蔡亞秀，鄒繼華，王麗娜，藍(lán)雪芬，藍(lán)宇翔

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲饕赣晒跔顒?dòng)脈（冠脈）粥樣硬化引起管腔狹窄、阻塞或功能異常而導(dǎo)致冠脈血流減少及心肌缺血性心臟病，是心臟病最常見(jiàn)的類(lèi)型之一[1]。據(jù)報(bào)道，冠心病在世界人口疾病死因中構(gòu)成比最大，我國(guó)現(xiàn)患人數(shù)已超1100萬(wàn)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2,3]。隨著辦公自動(dòng)化程度的提高和人們生活方式的改變，久坐行為對(duì)冠心病發(fā)生的影響已引起了研究者的廣泛關(guān)注。久坐行為是指能量消耗水平范圍在1.0～1.5 METs的低能量消耗的活動(dòng)[4]，包括在工作場(chǎng)所或日常生活中的長(zhǎng)時(shí)間靜坐行為，如靜坐看書(shū)、平躺、看電視、使用計(jì)算機(jī)、駕駛等。研究報(bào)道了久坐行為與冠心病存在相關(guān)性[5-9]，但有研究結(jié)論不一致[10]，久坐行為與冠心病之間的關(guān)系還不明確。因此，本研究采用Meta分析的方法探討久坐行為與冠心病的相關(guān)性，以期為冠心病預(yù)防干預(yù)策略和方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類(lèi)型：隊(duì)列研究；②研究對(duì)象：暴露組為有久坐行為人群，非暴露組為正常人群；③暴露因素：含有一個(gè)明確的自我報(bào)告或客觀的久坐時(shí)間。④結(jié)局指標(biāo)為冠心病的發(fā)生，包括缺血性心臟病或急性冠脈綜合癥的發(fā)生。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①非隊(duì)列研究；②重復(fù)發(fā)表、信息不全無(wú)法利用者；③研究未提供比值比（OR）、危險(xiǎn)比（RR）、風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及其95%CI數(shù)據(jù)，且無(wú)法通過(guò)文中提供的數(shù)據(jù)換算出以上數(shù)據(jù)者。

1.2 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、CNKI、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集久坐行為與冠心病的相關(guān)性研究，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2019年7月。英文檢索詞包括：sedentary behaviour、sedentary、sitting、television watching、TV time、screen time、computer time、driving、physical inactivity、lying、coronary Disease、coronary artery disease、acute coronary syndrome、coronary thrombosis、coronary arterioscleros*、coronary stenosis、atherectom*、myocardial infarction、myocardial ischemia、ischemic heart disease、angina pectoris、angina。中文檢索詞包括：冠心病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌梗死、心絞痛、心肌缺血、久坐、平躺、看電視、計(jì)算機(jī)使用、駕駛時(shí)間。為防止遺漏，同時(shí)追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。以PubMed為例，具體檢索策略見(jiàn)框1。

框1 PubMed檢索策略

1.3 資料提取由2名研究人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，如遇分歧則討論解決或交由第三方仲裁決定。閱讀全文后對(duì)資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，提取的資料包括：作者、時(shí)間、研究實(shí)施國(guó)家、樣本量、年齡、性別、久坐時(shí)間測(cè)量方法、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)、調(diào)整混雜因素后的效應(yīng)指標(biāo)（RR值和95%CI）、校正因素和紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS）評(píng)分。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)采用NOS[11]對(duì)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，從研究對(duì)象的選擇、組間可比性及結(jié)局測(cè)量和評(píng)估共3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容共8個(gè)條目，滿分9分。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析本研究進(jìn)行常規(guī)Meta分析采用RevMan 5.3軟件，效應(yīng)指標(biāo)選擇RR和95%CI，將HR直接看作為RR[12]，提取的是調(diào)整最多混雜因素的RR值。納入研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。在排除明顯的臨床異質(zhì)性后，若納入文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2＞50%或P＜0.10），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，反之則選用固定效應(yīng)模型。明顯的異質(zhì)性通過(guò)敏感性分析或亞組分析探討異質(zhì)性來(lái)源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果初檢出相關(guān)文獻(xiàn)10332篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選，最終納入了6篇文獻(xiàn)[5-10]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果納入研究的基本特征見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 久坐時(shí)間與冠心病相關(guān)性共6篇文獻(xiàn)[5-10]納入最終的分析。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，久坐行為與冠心病發(fā)病具有相關(guān)性（RR=1.05，95%CI：1.02～1.07，P=0.0003），圖2。

圖2 久坐行為與冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析森林圖

2.3.2 亞組分析按照納入研究的地理位置、隨訪時(shí)間、久坐的測(cè)量方法及是否校正藥物因素對(duì)報(bào)告冠心病發(fā)病率的6個(gè)研究進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：隨訪時(shí)間是異質(zhì)性主要來(lái)源之一；按照地理位置和是否校正藥物因素進(jìn)行亞組分析，結(jié)果與整體結(jié)果基本一致；按照久坐時(shí)間測(cè)量方法進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅在測(cè)量看電視時(shí)間組中久坐行為對(duì)冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有意義，在測(cè)量靜坐時(shí)間組與加速度計(jì)測(cè)量術(shù)組中無(wú)意義，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 久坐行為與冠心病相關(guān)性Meta分析的亞組分析結(jié)果

2.3.3 敏感性分析久坐時(shí)間與冠心病相關(guān)性Meta分析中，對(duì)納入研究逐個(gè)依次剔除，合并RR值及95%CI從1.03（95%CI：1.01～1.06）升高到1.08（95%CI：1.04～1.13），結(jié)果無(wú)實(shí)質(zhì)性變化，提示Meta結(jié)果穩(wěn)定性較好。

3 討論

本次研究共納入6個(gè)隊(duì)列研究，研究人數(shù)共計(jì)202592例，每項(xiàng)研究NOS評(píng)分均為6分及以上。Meta分析結(jié)果顯示，久坐行為與冠心病的發(fā)生顯著相關(guān)。進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生明顯改變，說(shuō)明本研究結(jié)果較可靠，代表性較好。

本研究的亞組分析結(jié)果提示，隨訪時(shí)間長(zhǎng)短是久坐行為與冠心病相關(guān)性Meta分析的主要異質(zhì)性來(lái)源之一，說(shuō)明隨訪時(shí)間超過(guò)9年冠心病的發(fā)生率會(huì)有所改變。根據(jù)久坐的測(cè)量方法進(jìn)行亞組分析，表現(xiàn)為測(cè)量看電視時(shí)間組與冠心病的發(fā)生呈正相關(guān)，而測(cè)量靜坐時(shí)間組的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能為：看電視時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間久坐少動(dòng)能導(dǎo)致脂肪蛋白轉(zhuǎn)化降低，最終導(dǎo)致消極性的脂肪代謝，并對(duì)心血管系統(tǒng)健康帶來(lái)影響[15]。而當(dāng)久坐形式表現(xiàn)為靜坐時(shí)，職業(yè)靜坐會(huì)有適度的手臂運(yùn)動(dòng)可以導(dǎo)致更多的肌肉收縮、能量消耗，久坐會(huì)被更頻繁地打斷，活動(dòng)活躍度提高[10]。加速度計(jì)測(cè)量組的相關(guān)性也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是加速度測(cè)量法雖然精確性較高，但據(jù)研究報(bào)道，GT3X+加速度計(jì)不能測(cè)試多種類(lèi)型的體育運(yùn)動(dòng)，存在高估或者低估的現(xiàn)象[16]。也可能與加速度計(jì)測(cè)量組納入研究過(guò)少有關(guān)。

關(guān)于久坐行為與冠心病發(fā)病的機(jī)制，既往研究已證實(shí)：久坐行為能引起傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素（如體質(zhì)指數(shù)、腰圍，血壓、血脂）和代謝健康（胰島素抵抗、葡萄糖耐量）的改變[17-21]。同時(shí)，久坐行為能夠引起血管功能障礙。Restaino等[22]研究發(fā)現(xiàn)，久坐行為使下肢血流減少，血液黏度改變，剪切力變化和肌肉交感神經(jīng)活性增加，引起血管結(jié)構(gòu)和功能的改變。Carter等[23]也證實(shí)了由久坐引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)、低度炎癥和代謝損傷能夠造成血管功能損害。此外，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，由久坐行為引起的心血管功能損害與體力活動(dòng)水平無(wú)關(guān)，說(shuō)明增加體力活動(dòng)無(wú)法減少久坐行為帶來(lái)的危害[24-26]。因此，久坐行為可導(dǎo)致個(gè)體暴露于心血管危險(xiǎn)因素，損傷血管功能，從而提高冠心病發(fā)病率。

本研究的局限性：①研究中使用看電視時(shí)間、靜坐時(shí)間作為久坐時(shí)間的替代指標(biāo)，使得自我報(bào)告中的久坐時(shí)間減少，降低效應(yīng)量。②納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，可能會(huì)對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響，但考慮納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分均較高，結(jié)果仍具有一定的可靠性。

盡管本研究分析結(jié)果與之前Pandey等[27]Meta分析結(jié)果大體一致，但亦有不同。首先，就納入的結(jié)局指標(biāo)而言，前者將動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。òü谛牟?，包括非致命性心肌梗塞，中風(fēng)和心血管相關(guān)的死亡率）作為結(jié)局指標(biāo)，而本研究重點(diǎn)聚焦冠心病，嘗試探索久坐行為對(duì)冠心病結(jié)局影響的獨(dú)立效應(yīng)量，從而為冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)體系的構(gòu)建及其權(quán)重的優(yōu)化提供重要線索。其次，本研究根據(jù)久坐行為的測(cè)量方法進(jìn)行了亞組分析，明確久坐行為的測(cè)量方法對(duì)久坐行為與冠心病的相關(guān)性存在差異性影響，為今后研究中久坐行為測(cè)量方法的選擇提供了參考依據(jù)。

綜上所述，久坐行為可能增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。受納入研究數(shù)量的限制，今后仍需開(kāi)展更多高質(zhì)量、大樣本的前瞻性研究隊(duì)列予以證實(shí)。