朱明娜，張麗華

腦卒中因高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率的四大特點(diǎn)，已成為全球重要的衛(wèi)生問(wèn)題。腦卒中是我國(guó)成年人死亡和致殘的首位原因，患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，給社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。研究表明大部分腦卒中可通過(guò)積極的二級(jí)預(yù)防降低發(fā)生率，早期篩選、管理高危人群是腦卒中預(yù)防工作的重要組成部分[2]。

心房顫動(dòng)（房顫）和高血壓是腦卒中的兩大致病因素，二者常合并發(fā)生[3,4]。目前，CHA2DS2-VASc評(píng)分受到多項(xiàng)指南的推薦用來(lái)預(yù)測(cè)房顫患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并由其指導(dǎo)房顫患者的抗凝治療[5]。對(duì)于高血壓患者，現(xiàn)有研究表明動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)（AASI）可在高血壓人群中預(yù)測(cè)腦卒中的發(fā)生[6]。對(duì)于房顫伴高血壓人群，CHA2DS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較為籠統(tǒng)，未對(duì)高血壓病程及嚴(yán)重程度進(jìn)行細(xì)化，易漏掉房顫伴高血壓人群中易發(fā)生腦卒中而CHA2DS2-VASc評(píng)分較低的人群。國(guó)內(nèi)外尚缺少由AASI聯(lián)合CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)房顫伴高血壓人群腦卒中的研究，本文旨在研究房顫伴高血壓人群AASI與缺血性腦卒中發(fā)生的相關(guān)性，探討CHA2DS2-VASc-AASI與CHA2DS2-VASc在房顫伴高血壓人群中對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期優(yōu)化臨床抗凝治療，降低腦卒中的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年1月至2019年12月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的房顫伴高血壓患者241例為研究對(duì)象，其中男性119例，女性122例，平均年齡（70.16±11.99）歲，依據(jù)患者是否有新發(fā)缺血性腦卒中分為腦卒中組和非腦卒中組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有或無(wú)房顫病史，人院時(shí)24 h動(dòng)態(tài)心電圖或心電圖診斷為房顫，且經(jīng)超聲心動(dòng)圖排除各種瓣膜性心臟病及瓣膜置換術(shù)后、擴(kuò)張性心臟病等；行動(dòng)態(tài)心電圖、頭顱磁共振檢查；既往有或無(wú)高血壓病史入院后非藥物狀態(tài)下，兩次或以上非同日多次重復(fù)測(cè)量血壓而得的平均值收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；腦卒中的診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)頭顱CTMRI證實(shí)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、白大衣型高血壓；瓣膜性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心肌??；時(shí)間不詳?shù)哪X梗死；合并其他神經(jīng)系統(tǒng)性疾??；短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血；由惡性腫瘤及腦外傷引起的腦功能障礙者；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及其他結(jié)締組織疾?。粐?yán)重肝腎功能不全等。

1.2 分組入院時(shí)對(duì)入選患者進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分[5]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75歲計(jì)2分；②有卒中、TIA或血栓栓塞史計(jì)2分；③糖尿病計(jì)1分；④高血壓計(jì)1分；⑤有充血性心力衰竭或左室功能障礙計(jì)1分；⑥相關(guān)血管疾病（既往有心肌梗死、主動(dòng)脈斑塊或外周動(dòng)脈疾?。┯?jì)1分；⑦年齡65～74歲計(jì)1分；⑧性別為女性計(jì)1分。依據(jù)是否有新鮮腦梗死分為腦卒中組和非腦卒中組。腦卒中58例，其中男性25例，女性33例，平均年齡（75.78±11.2），非腦卒中組183例，其中男性94例，女性89例，平均年齡（68.38±11.7）歲。

1.3 一般資料①一般情況：年齡、性別、入院心率及血壓、服藥史（抗凝血藥、抗血小板藥、降壓藥）；②入院后的化驗(yàn)：血小板、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、D-二聚體 、肝腎功能、空腹血糖、血脂；③AASI：采用全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)量24 h血壓，日間每30 min監(jiān)測(cè)1次，夜間每60 min監(jiān)測(cè)1次，白晝與夜間時(shí)間定義為6AM～10PM，10PM～6AM，要求有效血壓達(dá)80%利用所測(cè)得的血壓數(shù)據(jù)，計(jì)算DBP與SBP間的動(dòng)態(tài)變化，以SBP為自變量，DBP為因變量，做線性回歸分析，計(jì)算出斜率β，AASI=1-回歸斜率（β）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有資料采用SPSS 25.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料則用百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.05的變量進(jìn)行二分類的Logistic回歸分析得出獨(dú)立危險(xiǎn)因素；將AASI與CHA2DS2-VASc組合成新的評(píng)分方案CHA2DS2-VASc-AASI，繪制CHA2DS2-VASc及CHA2DS2-VASc-AASI的受試者工作特性曲線（ROC），通過(guò)觀察曲線下的面積大小即AUC值來(lái)比較兩種評(píng)分在房顫伴高血壓人群中對(duì)腦卒中發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較腦卒中組與非腦卒中組在年齡、D-二聚體、纖維蛋白原、AASI、CHA2DS2-VASc項(xiàng)目中相比具有顯著性差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余項(xiàng)目的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.2 房顫伴高血壓患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素分析將兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目年齡、D-二聚體、纖維蛋白原、AASI、CHA2DS2-VASc進(jìn)行二項(xiàng)分類logistic回歸分析結(jié)果（表2）所示，發(fā)現(xiàn)D-二聚體、纖維蛋白原、AASI及CHA2DS2-VASc評(píng)分是房顫伴高血壓患者腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 多因素二項(xiàng)分類logistic回歸分析

2.3 房顫伴高血壓患者中AASI對(duì)腦卒中發(fā)生預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線分析AASI對(duì)房顫伴高血壓患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)具有明顯預(yù)測(cè)意義（AUC=0.677，95%CI：0.603～0.752，P=0.000）。通過(guò)計(jì)算得出AASI的截?cái)帱c(diǎn)為0.475，即當(dāng)AASI≥0.475時(shí)，房顫伴高血壓患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高（圖1）。

圖1 AASI的ROC曲線分析

2.4 CHA2DS2-VASc-AASI與CHA2DS2-VASc的ROC曲線的比較將AASI≥0.475的患者計(jì)為1分并計(jì)入CHA2DS2-VASc評(píng)分中，構(gòu)成新的CHA2DS2-VASc-AASI評(píng)分表，通過(guò)繪制ROC曲線分析該聯(lián)合評(píng)分表對(duì)房顫伴高血壓患者發(fā)生腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值。經(jīng)分析CHA2DS2-VASc-AASI曲線下的面積（AUC=0.8，95%CI：0.74～0.861），CHA2DS2-VASc（AUC=0.760，95%CI：0.691～0.829），即在房顫伴高血壓人群中CHA2DS2-VASc-AASI評(píng)分比CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)缺血性腦卒中有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值（圖2）。

圖2 CHA2DS2-VASc-AASI和CHA2DS2-VASc的ROC曲線分析

3 討論

據(jù)估計(jì)，房顫在眾多腦卒中的致病因素中占15%，其可使腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加5倍[3]，且由房顫所致腦卒中患者致死率達(dá)20%，致殘率達(dá)60%，預(yù)后較其他原因所致的腦卒中更差[8]。一項(xiàng)以關(guān)于亞洲房顫患病率的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，以社區(qū)為單位的房顫患病率在0.37%～3.75%，且近年來(lái)處于增長(zhǎng)趨勢(shì)[9]。高血壓患者在我國(guó)是一龐大群體[10]，長(zhǎng)期的高血壓一方面可引起心臟后負(fù)荷增加，左室和左房出現(xiàn)纖維化、肥厚、內(nèi)徑增大，導(dǎo)致心房傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，導(dǎo)致房顫發(fā)生[11]。另一方面，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，加重并加速腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，影響腦血流正常通過(guò)導(dǎo)致腦卒中，研究顯示，缺血性腦卒中患者中高血壓比例達(dá)70%[12]。由此可見(jiàn)，房顫和高血壓在腦卒中的發(fā)生過(guò)程中有協(xié)同作用。在房顫伴高血壓這一龐大人群中能夠早期更精準(zhǔn)的評(píng)估腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)減少腦卒中的發(fā)生尤為重要。

對(duì)于房顫患者，多項(xiàng)指南均推薦用CHA2DS2-VASc評(píng)分篩選出不需抗凝的低中?；颊咭员苊膺^(guò)度抗凝治療。但有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于低中?；颊?，仍有心房附壁血栓的形成和腦卒中的發(fā)生，造成了部分低中?；颊叱霈F(xiàn)漏診[13]。對(duì)于高血壓患者，脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）是目前被認(rèn)為評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，可作為腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但因其設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受限。2006年li等[14]在基于血流動(dòng)力學(xué)的原理上提出了另外一個(gè)可反應(yīng)動(dòng)脈硬化的指標(biāo)—AASI（動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)），AASI的數(shù)值越接近0表示動(dòng)脈彈性越好，反之則動(dòng)脈硬化越嚴(yán)重[15]。研究發(fā)現(xiàn)AASI與PWV有著很強(qiáng)的相關(guān)性[16]。且AASI不僅可直接反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化程度，還可反應(yīng)血壓節(jié)律異常等信息的血管綜合指標(biāo)，而血壓節(jié)律異常的患者，交感神經(jīng)往往是過(guò)度興奮的，興奮的交感神經(jīng)會(huì)加劇血管炎癥，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，加重腦血管狹窄，最終導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。已有數(shù)項(xiàng)國(guó)外研究表明AASI是比PWV更好的腦卒中預(yù)測(cè)指標(biāo)[15-17]。2006年dublin等[18]在終點(diǎn)事件研究中首次提出了AASI對(duì)腦卒中有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，Bastos等[19]通過(guò)隨訪1200例高血壓患者也證實(shí)了AASI對(duì)腦卒中有明確的預(yù)測(cè)價(jià)值。Aznaouridis等[20]的一篇Mete分析中表明AASI與腦卒中發(fā)生的相關(guān)性（OR=2.01，95%CI：1.60～2.52，P＜0.001）。在Xu等[6]對(duì)582例住院高血壓患者的研究中也表明AASI與腦卒中的發(fā)生明顯相關(guān)（OR=1.32，95%CI：1.01～1.74，P=0.046），在本研究中，對(duì)于房顫伴高血壓人群，AASI與腦卒中發(fā)生相關(guān)性（OR=1.606，95%CI：1.228～2.100，P=0.001），與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符。國(guó)內(nèi)外尚缺少對(duì)AASI易發(fā)生腦卒中的臨界值測(cè)算的研究出現(xiàn)，研究中對(duì)AASI繪制ROC曲線并計(jì)算臨界值可得，當(dāng)AASI≥0.475時(shí)房顫伴高血壓人群易出現(xiàn)腦卒中，研究中AASI對(duì)房顫伴高血壓患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的ROC曲線的AUC值為0.677，證實(shí)AASI是房顫伴高血壓患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素。

為了更嚴(yán)格的篩選在房顫伴高血壓人群中需要抗凝的人群，本文將用于高血壓人群預(yù)測(cè)腦卒中發(fā)生的指標(biāo)AASI與用于房顫患者預(yù)測(cè)腦卒中發(fā)生的CHA2DS2-VASc評(píng)分表聯(lián)合組成新的評(píng)分體系CHA2DS2-VASc-AASI，并進(jìn)行ROC曲線分析，由本文數(shù)據(jù)分析可知CHA2DS2-VASc-AASI評(píng)分ROC曲線的AUC值為0.8，而CHA2DS2-VASc評(píng)分的AUC值為0.760，本研究證明在房顫伴高血壓人群中CHA2DS2-VASc-AASI比CHA2DS2-VASc對(duì)缺血性腦卒中有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值，可更精確地發(fā)現(xiàn)在CHA2DS2-VASc評(píng)分中需要抗凝的低中危人群，并提前進(jìn)行抗凝預(yù)防，更好地降低缺血性腦卒中的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

但本研究樣本量較少，藥物影響較大，不能精確地在新評(píng)分表CHA2DS2-VASc-AASI中做出房顫伴高血壓患者需要抗凝的臨界值，期待更大樣本量的相關(guān)研究出現(xiàn)，并進(jìn)一步探索在房顫伴高血壓人群中利用此評(píng)分表在嚴(yán)格篩選需抗凝人群的同時(shí)是否會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。