寧允，程侶，王晗，李文姣，金昌德，李艷

心力衰竭（心衰）是一種引起公共健康問題的慢性進(jìn)行性疾病[1]。據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》顯示[2]，我國心衰人數(shù)達(dá)450萬，占心血管疾病總?cè)藬?shù)的1.55%。焦慮和抑郁癥狀是其常見的伴隨癥狀，在心衰患者中的發(fā)生率分別為9%～60%及15%～28%，均高于一般人群[3,4]。研究發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁是心衰惡化的危險(xiǎn)因素[5,6]。焦慮、抑郁癥狀會(huì)增加心衰患者的住院次數(shù)、再入院次數(shù)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，并降低與健康相關(guān)的生活質(zhì)量[7]。此外，還會(huì)影響患者心臟康復(fù)的依從性[3]，從而影響康復(fù)結(jié)局。因此，探討心衰患者軀體癥狀與焦慮抑郁間的發(fā)生機(jī)制尤為重要。

不悅癥狀理論[8]認(rèn)為人們的軀體癥狀是個(gè)體在家庭與社會(huì)等環(huán)境中產(chǎn)生的一種主觀體驗(yàn)，主要由三個(gè)核心概念組成：即癥狀、癥狀的影響因素、癥狀結(jié)果。社會(huì)環(huán)境因素是癥狀影響因素的重要組成部分，尤其是社會(huì)支持在其中扮演著重要的角色[9]。本研究將探討心衰患者社會(huì)支持、軀體癥狀和焦慮抑郁情緒三者間的關(guān)系，以及社會(huì)支持在心衰患者軀體癥狀與焦慮抑郁關(guān)系中是否起到中介作用，從而為進(jìn)一步干預(yù)患者的焦慮抑郁提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究采用便利抽樣方法，選取2019年10月至2020年4月于江蘇省徐州市某三甲醫(yī)院心內(nèi)科病房住院中的心衰患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為心力衰竭；②年齡≥18歲；③NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④研究對(duì)象知情同意并表示愿意參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心衰患者；②有智力、聽力或視力障礙的患者；③有嚴(yán)重或危及生命的情況的患者；④有精神障礙或認(rèn)知障礙的患者。根據(jù)Kendall多元線性回歸樣本量估算方法[10]，樣本量應(yīng)為變量數(shù)的10～20倍，本研究的變量數(shù)為23個(gè)，樣本量為230～460例。考慮到15%的脫落率，樣本量應(yīng)擴(kuò)大到270～541例。因此本研究的樣本量為至少270例。本研究實(shí)際發(fā)放問卷300份，有效問卷270分，有效回收率為90%。270例心衰患者的年齡分布為27～92歲，平均年齡68.4±12.1歲，患者的社會(huì)人口學(xué)特征及疾病資料見表1。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表為研究者自行編制，一般資料包括患者的年齡、性別、婚姻狀況、就業(yè)、居住、教育程度、醫(yī)保類型、家庭人均月收入；疾病資料包括NYHA心功能分級(jí)、BMI指數(shù)、心衰病因、心臟病病程、心衰住院次數(shù)、慢病種類等。

1.2.2 18項(xiàng)心衰軀體感覺量表（HFSPS）采用美國波士頓學(xué)院Jurgens CY教授編制的心衰軀體感覺量表測量心衰患者的軀體癥狀[11]。該量表共包括18個(gè)條目，4個(gè)維度。其中呼吸困難（6條），早期輕微癥狀（7條），水腫（3條），胸悶不適（2條）。采用Likert 6點(diǎn)計(jì)分法，分為沒有困擾、一點(diǎn)也不困擾、輕度困擾、中度困擾、重度困擾、嚴(yán)重困擾6級(jí)，分別賦予0、1、2、3、4、5分，計(jì)分方式為累計(jì)所有條目得分之和。得分越高，表明癥狀負(fù)擔(dān)越重。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.87～0.90。該量表已獲得原作者的授權(quán)。2019年6月該量表由山東大學(xué)陳燦燦等[12]漢化為中文版本。

1.2.3 社會(huì)支持量表（SSRS）采用肖水源等[13]編制的社會(huì)支持量表測量患者的社會(huì)支持程度。該量表共包括10個(gè)條目，3個(gè)維度。其中客觀支持（3條），主觀支持（4條），支持利用度（3條）。量表總分范圍為12～66分，其中客觀支持維度得分范圍為4～16分，主觀支持維度得分范圍為5～38分，支持利用度維度得分范圍為3～12分，分值越高表明獲得的社會(huì)支持越多?？偡郑?3分為低社會(huì)支持度，33～45分為一般社會(huì)支持度，總分＞45分為高社會(huì)支持度。該量表在的Cronbach’s α系數(shù)為0.645～0.80。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）醫(yī)院焦慮抑郁量表由Zigmond和Snaith于1983年編制[14]，主要用于篩查住院患者的非精神病性焦慮和抑郁。該量表共14個(gè)條目，分為兩個(gè)子量表，7個(gè)條目評(píng)估焦慮（HADS-A），7個(gè)條目評(píng)估抑郁（HADS-D）。各條目采用Likert 4級(jí)計(jì)分，各分量表對(duì)應(yīng)條目分之和為分量表得分，總分范圍為0～21分，分?jǐn)?shù)越高提示患者的焦慮或抑郁水平越高。各分量表總分0～7分為無癥狀，8～10分為癥狀可疑，11～21分為肯定存在癥狀。總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.862，焦慮和抑郁分量表的Cronbach's α系數(shù)分別為0.835和0.829。

1.3 質(zhì)量控制①設(shè)計(jì)階段 咨詢專家，仔細(xì)分析問卷的每個(gè)條目避免產(chǎn)生歧義，并對(duì)研究方案及問卷設(shè)計(jì)進(jìn)行完善。②實(shí)施階段 由調(diào)查員負(fù)責(zé)現(xiàn)場調(diào)查工作，調(diào)查員均為本組成員，統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查員統(tǒng)一向調(diào)查對(duì)象說明本研究的目的、內(nèi)容和方法，在取得研究對(duì)象同意后當(dāng)場發(fā)放問卷。問卷使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，包括問卷填寫的要求，具體條目的含義等，避免出現(xiàn)暗示或提示性的語言?；颊吒鶕?jù)自身情況進(jìn)行匿名填寫，如有不明白的可詢問現(xiàn)場調(diào)查員。調(diào)查時(shí)盡量選取非治療時(shí)間以免影響問卷填寫的真實(shí)性。填寫完成后，當(dāng)場回收并檢查問卷完整性，明顯呈規(guī)律性作答視為無效。③資料匯總階段 問卷收回后，進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)和復(fù)查，對(duì)于填寫項(xiàng)目不足80%的問卷予以剔除。所有有效調(diào)查資料均由兩名研究員進(jìn)行錄入，原始數(shù)據(jù)核查后采用Excel錄入，校對(duì)無誤后，將資料導(dǎo)入SPSS 21.0軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析?；颊咭话阗Y料、HFSPS得分、SSRS 得分、HADS得分采用描述性統(tǒng)計(jì)分析表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示；計(jì)量資料若符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述?；颊逪FSPS得分、SSRS 得分、HADS得分的相關(guān)性分析，若量表得分呈正態(tài)分布，采用Person相關(guān)，若非正態(tài)分布，采用Spearman相關(guān)。采用溫忠麟等[22]提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)方法進(jìn)行中介效應(yīng)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者心衰癥狀、社會(huì)支持及焦慮抑郁的現(xiàn)狀本研究中患者心衰軀體感覺得分為30.65±9.17分，其中呼吸困難維度為10.24±3.29分，早期輕微癥狀維度為12.35±3.41分，水腫維度為4.49±1.80分，胸部不適維度為3.60±1.53分；社會(huì)支持得分為33.88±9.73分，其中客觀支持維度為9.46±3.68分，主觀支持維度為15.96±4.94分，對(duì)支持的利用度維度為7.47±2.26分；焦慮抑郁得分為19.87±6.88分，其中焦慮維度為10.37±3.79分，抑郁維度為9.50±3.44分，表1。其他社會(huì)人口學(xué)特征及疾病資料詳見表2。

表1 患者心衰軀體感覺、社會(huì)支持及焦慮抑郁水平（n=270）

表2 研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征及疾病資料（n=270）

2.2 患者心衰癥狀、社會(huì)支持及焦慮抑郁各維度間的相關(guān)性患者心衰癥狀、社會(huì)支持及焦慮抑郁各維度間的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，心衰癥狀、社會(huì)支持及焦慮抑郁總分及各維度得分的相關(guān)性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。焦慮抑郁總分及各維度得分與心衰癥狀總分及各維度得分呈正相關(guān)，社會(huì)支持總分及各維度得分與心衰癥狀總分及各維度得分均呈負(fù)相關(guān)，焦慮抑郁總分及各維度得分與社會(huì)支持總分及各維度得分呈負(fù)相關(guān)（表3）。

表3 患者心衰癥狀、社會(huì)支持及焦慮抑郁各維度間的相關(guān)分析（雙側(cè)檢驗(yàn)，n=270）

2.3 社會(huì)支持在心衰癥狀與焦慮抑郁中的中介效應(yīng)分析運(yùn)用線性回歸分析，分析社會(huì)支持在心衰癥狀和焦慮抑郁之間的中介效應(yīng)。第1步，將心衰癥狀（X）作為自變量，焦慮抑郁（Y）作為應(yīng)變量，進(jìn)行直線回歸分析；第2步，將心衰癥狀（X）作為自變量，社會(huì)支持（Z）作為應(yīng)變量，進(jìn)行直線回歸分析；第3步，將心衰癥狀（X）和社會(huì)支持（Z）作為自變量，將焦慮抑郁（Y）作為應(yīng)變量，進(jìn)行多元線性回歸分析（表4）。

表4 社會(huì)支持在心衰癥狀和焦慮抑郁間的中介效應(yīng)分析結(jié)果（n=270）

3 討論

本研究中，心力衰竭患者心衰軀體感覺得分略高于陳燦燦等[12]研究，但均處于中等水平，表明大部分患者的心衰軀體癥狀處于中等偏下，分析原因可能與選取人群集中在普通病房，而未選取CCU的患者有關(guān)?；颊叩纳鐣?huì)支持水平處于一般社會(huì)支持度水平，與尹玥等[15]研究基本一致，略低于保永宏[16]的研究。心衰患者的焦慮抑郁得分略高于李小紅等[17]研究，表明患者普遍存在焦慮抑郁等負(fù)性情緒，分析原因可能與HADS量表的靈敏性較高有關(guān)[18]。

本研究表明，心衰患者的軀體癥狀總分及各維度與焦慮抑郁總分及各維度均呈正相關(guān)，即軀體癥狀重的患者其焦慮抑郁水平更高，與以往研究結(jié)果一致[12]，表明軀體癥狀對(duì)心衰患者的負(fù)性情緒有直接和間接的影響。軀體癥狀較重的心衰的患者易產(chǎn)生焦慮和抑郁等負(fù)性情緒；同時(shí)，軀體癥狀與其社會(huì)支持水平呈負(fù)相關(guān)，即患者軀體癥狀越重，其社會(huì)支持水平越高，表明軀體癥狀重的患者更易得到來自家人、朋友及社會(huì)的關(guān)心照顧；此外，心衰患者的社會(huì)支持水平與焦慮抑郁水平呈負(fù)相關(guān)，即社會(huì)支持水平高的心衰患者，其焦慮抑郁水平較低，說明良好的社會(huì)支持能夠減低負(fù)性情緒，與以往研究一致[19]。社會(huì)支 持水平在心衰患者的軀體癥狀對(duì)焦慮抑郁情緒的影響中起到了部分中介作用，即軀體癥狀可直接影響焦慮抑郁水平，也可通過社會(huì)支持水平間接影響焦慮抑郁水平。社會(huì)支持是社會(huì)因素中重要的組成部分，包括來自親屬、家庭、朋友等集體或組織給予的精神和物質(zhì)上的幫助及個(gè)體對(duì)社會(huì)支持的利用度[13]。既往研究表明，心衰患者的社會(huì)支持水平與焦慮抑郁等負(fù)性情緒顯著相關(guān)[19]。高的社會(huì)支持水平對(duì)慢性病人群的發(fā)病率、死亡率及生活質(zhì)量有顯著影響[20]。其次，軀體癥狀較重的患者由于忍受疾病帶來的痛苦，更易產(chǎn)生各種焦慮抑郁等負(fù)性情緒。

因此，為改善心衰患者的焦慮抑郁情緒，除藥物及非藥物治療等措施減輕軀體癥狀外，還要注重社會(huì)支持，引導(dǎo)患者家人注重患者的情緒變化，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，可更加有效地控制病情，提高治療和護(hù)理的有效率。