尚 霄，段亞潔

現(xiàn)代社會(huì)中，隨著人們生活及飲食習(xí)慣的改變，食管癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[1]。在我國(guó)，食管癌的發(fā)病呈現(xiàn)明顯的地域性特征，集中在太行山脈附近及廣東福建等沿海區(qū)域，且我國(guó)食管癌以鱗狀癌、食管中段癌為主[2]。食管癌的治療需要根據(jù)腫瘤侵襲的范圍、病理類(lèi)型，結(jié)合患者的身體狀態(tài)綜合性地采取手術(shù)、放化療、藥物進(jìn)行治療。早期食管癌在內(nèi)鏡下行根治術(shù)可達(dá)到良好的根治效果，中晚期癌需要配合放化療，以盡量殺滅癌細(xì)胞、防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、延長(zhǎng)患者生命為治療目的[3]。放療會(huì)給癌癥患者帶來(lái)嚴(yán)重副作用，引起口腔黏膜和腺體的同步損害，影響唾液的分泌，使患者發(fā)生口腔潰瘍，患者因口干、食欲喪失、味覺(jué)失調(diào)、咀嚼障礙、吞咽困難等原因而無(wú)法進(jìn)食，導(dǎo)致患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)支持不足，而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者體質(zhì)下降，免疫力低下，增加感染率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，不利于康復(fù)進(jìn)程[6]。如何在放療期間對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，是護(hù)理研究的重點(diǎn)[7]。我院采取了多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的措施，取得了良好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年10月至2020年10月在我院腫瘤科接受放療治療的食管癌患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者確診為食管癌鱗狀細(xì)胞癌且符合根治性放療指征，能耐受一定的放療量，均為初次放療者，理解研究?jī)?nèi)容并同意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤復(fù)發(fā)者，耐受不足者，合并重大臟器功能不全者，血液疾病合并者。最終納入的120例患者中，男性68例，女性52例，年齡51～63(53.45±3.66)歲。胸上段食管癌者35例，胸中段食管癌48例，胸下段食管癌37例。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各60例，兩組患者年齡、性別、食管癌類(lèi)型構(gòu)成比等基本資料對(duì)比無(wú)明顯差異。

1.2 研究方法

兩組患者在放療期間均行營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)，即每周進(jìn)行患者體質(zhì)量檢測(cè)并做好記錄，使用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，執(zhí)行血常規(guī)檢查并將結(jié)果反饋給主治醫(yī)生。兩組患者采取不同的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，對(duì)照組患者采取常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，每周進(jìn)行體質(zhì)量檢測(cè)后將結(jié)果與上次檢測(cè)值進(jìn)行比較，如兩者相差超過(guò)3 kg，需要調(diào)整放療體模，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師同醫(yī)生一起調(diào)整飲食計(jì)劃。放療期間如有患者出現(xiàn)骨髓毒性，在給予藥物控制的同時(shí)，尤其要嚴(yán)格要求患者注意個(gè)人衛(wèi)生，幫助患者維持口腔衛(wèi)生，且要防寒保暖，預(yù)防感冒的發(fā)生，防止化療期間免疫低下造成的感染。護(hù)理上嚴(yán)格限制探視人員，病房及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，必要時(shí)穿防護(hù)服，避免發(fā)生交叉感染。

觀察組患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式基于常規(guī)護(hù)理，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，具體措施為：①營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：在放療開(kāi)始后，每周由營(yíng)養(yǎng)師床邊探視，并結(jié)合病情，給予口服營(yíng)養(yǎng)液(如瑞能)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患者，使用腸外營(yíng)養(yǎng)支持的方式，給予脂肪乳、電解質(zhì)的混合液進(jìn)行靜脈輸注。②疼痛護(hù)理：加強(qiáng)對(duì)患者疼痛程度的評(píng)估，在麻醉科醫(yī)師的指導(dǎo)下，選用止疼藥物口服或靜脈輸注。③進(jìn)食指導(dǎo)：護(hù)理人員同營(yíng)養(yǎng)師共同對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，減少食物對(duì)黏膜造成的損傷。④健康宣教：心理咨詢師對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，向家屬介紹放療相關(guān)知識(shí)及注意要點(diǎn)，提升其治療的依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組食管癌患者如下指標(biāo)：①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)：于放療后1、2、3周分別對(duì)兩組患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)測(cè)，使用歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦的NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[8]，該量表從疾病的嚴(yán)重程度與患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，評(píng)分越高說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越大，0～3分表示營(yíng)養(yǎng)正常，4～8分提示中度營(yíng)養(yǎng)不良，大于8分表示存在重度營(yíng)養(yǎng)不良。②放化療損傷程度評(píng)估：于放療3周后對(duì)兩組患者的損傷程度進(jìn)行評(píng)估，采用RTOG急性放射損傷標(biāo)準(zhǔn)[9]，分為5級(jí)：0級(jí)，無(wú)任何損傷癥狀；Ⅰ級(jí)，可進(jìn)食半流質(zhì)食物，進(jìn)食無(wú)梗阻感，吞咽時(shí)有輕微疼痛；Ⅱ級(jí)，可進(jìn)食流質(zhì)食物，進(jìn)食時(shí)疼痛感明顯，需藥物鎮(zhèn)痛；Ⅲ級(jí)，無(wú)法順利進(jìn)食，疼痛強(qiáng)烈，需腸外營(yíng)養(yǎng)支持；Ⅳ級(jí)，食道完全梗阻，有潰瘍和穿孔現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用分析軟件SPSS 22.0，計(jì)量數(shù)據(jù)使用獨(dú)立t校驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，等級(jí)資料對(duì)比采取秩和校驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)對(duì)比觀察組患者在放療后1、2、3周NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分均小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 放療后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分對(duì)比

2.2 兩組患者放療損傷程度對(duì)比觀察組患者放療損傷程度小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者放療損傷程度對(duì)比(n=60) 例(%)

3 討論

3.1 多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)對(duì)于食管癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的影響食管癌作為一種常見(jiàn)的上消化道疾病，其發(fā)病具有隱匿性，食管癌初期癥狀不明顯，等到確診時(shí)已經(jīng)是中晚期[10]?；颊咴诰驮\時(shí)已經(jīng)存在程度不同的吞咽障礙，及由此而導(dǎo)致的體質(zhì)量下降、消瘦、脫水等營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象[11]。營(yíng)養(yǎng)不良在腫瘤病人中較為常見(jiàn)，食管癌也不例外，腫瘤組織的生長(zhǎng)需要耗費(fèi)巨大能量，使患者處于能量代謝紊亂狀態(tài)，進(jìn)而影響機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)吸收[12]。對(duì)食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)伴隨著治療的始終，盡早地介入營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提升放化療及手術(shù)耐受度，減少感染發(fā)生，有利于預(yù)后康復(fù)[13]。本研究在對(duì)食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中，采取了多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)的護(hù)理方法，該法在腫瘤的治療與護(hù)理中已有應(yīng)用。韓菲等[14]對(duì)47例食管癌患者應(yīng)用了多學(xué)科的護(hù)理方法，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、感染科共同對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低，而生活質(zhì)量得以提升。本研究的結(jié)果與之近似，在60例樣本的對(duì)照研究中，采取多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理的觀察組患者，放療后1、2、3周的NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查得分均小于對(duì)照組，這提示觀察組的護(hù)理方式對(duì)于降低患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更為有效。究其原因，觀察組患者在常規(guī)每周的體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、調(diào)整放療計(jì)劃的基礎(chǔ)上，引入了多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理的模式，將營(yíng)養(yǎng)師、麻醉師、心理咨詢師引進(jìn)到患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、進(jìn)食指導(dǎo)等護(hù)理內(nèi)容中，發(fā)揮其專長(zhǎng)作用，使?fàn)I養(yǎng)干預(yù)更加有效，從而降低了患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)能減輕食管癌患者放療損傷程度及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)支持，除了改善患者體質(zhì)量，增進(jìn)抵抗力，減少感染，提升生活質(zhì)量以外，還可以提升頭頸部腫瘤患者放化療耐受性，改善治療結(jié)局[15]。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善，也有助于減輕放療造成的損傷[16]。華羽晨等[17]應(yīng)用多學(xué)科護(hù)理模式，患者在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善的前提下，損傷程度也明顯降低。本研究的結(jié)果與之相類(lèi)似，觀察組患者的放療損傷程度明顯小于對(duì)照組，其原因在于觀察組護(hù)理措施中有效的健康宣教與進(jìn)食指導(dǎo)，增進(jìn)了患者對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)，提升了患者的治療依從性。有效的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估、干預(yù)措施，促進(jìn)了放療的順利進(jìn)行，在改善營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，也減輕了損傷。

食管癌患者放療期間營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)很高，可能與患者吞咽障礙、腫瘤的異常生長(zhǎng)、放化療對(duì)于口腔黏膜的損傷等因素相關(guān)。多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)應(yīng)用在放療期間的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中，能給予患者有效的營(yíng)養(yǎng)支持，降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者放療損傷程度，值得推廣應(yīng)用。