李云鋒 余坤 蔣維榮 孫斌杰 俞永江

1. 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）總體發(fā)病率較低，其比例占所有急診就診患者的0.09%～0.20%［1］。急性腸系膜上動(dòng)脈血栓形成（acute superior mesenteric artery thrombosis，ASMAT）較少見，是導(dǎo)致AMI 的原因之一，約占AMI 的15%～25%［2，3］。突發(fā)與查體不符的劇烈腹痛或嘔吐、腹瀉是ASMAT 的典型表現(xiàn)，在無腸壞死、腹膜炎等情況下缺乏陽性體征，與一般的急腹癥難以鑒別，導(dǎo)致ASMAT 易誤診。國內(nèi)一篇關(guān)于腸系膜動(dòng)脈栓塞和血栓形成的薈萃分析表明，ASMAT 誤診率高達(dá)61.3%［4］，因此使大多數(shù)患者得不到及時(shí)且有效的治療，通常預(yù)后較差，死亡率極高。本例ASMAT 患者合并心衰、腎病綜合征，臨床極其罕見，尚無研究對(duì)此進(jìn)行報(bào)道。本文就全心衰竭伴腎病綜合征合并ASMAT 進(jìn)行報(bào)告，旨在為臨床診治提供參考。

1 病歷資料

患者男性，31 歲，主因“腹痛伴惡心嘔吐4 小時(shí)”于2019 年12 月19 日首診于我院，給予補(bǔ)液、止痛、營養(yǎng)等對(duì)癥治療。因腹痛加重伴黑便，疑診ASMAT 轉(zhuǎn)普外科治療。既往史：乙肝20 余年，常有乏力、心前區(qū)不適2 月余。查體：體溫：37.9℃，脈搏：128 次/分，呼吸：31次/分，血壓：170/112mmHg，腹膨隆，板狀腹，腹肌緊張，全腹壓痛伴反跳痛，腸鳴音減弱，約2 次/分，雙下肢水腫。輔助檢查：CT 血管造影（主動(dòng)脈全程）：①主動(dòng)脈CTA 未見明顯異常征象；②雙側(cè)胸腔積液；③心臟增大，心室為著，心包少量積液；④雙腎體積縮小并強(qiáng)化減低，請(qǐng)結(jié)合腎功能。血常規(guī)：WBC 16.41×109/L，NEUT%80.5%；生化：TP 45.4g/L，ALB 27.4g/L，GLO 18.0g/L，肌酐167.0mmol/L，鈣離子1.81mmol/L，TG 2.58mmol/L；血清肌鈣蛋白：D-Dimer 0.65mg/L，CK-MB 17.88ng/mL，NT-proBNP>35000pg/mL；尿常規(guī)：潛血3+；蛋白質(zhì)4+。

患者主因腹痛急診入院，完善相關(guān)檢查、檢驗(yàn)，患者大量蛋白尿、水腫、高脂血癥、低蛋白血癥，考慮腎病綜合征，給予抗炎、抑酸、止痛、補(bǔ)液、降壓、補(bǔ)充白蛋白等對(duì)癥治療，治療第3 天患者腹痛加重伴黑便，疑診ASMAT，遂轉(zhuǎn)入普外科擬行手術(shù)治療。復(fù)查胸、腹增強(qiáng)CT（圖1）：與12 月19 日CT 對(duì)比：①腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支內(nèi)低密度充盈缺損，考慮血栓形成；②左心室多發(fā)斑片狀低密度影，血栓？心包積液較前增多；③腹腔少量積液較前增多。心臟彩超：①心室內(nèi)高回聲團(tuán)（血栓？）；②心包積液；③全心擴(kuò)大，以左心為著；④左心收縮及舒張功能減低；EF 值：25%。請(qǐng)介入醫(yī)學(xué)科行腸系膜上動(dòng)脈造影示腸系膜上動(dòng)脈右腹部分支造影劑缺如，見圖2。診斷：①ASMAT；②心衰；③心包積液；④腸梗阻；⑤胸腔積液；⑥腹腔積液；⑦肺炎；⑧低蛋白血癥；⑨電解質(zhì)紊亂；⑩腎病綜合征?；颊卟∏檩^重，即刻轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，給予禁食水、胃腸減壓、抗感染、抑酸、營養(yǎng)、改善循環(huán)、降壓、利尿、限液、抗凝、止痛、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充白蛋白等對(duì)癥治療，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入溶栓導(dǎo)管于腸系膜上動(dòng)脈，泵入肝素鈉、尿激酶、罌粟堿等藥物持續(xù)溶栓治療。于抗凝溶栓治療第5 天，患者一般狀況較前好轉(zhuǎn)，病情尚穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)入普外科繼續(xù)治療，于抗凝溶栓治療第20 天恢復(fù)流質(zhì)飲食；抗凝溶栓治療第30 天復(fù)查CT 血管造影（主動(dòng)脈全程）：腸系膜上動(dòng)脈右腹部分支顯影尚可，較前充盈改善。復(fù)查心臟超聲提示：左室增大，室間隔增厚，左室各壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，EF 值：35%。于抗凝溶栓治療第35 天患者腹痛、心衰等不適癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，患者及家屬拒絕進(jìn)一步治療，要求出院，院外給予華法林、依諾肝素抗凝，沙庫巴曲纈沙坦、螺內(nèi)酯等抑制心室重構(gòu)治療。

圖1 腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端低密度充盈缺損

圖2 腸系膜上動(dòng)脈右腹部分支造影劑缺如

隨訪1 年，患者出院后因腹痛、腸梗阻加重及心力衰竭等問題兩次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，治療效果欠佳，于2020 年5 月因腹痛、腸梗阻加重，腸扭轉(zhuǎn)，腸壞死可能轉(zhuǎn)至西安西京醫(yī)院行手術(shù)治療，切除長約50cm 小腸，并給予對(duì)癥治療，術(shù)后6 天出院，術(shù)后恢復(fù)可，現(xiàn)患者飲食恢復(fù)正常，營養(yǎng)狀況良好，腎功能恢復(fù)正常，心功能較前明顯好轉(zhuǎn)，定期心內(nèi)科復(fù)診。

2 討論

本研究報(bào)道病例ASMAT 形成合并心衰、腎病綜合征，臨床極為罕見，病情較重，診療過程較復(fù)雜，患者依從性較差，導(dǎo)致患者在我院未得到完整治療，最終導(dǎo)致再次外院就診。

2.1 病因與發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈硬化性疾病與血脂異常被認(rèn)為是ASMAT 的主要危險(xiǎn)因素［5］，其他危險(xiǎn)因素包括心衰、房顫、二尖瓣疾病、心內(nèi)膜炎、低灌注狀態(tài)、血栓栓塞病史等。本例患者既往常有乏力、心前區(qū)不適2 月余，入院第3 天心臟彩超提示全心擴(kuò)大及心室可疑血栓，高度懷疑患者既往有慢性心衰病史。慢性心力衰竭患者容易發(fā)生血栓形成事件的可能機(jī)制有：①慢性心力衰竭時(shí)心房心室擴(kuò)張、心腔內(nèi)血淤滯，引起一系列氧化應(yīng)激反應(yīng)；②神經(jīng)體液因素，心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，縮血管物質(zhì)釋放增加，一氧化氮生物利用度、前列環(huán)素的合成降低，直接影響代謝和內(nèi)皮細(xì)胞的功能［6］；③心力衰竭時(shí)損傷的心臟及血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌的多種促凝血物質(zhì)，如P 選擇素、血漿血管性假血友病因子、纖維蛋白原［7］。外周循環(huán)低流速、低剪切使激活的凝血因子、血小板等不能及時(shí)被稀釋和滅活，使凝血和纖溶系統(tǒng)失衡。因此，監(jiān)測(cè)血漿中血栓前狀態(tài)的分子標(biāo)志物，可評(píng)估心力衰竭患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，如血漿血管性假血友病因子升高是心力衰竭發(fā)生血栓事件的重要預(yù)測(cè)因子［8］。而腎病綜合征是一組表現(xiàn)為大量蛋白尿伴高血脂、水腫、低蛋白血癥的臨床綜合征，部分患者合并高血壓。本例患者乙肝病史20 余年，不排除乙肝相關(guān)繼發(fā)性腎病綜合征。有文獻(xiàn)［9］報(bào)道，腎病綜合征應(yīng)被確定為動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。動(dòng)、靜脈栓塞或血栓形成是腎病綜合征常見的并發(fā)癥，促凝集和凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纖維蛋白溶解機(jī)制的損害導(dǎo)致腎病綜合征容易并發(fā)血栓。此外，高血壓伴高脂血癥能夠?qū)θ梭w內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能造成嚴(yán)重?fù)p害，同時(shí)出現(xiàn)血小板活性增高，使血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。

2.2 檢查與診斷早期明確診斷是ASMAT 良好預(yù)后的關(guān)鍵［10］。常用的影像學(xué)檢查包括X 線、B 超、CT 等，ASMAT 的X 線表現(xiàn)缺乏特異性；B 超對(duì)操作者技術(shù)要求比較高，且易受腸道積氣等因素影響；多層螺旋CT診斷ASMAT 具有較高的敏感性和特異性［11］，但需要專業(yè)人員操作及報(bào)告解釋檢查結(jié)果；血管造影曾是ASMAT 首選檢查，但其操作復(fù)雜且為有創(chuàng)檢查，可能貽誤治療時(shí)機(jī)或?qū)颊哐鼙谠斐啥蝹?。目前，CTA 已經(jīng)取代血管造影成為ASMAT 的首選檢查。但ASMAT 早期可能會(huì)缺乏明顯的影像學(xué)證據(jù)，本例患者劇烈腹痛4 小時(shí)就診于我院急診科，腹部CT、B 超并未發(fā)現(xiàn)明顯ASMAT 證據(jù)，轉(zhuǎn)科前存在診治延誤，這可能是導(dǎo)致患者溶栓效果不佳的原因之一。有文獻(xiàn)［12］報(bào)道D-二聚體升高是ASMAT 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；白細(xì)胞增高，血清乳酸濃度升高也和ASMAT 相關(guān)。而本例患者入院時(shí)D-二聚體、白細(xì)胞明顯增高，與先前的研究結(jié)果相符。因此，對(duì)劇烈腹痛而無明顯陽性體征或缺乏影像學(xué)檢查證據(jù)而D-二聚體、白細(xì)胞以及存在心衰、腎病綜合征等促凝集疾病的患者要想到ASMAT 的可能。

2.3 治療與預(yù)后ASMAT 的治療主要有保守治療、介入治療及手術(shù)治療。保守治療主要是抗凝、止痛等對(duì)癥治療，而ASMAT 患者往往存在基礎(chǔ)疾病，單純的抗凝或?qū)ΠY治療效果不佳，血栓形成復(fù)發(fā)率、死亡率高。介入治療手段包括置入血管支架、介入溶栓和介入取栓等治療。血管支架置入通常用于局部血栓形成合并血管狹窄的患者。近年來多項(xiàng)研究［13，14］結(jié)果顯示，經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療的病死率明顯低于開腹手術(shù)；部分研究［15，16］提倡直接溶栓治療使血管再通，以降低血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生率，但這些研究的研究對(duì)象大多數(shù)不需要積極開腹手術(shù)的發(fā)病早期患者。而已存在明確的腹膜刺激征或抽出血性腹水時(shí)往往考慮腸壞死，這時(shí)需要積極手術(shù)治療，及時(shí)切除壞死腸管，避免腸道壞死導(dǎo)致的膿毒癥和腸道淤血加重心衰；往往ASMAT 患者病情危重合并其他基礎(chǔ)疾病，手術(shù)治療病死率高達(dá)50%～85%［2］，同時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥如短腸綜合征同樣不能忽視，這些患者通常需要長期的腸外營養(yǎng)而降低生活質(zhì)量。本例腸系膜上動(dòng)脈血栓形成患者合并心衰、腎病綜合征，診療過程中，治療的重點(diǎn)為確保腸灌注，防止腸缺血壞死，大量補(bǔ)液會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，心衰導(dǎo)致心臟射血能力下降，缺血腸管得不到有效灌注，這是治療過程中的一個(gè)難點(diǎn)，因此，在心衰合并腸系膜上動(dòng)脈血栓形成患者中對(duì)心衰的治療極其重要。本例患者整個(gè)治療過程心功能較差，可能是導(dǎo)致溶栓效果不佳、腸系膜上動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成不明顯的原因之一。患者出院時(shí)腸系膜缺血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，而心功能仍較差，促凝因素仍存在，最終導(dǎo)致腸管缺血壞死行手術(shù)治療。此外，心衰、腎病綜合征導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷、促凝因子的釋放以及纖溶系統(tǒng)的異常也是加重血栓形成的病因或危險(xiǎn)因素，本例患者治療過程中髂動(dòng)脈溶栓導(dǎo)管周圍曾新發(fā)血栓，表明機(jī)體在整個(gè)抗凝溶栓過程中仍處于高凝狀態(tài)，促凝因素未得到很好的解決，最終導(dǎo)致溶栓效果不理想。因此，對(duì)癥治療的同時(shí)要注重對(duì)因治療，去除相關(guān)的促凝因素是提高抗凝溶栓治療效果的關(guān)鍵。對(duì)心衰患者尤其是合并有房顫患者要預(yù)防動(dòng)脈血栓形成或栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)心衰的治療以去除促凝因素，提高腸道有效灌注；對(duì)腎病綜合征患者可積極預(yù)防性抗凝治療，及時(shí)糾正患者凝血功能狀態(tài)，以免發(fā)生全身血栓形成。合理的液體復(fù)蘇確保腸道灌注，合理使用抗生素以防治腸道細(xì)菌易位同樣不可輕視。此外，對(duì)ASMAT患者宜采用多學(xué)科綜合救治，一旦確診應(yīng)及時(shí)行抗凝、介入溶栓治療，有腸壞死證據(jù)時(shí)及早行外科手術(shù)治療。

3 小結(jié)

ASMAT 較少見，臨床癥狀及體征缺乏特異性，極易誤診，病情較危重，病死率較高，臨床醫(yī)師要盡可能及早確診并進(jìn)行有效干預(yù)，這是降低病死率的關(guān)鍵。目前，國內(nèi)外關(guān)于ASMAT 疾病的研究較少，大部分研究為總結(jié)性的個(gè)案報(bào)告以及回顧性的系列病例研究，由于ASMAT 較為少見，單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或組織很難開展系統(tǒng)的前瞻性對(duì)照研究，未來需要多個(gè)機(jī)構(gòu)或組織共同合作針對(duì)腸系膜上動(dòng)脈血栓疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療等開展相關(guān)系統(tǒng)性研究以改善預(yù)后。