朱成章 張維勝 杜斌斌 燕東 李晶晶 楊熊飛

1. 甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2. 甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是由德國學者BUESS 等于1983 年設(shè)計的獨特微創(chuàng)外科技術(shù)［1］，是一種集微創(chuàng)、內(nèi)鏡與腹腔鏡技術(shù)于一體的新型手術(shù)方式，具有良好的術(shù)中視野和操作空間，且能夠支持切除較高部位的直腸腫瘤以及獲得高質(zhì)量術(shù)后標本，具備微創(chuàng)、精準、并發(fā)癥低等優(yōu)點，與傳統(tǒng)手術(shù)相比有明顯的優(yōu)勢［2］。然而TEM 需要專用的設(shè)備及器械，價格昂貴，且學習曲線較長，限制了TEM 的廣泛應(yīng)用［3］。因此甘肅省人民醫(yī)院肛腸科對相關(guān)器械設(shè)備進行創(chuàng)新，應(yīng)用腹腔鏡輔助手套通路實施8 例經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2018 年6 月至2020 年8 月在甘肅省人民醫(yī)院肛腸科應(yīng)用腹腔鏡輔助手套通路經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤8 例患者的臨床資料。其中男性5 例，女性3 例；年齡24～75 歲，平均（62.38±16.78）歲。所有患者術(shù)前均行直腸指檢、電子結(jié)腸鏡檢查并取活檢，記錄腫瘤距肛緣的距離和大??；同時行直腸腔內(nèi)超聲（或盆腔核磁共振檢查），以了解腫瘤侵犯腸壁的深度。術(shù)前病理診斷直腸腺瘤7 例，直腸癌1 例（T1 期）；病灶直徑（2.89±1.27）cm；病灶距肛緣距離（6.38±2.50）cm；患者合并高血壓1 例，合并2 型糖尿病1 例。見表1。

表1 患者基本資料

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備、麻醉及體位。術(shù)前1 天灌腸三次并口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準備，術(shù)前半小時預(yù)防性應(yīng)用抗生素。選用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)腫瘤位置選擇合適的手術(shù)體位，術(shù)中均使用30°腹腔鏡，可以360°旋轉(zhuǎn)，因此手術(shù)體位不像TEM 那樣嚴格，截石位和折刀位就可以滿足所有位置的病變切除，原則上使病灶位于視野正中，以獲得最佳的操作視野。

1.2.2 手術(shù)設(shè)備及器械。手術(shù)器械包括環(huán)狀肛門擴張器（型號：PPH03）、腹腔鏡手術(shù)戳卡（氣腹戳卡、1 個5mm 套管、1 個5～12mm 套管），6.5 號外科手套。手套通路有3 個通道，其中2 個通道可插入直徑為5～12mm的不同套管，相隔的管道用于充氣。其他如腹腔鏡設(shè)備、5mm 把持鉗及分離鉗、超聲刀、電鉤、施夾鉗等器械為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及器械（見圖1A）。

1.2.3 操作步驟。充分擴肛后，環(huán)狀肛門擴張器經(jīng)肛置入，7# 絲線縫合固定于肛周皮膚（見圖1B），再將腹部切口保護套和6.5 號外科橡膠手套固定于環(huán)狀肛門擴張器上形成特殊手術(shù)操作通路（見圖1C）。注氣壓力設(shè)定為5～14mmHg。術(shù)中先在病灶近側(cè)放置紗布堵住腸腔以避免糞便污染術(shù)野且有利于氣腸建立。主要操作包括：①標記，用電鉤在腫瘤邊緣做點狀標記，良性病變距病灶邊緣5mm，惡性病變距病灶邊緣10mm。②游離和切除：在擬切除線的某處加深切口，切口深度依病情而定，良性病變可僅做黏膜下切除，直腸類癌、潛在惡性或惡性病變需行全層切除（見圖1D）。切除腫瘤用超聲刀或電鉤，前者止血效果更好?？p合、修補：創(chuàng)面用倒刺線或微喬線連續(xù)縫合，Hemlock 夾固定縫線尾端。如果創(chuàng)面大或張力較高，可先從創(chuàng)面中間縫合1～2 針，減小張力后再做創(chuàng)面的連續(xù)縫合，縫合完成后檢查有無漏針、出血及腸腔狹窄（見圖1E）。標本送檢：標本從肛門取出，將標本邊緣固定在軟板上，10%甲醛溶液固定后送檢（見圖1F）。

圖1 手術(shù)示意圖

1.2.4 術(shù)后處理?；颊呗樽砘謴?fù)后鼓勵其早期下地活動，術(shù)后不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后1 天視恢復(fù)情況拔除導(dǎo)尿管，進流食，然后逐漸過渡到正常飲食，正常排便后即可出院，出院后門診定期復(fù)查。

1.3 隨訪隨訪方式為肛腸科門診預(yù)約復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括肛門指檢及電子結(jié)腸鏡檢查。對于Tis 及T1 期直腸癌患者除上述檢查外，定期檢測血清CEA 水平及腹盆部增強CT 檢查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標本組8 例患者均成功實施腹腔鏡輔助手套通路經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中均無中轉(zhuǎn)開腹，其中行直腸壁全層切除術(shù)7 例，黏膜下切除術(shù)1 例，均為R0 切除，一期縫合創(chuàng)面。平均手術(shù)時間（69.38±10.84）min；術(shù)中平均失血量（18.14±13.61）mL。見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)指標

2.2 術(shù)后相關(guān)指標患者術(shù)后主要并發(fā)癥為術(shù)后1天出現(xiàn)便血1 例，給予注射用尖吻蝮蛇血凝酶及副腎上腺素鹽水灌腸后便血癥狀消失；術(shù)后出現(xiàn)尿潴留1例，給予導(dǎo)尿術(shù)對癥處理后拔除尿管?；颊咝g(shù)后平均排便時間（3.13±1.13）d；術(shù)后平均住院時間（4.63±1.51）d。術(shù)后病例診斷：直腸腺瘤6 例，早期直腸癌2 例（Tis 期1 例，T1 期1 例）。與術(shù)前相比，有1 例腺體伴高級別上皮內(nèi)瘤變（重度異型增生，部分腺體癌變），術(shù)前診斷為管狀絨毛狀腺瘤。見表3。

表3 術(shù)后相關(guān)指標

2.3 隨訪結(jié)果8 例患者術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪時間12 個月（4～24）個月，其中大于12 個月4 例。直腸腺瘤6 例中均無復(fù)發(fā)；原位癌（Tis）1 例、早期直腸癌（T1期）1 例術(shù)后均無復(fù)發(fā)。

3 討論

在確保臨床療效的前提下，盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低圍術(shù)期并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量已成為當前外科手術(shù)的發(fā)展方向［4］。傳統(tǒng)針對直徑較大或廣基直腸腫瘤，外科干預(yù)的方法主要包括經(jīng)肛門局部切除、內(nèi)鏡下切除、傳統(tǒng)開腹或腹腔鏡下直腸部分切除術(shù)幾種類型。其中經(jīng)肛門局部切除術(shù)顯露困難，僅限于近肛緣的腫瘤［5］；內(nèi)鏡下部分腫瘤難以完整切除［6］；開腹及腹腔鏡直腸切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，效果欠佳［7］。TEM 術(shù)式的出現(xiàn)，在很大程度上彌補了上述術(shù)式的不足。

TEM 通過其巧妙、精細的設(shè)計，使術(shù)者可以在充氣擴張的腸道內(nèi)，通過雙目鏡放大、清晰的視覺效果或內(nèi)鏡成像系統(tǒng)來顯示畫面，運用精細的器械，實現(xiàn)腔鏡手術(shù)中的各種操作，包括切割、止血、縫合等，并可以使用超聲刀、雙極電凝等器械，從而實現(xiàn)傳統(tǒng)經(jīng)肛門手術(shù)無法完成的中高位直腸手術(shù)［8］。該技術(shù)顯著提高了直腸局部切除手術(shù)的質(zhì)量，具有手術(shù)風險低、創(chuàng)傷小，住院時間短、醫(yī)療費用低等優(yōu)點，在直腸腫瘤的微創(chuàng)治療方面具有良好的應(yīng)用前景和廣闊的發(fā)展空間［9］。但由于TEM 需要專用的設(shè)備儀器，由于儀器價格高、學習曲線長等原因，這項技術(shù)一直沒有得到廣泛的推廣［3］。

為克服TEM 器械的限制，單孔腹腔鏡設(shè)備應(yīng)用于經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運而生，并有學者將這種手術(shù)命名為經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）［10，11］。TAMIS 是借鑒TEM 的理念，將TEM 中特制的專用設(shè)備替換為單孔腹腔鏡設(shè)備，運用常規(guī)腹腔鏡設(shè)備、手術(shù)器械及氣腹裝置，實現(xiàn)經(jīng)肛門的手術(shù)操作。TAMIS 設(shè)備相比TEM 更靈活，易獲取，盡管文獻對TAMIS 的命名尚不統(tǒng)一，但該技術(shù)主要包含以下要素：①基于多種單孔設(shè)備的經(jīng)肛應(yīng)用（包括外科手套通路）；②使用普通腹腔鏡器械進行操作；③標準氣腹裝置建立氣腸；④經(jīng)肛門的直腸腔內(nèi)、腔外操作。TAMIS 相比TEM 具有設(shè)備費用低、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，有研究報道與此觀點相同［12］。同時該技術(shù)亦存在不足之處：①普通腹腔鏡無法提供如TEM 的3D 直視效果；②至少需要兩個人操作，相互干擾。有研究報道TAMIS 療效同TEM 相當［13］。

根據(jù)TAMIS 術(shù)式的特點，其臨床主要適應(yīng)證是行局部切除的直腸局限性腫瘤，而最大直徑超過1.5cm的無蒂廣基型直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤是TEM 的最佳適應(yīng)證。對于良性疾病，其手術(shù)適應(yīng)證并無多大的爭議。目前，對于組織病理學特征良好的早期直腸癌（病變占腸周<30%、直徑<3cm、腫瘤活動度良好、高～中分化、cT1N0、無脈管或神經(jīng)浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)）已經(jīng)明確納入TEM 的手術(shù)適應(yīng)證［14］。然而，對于組織病理學特征不良的T1 期直腸癌及T2、T3 期直腸癌是否適合局部切除目前還存在較大爭議。隨著近年來腫瘤化療領(lǐng)域中活性藥物和分子靶向藥物的不斷開發(fā)，腫瘤放療技術(shù)等的應(yīng)用，這些新輔助療法使得直腸癌在降期后擴大了手術(shù)切除的適應(yīng)證，故有學者嘗試了對組織病理學特征不良的T1 期直腸癌及T2、T3 期直腸癌進行術(shù)前放化療后對腫瘤進行TEM 下局部切除術(shù)［15］，但這種擴大的手術(shù)適應(yīng)證還需要通過多中心的研究給予循證醫(yī)學的支持。本研究對相關(guān)器械設(shè)備進行創(chuàng)新，應(yīng)用腹腔鏡輔助手套通路實施8 例經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)前病理診斷直腸腺瘤7 例，直腸癌1例（T1 期）；病灶直徑（2.89±1.27）cm；病灶距肛緣距離（6.38±2.50）cm，均一次性完整切除病灶，平均手術(shù)時間（69.38±10.84）min；術(shù)中平均失血量（18.14±13.61）mL；術(shù)后平均排便時間（3.13±1.13）d；術(shù)后平均住院時間（4.63±1.51）d。

Perez 等［16］報道TAMIS 圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為7.4%（29/390）。TAMIS 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與TEM 手術(shù)相似，常見的并發(fā)癥包括：出血、創(chuàng)面裂開、尿潴留；嚴重并發(fā)癥包括：直腸穿孔、腸瘺、直腸周圍膿腫形成；遠期并發(fā)癥主要包括：直腸狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)［17］。TAMIS術(shù)后并發(fā)癥與操作者熟練程度以及腫瘤部位、大小密切相關(guān)，腫瘤位于腹膜反折上方時，更容易發(fā)生穿孔等并發(fā)癥。由于沒有腸鏡支撐，操作空間有限，少數(shù)患者（尤其肥胖和骨盆狹窄者）由于氣腸維持不佳、設(shè)備置入以及創(chuàng)面縫合困難等，無法順利完成TAMIS，需改行TEM 或經(jīng)腹手術(shù)［18］。本研究8 例患者均成功應(yīng)用腹腔鏡輔助手套通路實施經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中均無中轉(zhuǎn)開腹，其中行直腸壁全層切除術(shù)7 例，黏膜下切除術(shù)1 例，均為R0 切除，一期縫合創(chuàng)面；患者術(shù)后主要并發(fā)癥為術(shù)后出現(xiàn)便血和尿潴留各1 例，給予對癥處理后均獲好轉(zhuǎn)；8 例患者術(shù)后均獲隨訪，且無復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡輔助手套通路經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤是安全、有效的，所用器械及設(shè)備易于獲取，有腹腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生更易掌握，便于推廣，該術(shù)式對治療直腸病變有很好的應(yīng)用前景。但是本研究收集的樣本量較少，且有一些其他影響因素未考慮在內(nèi)，相信隨著未來大樣本、多中心、前瞻性隨機對照試驗研究結(jié)果的出現(xiàn)，納入多因素術(shù)前評分系統(tǒng)的建立，腹腔鏡輔助手套通路經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤會變得更有指導(dǎo)意義。