、NLR、年齡、白細(xì)胞及靶血管為L(zhǎng)AD的STEMI患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 ROC曲線分析ROC曲線分析顯示，PLR預(yù)測(cè)STEMI后30 d內(nèi)發(fā)生MACE的曲線下面積（AUC）為0.649（P＜0.001），以178.3008為最佳截?cái)嘀?，其敏感性?.647 特異性為0.670，圖1。

圖1 PLR對(duì)STEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

3 討論

我國(guó)AMI發(fā)病率日益增高，成為人群死亡的主要原因，PCI是STEMI再灌注治療的有效措施。目前通過(guò)規(guī)范的藥物及介入手術(shù)治療，預(yù)后較前明顯改善，但MACE事件的發(fā)生率仍較高，早期識(shí)別高危患者并行相應(yīng)治療至關(guān)重要。

本研究通過(guò)比較了MACE事件組及對(duì)照組患者臨床特征、血細(xì)胞及亞型計(jì)數(shù)、冠脈造影結(jié)果，發(fā)現(xiàn)MACE事件組患者白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值，及血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）明顯高于對(duì)照組。

炎癥和血栓在AMI的病理生理過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，血小板是炎癥和血栓形成過(guò)程中的關(guān)鍵組分，在冠脈血栓的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程具有重要作用。血小板計(jì)數(shù)反映了體內(nèi)血小板存活與凋亡的動(dòng)態(tài)平衡。Gibson[7]研究表明，增高的血小板計(jì)數(shù)與急性心肌梗塞患者心肌梗死面積、近期及遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)，血小板計(jì)數(shù)增高預(yù)示了急性心肌梗塞患者的不良預(yù)后。淋巴細(xì)胞在冠脈硬化過(guò)程的各個(gè)階段都有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的作用，可抑制炎癥反應(yīng)[8]，主要參與了慢性炎性反應(yīng)，并在金屬基質(zhì)蛋白酶的分泌中發(fā)揮重要作用[9,10]，最終促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成疾病。PLR結(jié)合了血小板和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的指標(biāo)，反映了炎癥狀態(tài)、血小板活化和聚集的增加，作為一種易獲取且費(fèi)用便宜的炎癥標(biāo)志物，目前在心血管領(lǐng)域越來(lái)越受到關(guān)注。多項(xiàng)研究顯示PLR升高是冠心病和急性心肌梗死患者冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-18]，是STEMI患者直接PCI后發(fā)生慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流的強(qiáng)烈獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在急性冠脈綜合征患者中，PLR可預(yù)測(cè)包括全因死亡、心源性死亡、心肌梗塞在內(nèi)的長(zhǎng)期臨床不良事件。

與文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)論一致，本研究發(fā)現(xiàn)PLR是急性STEMI 30 d MACE事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；高PLR的STEMI接受急診PCI患者，術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是低PLR患者的4.767倍。PLR升高有助于預(yù)測(cè)MACE事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用PLR在STEMI患者PCI后早期識(shí)別MACE高危人群，有助于有針對(duì)性地制定臨床治療策略，減少M(fèi)ACE事件發(fā)生，改善預(yù)后。